/ Sozialgericht Neubrandenburg Urteil, 09. Jan. 2013 - S 14 KR 96/10

Sozialgericht Neubrandenburg Urteil, 09. Jan. 2013 - S 14 KR 96/10

published on 09/01/2013 00:00

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Gericht

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AoLs

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Handels- und Gesellschaftsrecht

Insolvenzrecht

Sozialrecht

Versicherungsrecht

Tenor

: Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger 2.398,50 € für die Selbstbeschaffung eines E-Mobils Modell Scooter zu zahlen.

: Die Beklagte hat dem Kläger seine notwendigen außergerichtlichen Kosten auf Nachweis zu erstatten.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für ein Elektromobil Modell Scooter.

2: Der Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Im Dezember 2009 musste beim Kläger eine Oberschenkelamputation links durchgeführt werden. Nach Wundheilungsstörungen fand im Januar eine weitere Operation statt. Im Anschluss an den folgenden stationären Aufenthalt wurde der Kläger am 18.02.2010 in der Rehaklinik zur stationären Rehabilitation aufgenommen. Die Entlassung erfolgte am 10.03.2010. Zu diesem Zeitpunkt konnte der Kläger laut Entlassungsbericht der Rehaklinik (Bl. 30ff. d. VA) mit Prothese an 2 Unterarmgehstützen circa 1 km gehen. An Beschwerden, welche den Kläger zu dieser Zeit plagten, beschreibt besagter Entlassungsbericht Schmerzen im Lendenwirbelsäulen(im weiteren LWS) -bereich nach Belastung. Eine regelmäßige fachorthopädische Kontrolle wurde empfohlen.

3: Der Kläger war zwischenzeitlich durch die Beklagte mit einem Rollstuhl und einer Prothese versorgt worden. Desweiteren fand im Rahmen eines gestellten Pflegeantragsverfahrens am 13.04.2010 eine Begutachtung des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (im weiteren MDK) statt. Im Gutachten auf Seite 6 (Bl. 6 d. VA) wird beschrieben, dass der Kläger zum Begutachtungstag über Schmerzen in der LWS, im Stumpf und in der linken Schulter aufgrund der ständigen Belastung klagt. Das Verlassen des Hauses war nur mit Hilfe möglich, da eine kleine Treppe zu überwinden ist und dies dem Kläger auch unter zeitgleicher Nutzung der Unterarmgehstützen und der Prothese nicht ohne Hilfe gelang. Desweiteren ergibt sich aus dem Gutachten, dass der Kläger zum Begutachtungszeitpunkt mit Prothese und Unterarmgehstützen „einige Schritte“ gehen kann. Außerdem stellt das Gutachten eine hohe Motivation des Klägers zu einer selbstständigen Lebensführung fest.

4: Am 27.04.2010 beantragte die A GmbH unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung von Dipl. med. B (Bl. 13 d. VA) und eines Kostenvoranschlages über 2.490, 00 € die Genehmigung der Beklagten, den Kläger mit einem Elektromobil zu versorgen. Darüber hinaus wurde eine Rampe beantragt, damit der Kläger eine kleine Treppe mittels Rollstuhl überwinden kann, um alleine das Haus verlassen zu können.

5: Die Beklagte lehnte die Versorgung mit dem E-Mobil mit Bescheid vom 11.05.2010 ab. Die beantragte Rampe lehnte sie mit Bescheid vom 12.05.2010 ab. Zur Begründung führte sie aus, dass der Kläger aus ihrer Sicht ausreichend mit Hilfsmitteln versorgt ist.

6: Gegen diese Bescheide legte der Kläger mit Schreiben vom 24.05.2010 (Eingang bei der Beklagten 28.05.2010) Widerspruch ein. (Bl. 17 d. VA) Zur Begründung führt er aus, dass er ohne die begehrten Hilfsmittel nicht in der Lage sei, ein selbstständiges Leben zu führen, da es ihm unmöglich sei das Haus zu verlassen bzw. sich mit dem Aktivrollstuhl alleine außerhalb des Hauses zu bewegen, da er nach einer mit den Krankenhausbehandlungen einhergehenden Gewichtsabnahme von über 30 kg nicht mehr die Konstitution habe, den Aktivrollstuhl zu bewegen. (Bl. 25 d. GA)

7: Auf den Widerspruch des Klägers bewilligte die Beklagte die beantragte Rampe und beauftragte den MDK mit Schreiben vom 03.08.2010 (Bl. 40 d. VA) mit der Prüfung, ob vorliegend der vorhandene Aktivrollstuhl ausreichend für den Basisausgleich der Behinderung im Nahbereich der Wohnung ist. Darüber hinaus sollte vorsorglich geklärt werden, ob der Kläger fähig ist ein E-Mobil zu führen und ob eine Unterstellmöglichkeit und ein Stromanschluss vorhanden sind.

8: Der Kläger befand sich zu diesem Zeitpunkt im Kreiskrankenhaus D.. Dort war er am 02.08.2010 wegen rezidivierender Arthritiden – entzündliche Gelenkerkrankungen – aufgenommen und behandelt worden. Der Entlassungsbericht (Bl. 41 d. VA) zeigt, dass der Kläger auch wieder an beiden Schultern behandelt werden musste.

9: Nachdem der MDK mit Gutachten vom 24.08.2010 (Eingang bei der Beklagten am 26.08.2010) die medizinische Notwendigkeit eines E-Mobils verneint hatte, wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 18.10.2010 zurück. Zur Begründung wird ausgeführt, dass zwar ein längeres Gehen mit der Prothese aufgrund der Stumpfschmerzen nicht möglich sei, aber die Mobilität im Nahbereich durch den Aktivrollstuhl sichergestellt sei und somit dem von der Beklagten zu leistenden Basisausgleich genüge getan sei.

10: Das E-Mobil beschaffte sich der Kläger am 15.09.2010 zum Preis von 2398.50 € selbst. (Bl. 16 d. GA) Zuvor hatte die Tochter des Klägers am 09.09.2010 mit der Beklagten telefoniert. (Bl. 49 d. VA)

11: Der Kläger hat am 08.11.2010 Klage erhoben.

12: Er behauptet, dass er aufgrund seiner körperlichen Konstitution nicht in der Lage sei, den Aktivrollstuhl lange genug zu bewegen, um sich damit im Nahbereich seiner Wohnung zu bewegen. Er ist daher der Ansicht, dass in seiner Situation die Voraussetzungen für die Versorgung mit einem E-Mobil notwendig sind. Dies belege schließlich auch die Verordnung seines ihn langjährig betreuenden Arztes. Darüber hinaus sei in seinem speziellen Fall zu berücksichtigen, dass die Straßen aus Kopfsteinpflaster bestehen und daher mit einem Aktivrollstuhl so und so nicht zu bewältigen seien.

13: Der Kläger beantragt,

14: die Beklagte zu verurteilen, an ihn 2398,50 € aus der Rechnung der Firma A GmbH für ein E-Mobil Modell Scooter zu bezahlen.

15: Die Beklagte beantragt,

16: die Klage abzuweisen.

17: Das Gericht hat am 09.01.2013 eine mündliche Verhandlung durchgeführt. In der mündlichen Verhandlung hat es die für den Kläger erschienene Tochter zur Sache gehört. Für weitere Einzelheiten des Sachverhaltes und der Aussage der Tochter des Klägers wird auf die Sitzungsniederschrift und die beigezogene Leistungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

18: Die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässige Klage ist begründet.

19: Der Bescheid vom 11.05.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2010 war aufzuheben und die Beklagte zur Leistung zu verurteilen.

20: Der Kläger hat einen Anspruch auf Kostenerstattung für die Selbstbeschaffung des E-Mobils aus § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch 5.Buch (SGB V). Die Voraussetzungen eines solchen Anspruches sind vorliegend gegeben. Der entgegenstehende Bescheid der Beklagten ist rechtswidrig. So bestand ein Sachleistungsanspruch des Klägers auf Versorgung mit einem E-Mobil, den die Beklagte unrechtmäßig ablehnte (dazu 1.); zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung war dem Kläger ein weiteres Zuwarten nicht zumutbar (dazu 2.); das E-Mobil ist medizinisch notwendig und die Selbstbeschaffung hat Kosten verursacht. (dazu 3.)

21: 1. Es bestand ein Sachleistungsanspruch des Klägers aus §§ 11 Abs. 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 Nr. 3, 33 Abs. 1 SGB V. Es handelt sich bei dem E-Mobil um ein Hilfsmittel, welches dazu dient eine Behinderung auszugleichen.(dazu a)) Das Hilfsmittel ist im Einzelfall erforderlich (dazu b)) und auch die weiteren allgemeinen Voraussetzungen sind erfüllt (dazu c)).

22: a) Bei dem E-Mobil handelt es sich um ein Hilfsmittel, welches mittelbar eine bestehende Behinderung ausgleicht und hierbei dem Grundbedürfnis der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraumes dient.

23: Dass beim Kläger aufgrund des Z.n. Beinamputation links eine Behinderung i.S.d. § 33 Abs. 1 SGB V vorliegt, bedarf keiner weiteren Erörterung.

24: Das E-Mobil ist ein Hilfsmittel i.S.d. mittelbaren Behinderungsausgleiches. Dieser durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes geprägte Begriff soll eine erste Einordnung liefern, wie umfassend die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung im Einzelfall sein sollen. Unterschieden wird zwischen unmittelbarem und mittelbarem Behinderungsausgleich, wobei bei ersterem nahezu sämtliche nach dem Stand der Technik denkbaren Hilfsmittel von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen erfasst sind, da ein aufgrund einer Behinderung bestehendes Defizit durch ein Hilfsmittel ersetzt wird. Beim mittelbaren Behinderungsausgleich geht es nicht um das Gleichziehen mit den nahezu unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Vielmehr ist in einem solchen Fall die Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung besonders zu berücksichtigen, die eine möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, zum Zwecke der Ermöglichung eines selbstständigen Lebens zum Ziel hat, wobei eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation Aufgabe andere Sozialleistungssysteme ist. (vgl. zum Ganzen etwa B 3 KR 12/10 R; B 3 KR 4/11 R) Bei dem E-Mobil ist der mittelbare Behinderungsausgleich im ausgeführten Sinne betroffen. So soll, als betroffene Körperfunktion nicht das Gehen selbst ersetzt werden, sondern es soll eine Beeinträchtigung kompensiert werden, welche aus der Beinamputation folgt.

25: Vorliegend ist ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen. Dies ist zwingende Voraussetzung für die Gewährung eines Hilfsmittels im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleiches, zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieses Kriterium dient der Abgrenzung zwischen den einzelnen Sozialleistungssystemen. (vgl. BSG aaO) Mit der Formulierung „Grundbedürfnis des täglichen Lebens“ soll sichergestellt werden, dass die gesetzliche Krankenversicherung nur für die Ermöglichung der elementaren Grundbedürfnisse im Sinne eines Basisausgleiches verantwortlich ist. Die Frage worin die Grundbedürfnisse des täglichen Lebens liegen ist durch die höchstrichterliche Rechtsprechung weitgehend geklärt. (vgl. die Aufzählung bei Gerlach in: Hauck/Noftz, SGB V § 33 Rdnr. 79)

26: Ein Grundbedürfnis wird in der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraumes gesehen. Dieses ist hier betroffen, da das E-Mobil dem Kläger ermöglichen soll, sich selbstständig außerhalb der Wohnung zu bewegen. Näher konkretisiert, muss im Rahmen des Basisausgleiches durch die gesetzliche Krankenversicherung sichergestellt werden, dass es dem Versicherten ermöglicht wird, sich in der eigenen Wohnung und im umliegenden Nahbereich zu bewegen. Vorliegend geht es um den Nahbereich, da sich der Kläger mit dem Aktivrollstuhl bzw. der Prothese innerhalb der Wohnung bewegen kann. Diesem Nahbereich sind im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleiches solche Wege zuzuordnen, die einen Bezug zur Wohnung haben. In sachlicher Hinsicht handelt es sich um gesundheitserhaltende Wege, Versorgungswege sowie elementare Freizeitwege. Hierbei beschreibt der Versorgungsweg die Fähigkeit, die Wohnung zu verlassen, um die für die Grundbedürfnisse der selbstständigen Existenz und des selbständigen Wohnens notwendigen Verrichtungen und Geschäfte wahrnehmen zu können. (zum Ganzen u.a. B 3 KR 12/10 R) Das E-Mobil ist für den Kläger für die Bewältigung solcher Versorgungswege erforderlich. Hierbei verkennt die Kammer nicht, dass es sich um ein objektives Kriterium insoweit handelt, als dass die persönliche Wohnsituation außer Acht zu bleiben hat, was bedeutet, dass nicht auf die konkreten Entfernungen abgestellt werden kann, die der Kläger von seiner Wohnung zu Einkaufsmöglichkeiten zurücklegen muss. (vgl. etwa B 3 KR 23/02 R) Auch der Hinweis des Klägers, dass er nicht in der Lage sei das Kopfsteinpflaster in seiner Wohnumgebung mit dem Aktivrollstuhl zu bewältigen, muss hier außer Betracht bleiben. Dennoch ist die Kammer zu der Überzeugung gelangt, dass es Fälle gibt, in welchen die beim Kläger vorgenommene Versorgung mit zwar grundsätzlich geeigneten Hilfsmitteln wie Aktivrollstuhl, Prothesen, Unterarmgehstützen und später noch einer Rampe nicht ausreicht, um den durch die gesetzliche Krankenversicherung zu leistenden Basisausgleich zu erreichen.

27: Das es solche Fälle gibt wird dadurch bestätigt, dass Elektromobile ins Hilfsmittelverzeichnis (einsehbar unter www.gkv-spitzenverband.de) aufgenommen worden sind. Dort heißt es in der Produktgruppe 18 unter Punkt 4.3.:

28: „Mit Blick auf das Grundbedürfnis der eigenständigen Fortbewegung kann ein Elektromobil einen vergleichbaren Behinderungsausgleich bieten wie ein Elektrorollstuhl. Das Bundessozialgericht geht davon aus, dass bei entsprechender Eignung im Hinblick auf die im Einzelfall bestehenden Behinderungen ein Elektromobil ebenso wie ein Elektrorollstuhl die Voraussetzungen der Erforderlichkeit eines Hilfsmittels im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V sowie der Wirtschaftlichkeit im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V erfüllt. Elektromobile können wie Elektrorollstühle der Erfüllung des Grundbedürfnisses auf Erledigung von Alltagsgeschäften dienen, zu denen insbesondere das Einkaufen von Lebensmitteln und Gegenständen des täglichen Bedarfs zählt.“

29: b) Beim Kläger liegt ein solcher Fall vor, weshalb die Versorgung mit dem E-Mobil auch im Einzelfall erforderlich ist. Der Kläger ist nicht in der Lage den Nahbereich mit der Prothese, den Unterarmgehstützen und dem Aktivrollstuhl ausreichend zu erschließen.

30: Zunächst ist festzustellen, dass es sich bei der Frage, inwieweit der Kläger in der Lage ist mit dem Aktivrollstuhl den Nahbereich zu erschließen um eine Tatsache handelt, welche nur eingeschränkt dem Beweis zugänglich ist. Sicherlich kann medizinisch festgestellt werden, ob die Muskelkraft zur Bewegung des Aktivrollstuhls genügt. Weiterhin besteht die Möglichkeit aufzuklären, ob andere Erkrankungen vorliegen, die eine längere Bewegung des Aktivrollstuhls ausschließen. Daneben beinhaltet die Frage, ob das Zurücklegen von für Alltagsgeschäfte notwendigen Entfernungen dem Kläger möglich ist eine subjektive Komponente. Diese liegt in der Frage, ob die für die Versorgung erforderlichen Wege nur unter unzumutbaren Schmerzen bewältigt werden können. Diese Bewertung dürfte eine „innere Tatsache“ sein, welche dem Beweis unzugänglich ist. Allenfalls ist es möglich sie anhand von Indizien auf Plausibilität und damit auf ihre Glaubhaftigkeit zu überprüfen.

31: Vorliegend erscheinen die Aussagen der Tochter des Klägers glaubhaft, dass der Kläger schmerz- und kraftbedingt nicht in der Lage ist mit einem Aktivrollstuhl den Nahbereich seiner Wohnung ausreichend zu erschließen. Gestützt wird diese Aussage letztlich durch den gesamten Akteninhalt. So hat Herr Dipl. med. D. am 20.05.2010 (Bl. 16 d. VA) eine ärztliche Bescheinigung ausgestellt, dass aus seiner Sicht die Versorgung mit einem E-Mobil notwendig ist. Ganz entscheidend wird die Aussage der Tochter allerdings durch die Tatsache gestützt, dass sowohl im Entlassungsbericht der Rehaklinik U. vom 09.03.2010 (Bl. 30ff. d. VA), wie auch im Entlassungsbericht des Kreiskrankenhauses D. vom 10.08.2010 (Bl. 41f. d. VA) über orthopädisch bzw. rheumatologisch bedingte Schmerzen in der Wirbelsäule und den Schultern berichtet wird. Diese Schmerzen sind auch stärker geworden, wie der Bericht des Kreiskrankhauses D. zeigt. Schon durch die Rehaklinik U. wurde eine regelmäßige fachorthopädische Kontrolle und Behandlung empfohlen. Das Kreiskrankhaus D. empfahl dann dringend eine weitere Behandlung durch einen Rheumatologen. Diese Entlassungsberichte passen zu der Erklärung der Tochter des Klägers, dass dieser kraft- und schmerzbedingt nicht in der Lage ist, sich mit dem Aktivrollstuhl außerhalb der Wohnung zu bewegen.

32: Auch das MDK Gutachten vom 24.08.2010 ist nicht geeignet die glaubhafte Aussage der Tochter des Klägers zu erschüttern. Dem Gericht ist bereits nicht ersichtlich, in welchem Umfang eine Begutachtung durch einen Arzt stattgefunden hat. Das Gutachten ist unterschrieben durch einen Orthopädietechniker. Hinsichtlich der medizinischen Fragestellung heißt es im Gutachten lediglich:

33: „Die medizinische Begutachtung erfolgt durch Frau Dipl. C und wird für den beantragten Scooter als nicht gegeben definiert.“

34: Unterschrieben hat genannte Ärztin das Gutachten nicht. Wie die genannte Ärztin zu ihrer Beurteilung gekommen ist, lässt sich aus dem Gutachten nicht erschließen. Aus Sicht der Kammer hätte sich in vorliegendem Fall geradezu aufgedrängt, den Kläger durch einen Arzt persönlich zu befunden. Schließlich waren die oben in Bezug genommenen Entlassungsberichte und ärztlichen Bescheinigungen bekannt, was auch aus dem MDK Gutachten selbst hervorgeht. Schließlich heißt es auch in diesem unter dem Unterpunkt „Med. Befund/Schädigung/Beeinträchtigung von Aktivitäten“:

35: „Unterarm rechts war geschwollen. Kraft und Beweglichkeit der linken Schulter sind eingeschränkt. Eine altermanifeste seronegative Rheumatoide Arthritis wurde diagnostiziert.“

36: Im Rahmen des Unterpunktes „Beurteilung“ heißt es dann:

37: „Die Kraft und Beweglichkeit der oberen Extremität ist ausreichend zur selbstständigen Fortbewegung im Greifenrollstuhl, sowohl in der Wohnung und auch im hausumgebenden Gelände...“

38: Ohne sich medizinischen Sachverstand anzumaßen, erachtet die Kammer diese Feststellungen für widersprüchlich. Wie bereits erwähnt drängt sich in einem solchen Fall die persönliche ärztliche Befundung nahezu auf. Schließlich ist es nachvollziehbar und offensichtlich, dass rheumatologische Erkrankungen in der oberen Extremität dazu führen können, dass die bekanntermaßen anstrengende Fortbewegung mit einem Greifenrollstuhl, erheblich eingeschränkt ist. Dies gilt vor allen Dingen unter Berücksichtigung des Alters des Klägers. Ob trotz der genannten rheumatologischen Befunde eine Fortbewegung mit dem Greifenrollstuhl möglich gewesen wäre, hätte durch einen Arzt festgestellt werden müssen.

39: Zusammenfassend ist die Kammer unter Berücksichtigung des gesamten Akteninhaltes zu der Überzeugung gelangt, dass den glaubhaften Erklärungen der Tochter in der mündlichen Verhandlung zu folgen ist. Die bereits angesprochenen Entlassungsberichte, die ärztliche Verordnung des behandelnden Arztes und die vom MDK selbst getroffenen Feststellungen im Gutachten vom 24.08.2010 (Bl. 45ff. d. VA) und im Pflegegutachten über die persönliche Befunderhebung durch die Pflegekraft Frau D vom 13.04.2010. (Bl. 1ff. d. VA) untermauern die Aussagen der Tochter und machen sie plausibel und glaubhaft. So führt die Tochter während der mündlichen Verhandlung aus, dass der Kläger ohne das E-Mobil nicht in der Lage gewesen sei, selbstständig das ca. 400 Meter von seiner Wohnung entfernte Bistro zu erreichen, um sich selbst ernähren zu können. Auch seien Einkäufe in der Zeit vor der Selbstbeschaffung des E-Mobils allesamt durch sie erledigt worden. Seit Anschaffung des E-Mobils erledige der Kläger kleinere Einkäufe selbst und gehe mittags im Bistro essen. Diese Aussagen fügen sich nahtlos in das aus dem Akteninhalt vermittelte Beschwerdebild des Klägers ein.

40: Die Kammer durfte ihre Überzeugung vorliegend wesentlich auf die Aussage der Tochter des Klägers stützen. Zwar handelt es sich bei der Parteivernehmung – um eine solche handelt es sich hier, da die Tochter als Vertreterin ihres Vaters gemäß § 73 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 SGG handelte – um kein Beweismittel im engeren Sinne, da in § 118 Abs. 1 SGG nicht auf die §§ 445ff. ZPO verwiesen wird. Allerdings ist es einhellige Auffassung, dass glaubhafte Aussagen einer Partei Entscheidungsgrundlage sein können. (Leitherer, in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer SGG, § 103 Rdnr. 12) Wie bereits dargestellt, sind die Aussagen der Tochter glaubhaft. Abschließend sei darauf hingewiesen, dass das Gericht eine weitere Begutachtung bzw. Aufklärung des Sachverhaltes gemäß § 106 SGG nicht für zielführend erachtet. Schließlich geht es darum, ob der Kläger im Jahr 2010 fähig war den Nahbereich seiner Wohnung mit dem Aktivrollstuhl zu erschließen. Diese Frage lässt sich auch durch eine heutige Begutachtung nicht mehr beantworten. Auch meint die Kammer, dass einer heutigen Begutachtung die Tatsache entgegensteht, dass der Kläger sich nunmehr seit ca. 2 ½ Jahren mit dem E-Mobil bewegt. Ein auf die Benutzung des Aktivrollstuhls zurückzuführender Belastungsschmerz wäre daher heute nicht feststellbar. Überdies handelt es sich – wie bereits dargestellt – bei der Empfindung von Schmerzen um eine nur bedingt beweisbare Tatsache. Diese lässt sich in vorliegendem Fall ausreichend durch objektiv festgestellte medizinische Diagnosen stützen.

41: Zuletzt sei darauf hingewiesen, dass die Aussage der Tochter auch hierin einen glaubhaften Aspekt gewinnt. Schließlich besorgte der Kläger das E-Mobil erst 4 Monate nach der erstmaligen Ablehnung durch die Krankenkasse. Laut Aussage der Tochter hing dies gerade damit zusammen, dass sich der Kläger immer bemühte sich selbstständig mit dem Aktivrollstuhl zu bewegen, wodurch dann Schmerzen in den Schultern aufgetreten seien. Aus Sicht der Kammer erhärtet der stationäre Aufenthalt in E, wegen akuter rheumatologischer Beschwerden diese Aussage dahingehend, als dass nicht fernliegend ist, dass die akuten rheumatologischen Beschwerden im August 2010 zumindest zum Teil auf ständiges „Versuchen“ der Fortbewegung mit dem Aktivrollstuhl zurückzuführen sind.

42: c) Abschließend ist festzustellen, dass auch die weiteren Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind. Bei dem E-mobil handelt es sich weder um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, noch ist das Hilfsmittel von vornherein ausgeschlossen und der Kläger ist fähig das E-Mobil sicher zu führen. Dass es sich bei einem Elektromobil nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt, bedarf keiner weiteren Erörterung. Ein Ausschluss gemäß § 34 Abs. 4 SGB V ist nicht ersichtlich. Vielmehr ist wie bereits dargestellt das E-Mobil vom Hilfsmittelverzeichnis erfasst, weshalb auch nicht zu erörtern ist, ob es sich bei Elektromobilen überhaupt um ein Hilfsmittel i.S.d. § 33 SGB V handelt. Obwohl eine Erprobung mit dem E-Mobil nicht stattfand, bestehen beim Kläger keinerlei Anhaltspunkte, welche dafür sprechen könnten, dass dieser nicht in der Lage ist das E-Mobil sicher zu führen. Eine im Bereich der Hilfsmittel zwar nicht zwingend erforderliche ärztliche Verordnung lag ebenfalls vor.

43: Auch vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitgebotes des § 12 SGB V, welches bei der Versorgung im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleiches zu beachten ist, ergibt sich keine andere Bewertung, da nicht ersichtlich ist, welches gleich geeignete und kostengünstigere Hilfsmittel für den Kläger zur Verfügung stehen könnte. Diese Sichtweise wird dadurch bestätigt, dass das E-Mobil ausdrücklich zur Erfüllung des auch hier betroffenen Grundbedürfnisses in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen wurde. Eine solche Aufnahme hätte gemäß § 139 Abs. 2 Satz 1 SGB V bei grundsätzlicher Unwirtschaftlichkeit nicht erfolgen dürfen.

44: 2. Zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung war dem Kläger ein weiteres Zuwarten nicht zumutbar. Insoweit war die unrechtmäßige Ablehnung durch die Beklagte kausal für die Selbstbeschaffung des E-Mobils. Diese Voraussetzung betrifft den ordentlichen Beschaffungsweg. So sollen Versicherte zunächst die Entscheidung der Krankenkasse abwarten, bevor sie zur Selbstbeschaffung schreiten. Hingegen ist das Abwarten des Abschlusses des Widerspruchsverfahrens nicht erforderlich. (vgl. Wagner, in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, § 13 SGB V Rdnr. 32) Selbst wenn man verlangen möchte, dass Versicherte bei der Versorgung mit nicht so eiligen Hilfsmitteln auch im Rahmen des § 13 Abs. 3 2. Alt. SGB V eine zumutbare Zeit zuwarten müssen, wenn sie wissen das die Krankenkasse die Versorgungsmöglichkeit prüft, ergibt sich vorliegend keine andere Bewertung. Der Kläger hat das E-mobil erst 4 Monate nach der Ablehnung der Beklagten beschafft. Zu diesem Zeitpunkt war bereits die Frist des § 88 Abs. 2 SGG abgelaufen. Darüber hinaus ergibt sich aus einem Telefonvermerk aus September 2010 (Bl. 49f. d. VA), dass die Tochter mit der Beklagten telefonisch in Kontakt getreten ist, und auch mündlich nochmals erklärt bekam, dass die Beklagte nicht zur Leistungserbringung bereit war. Erst hiernach beschaffte der Kläger das E-Mobil am 15.09.2010 selbst. Die Kammer ist in diesem Zusammenhang zu der Überzeugung gelangt, dass aufgrund der oben festgestellten Notwendigkeit des E-Mobils zur Erfüllung eines Grundbedürfnisses, dem Kläger ein weiteres Zuwarten nicht länger zumutbar war.

45: 3. Das E-Mobil ist medizinisch notwendig und die Selbstbeschaffung hat Kosten verursacht. Zur medizinischen Notwendigkeit kann auf die Ausführungen unter 1. verwiesen werden. Dieses Merkmal hat für die 2. Alt. des § 13 Abs. 3 SGB V keine eigenständige Bedeutung, da Voraussetzung der 2. Alt. ist, dass ein Sachleistungsanspruch bestand. Die medizinische Notwendigkeit einer Leistung ist aber regelmäßig Bestandteil der Prüfung, ob ein Sachleistungsanspruch bestand. Des weiteren sind dem Kläger Kosten durch die Selbstbeschaffung i.H.v. 2.398, 50 entstanden. (Bl. 16, 41 d. GA)

46: Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

47: Die Zulässigkeit der Berufung ergibt sich aus §§ 143, 144 Abs. 1 SGG, da der Beschwerdewert i.H.v. 750,00 € erreicht ist.

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 11 Leistungsarten

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

1.: bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2.: zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3.: zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4.: zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5.: des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.

(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.

(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.

(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.

(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.

(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 73

(1) Die Beteiligten können vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht den Rechtsstreit selbst führen.

(2) Die Beteiligten können sich durch einen Rechtsanwalt oder einen Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, der die Befähigung zum Richteramt besitzt, als Bevollmächtigten vertreten lassen. Darüber hinaus sind als Bevollmächtigte vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht vertretungsbefugt nur

1.: Beschäftigte des Beteiligten oder eines mit ihm verbundenen Unternehmens (§ 15 des Aktiengesetzes); Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich auch durch Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen,
2.: volljährige Familienangehörige (§ 15 der Abgabenordnung, § 11 des Lebenspartnerschaftsgesetzes), Personen mit Befähigung zum Richteramt und Streitgenossen, wenn die Vertretung nicht im Zusammenhang mit einer entgeltlichen Tätigkeit steht,
3.: Rentenberater im Umfang ihrer Befugnisse nach § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, auch in Verbindung mit Satz 2, des Rechtsdienstleistungsgesetzes,
4.: Steuerberater, Steuerbevollmächtigte, Wirtschaftsprüfer und vereidigte Buchprüfer, Personen und Vereinigungen im Sinne der §§ 3a und 3c des Steuerberatungsgesetzes im Rahmen ihrer Befugnisse nach § 3a des Steuerberatungsgesetzes, zu beschränkter geschäftsmäßiger Hilfeleistung in Steuersachen nach den §§ 3d und 3e des Steuerberatungsgesetzes berechtigte Personen im Rahmen dieser Befugnisse sowie Gesellschaften im Sinne des § 3 Satz 1 Nummer 2 und 3 des Steuerberatungsgesetzes, die durch Personen im Sinne des § 3 Satz 2 des Steuerberatungsgesetzes handeln, in Angelegenheiten nach den §§ 28h und 28p des Vierten Buches Sozialgesetzbuch,
5.: selbständige Vereinigungen von Arbeitnehmern mit sozial- oder berufspolitischer Zwecksetzung für ihre Mitglieder,
6.: berufsständische Vereinigungen der Landwirtschaft für ihre Mitglieder,
7.: Gewerkschaften und Vereinigungen von Arbeitgebern sowie Zusammenschlüsse solcher Verbände für ihre Mitglieder oder für andere Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder,
8.: Vereinigungen, deren satzungsgemäße Aufgaben die gemeinschaftliche Interessenvertretung, die Beratung und Vertretung der Leistungsempfänger nach dem sozialen Entschädigungsrecht oder der behinderten Menschen wesentlich umfassen und die unter Berücksichtigung von Art und Umfang ihrer Tätigkeit sowie ihres Mitgliederkreises die Gewähr für eine sachkundige Prozessvertretung bieten, für ihre Mitglieder,
9.: juristische Personen, deren Anteile sämtlich im wirtschaftlichen Eigentum einer der in den Nummern 5 bis 8 bezeichneten Organisationen stehen, wenn die juristische Person ausschließlich die Rechtsberatung und Prozessvertretung dieser Organisation und ihrer Mitglieder oder anderer Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder entsprechend deren Satzung durchführt, und wenn die Organisation für die Tätigkeit der Bevollmächtigten haftet.

Bevollmächtigte, die keine natürlichen Personen sind, handeln durch ihre Organe und mit der Prozessvertretung beauftragten Vertreter. § 157 der Zivilprozessordnung gilt entsprechend.

(3) Das Gericht weist Bevollmächtigte, die nicht nach Maßgabe des Absatzes 2 vertretungsbefugt sind, durch unanfechtbaren Beschluss zurück. Prozesshandlungen eines nicht vertretungsbefugten Bevollmächtigten und Zustellungen oder Mitteilungen an diesen Bevollmächtigten sind bis zu seiner Zurückweisung wirksam. Das Gericht kann den in Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 und 2 bezeichneten Bevollmächtigten durch unanfechtbaren Beschluss die weitere Vertretung untersagen, wenn sie nicht in der Lage sind, das Sach- und Streitverhältnis sachgerecht darzustellen. Satz 3 gilt nicht für Beschäftigte eines Sozialleistungsträgers oder eines Spitzenverbandes der Sozialversicherung.

(4) Vor dem Bundessozialgericht müssen sich die Beteiligten, außer im Prozesskostenhilfeverfahren, durch Prozessbevollmächtigte vertreten lassen. Als Bevollmächtigte sind außer den in Absatz 2 Satz 1 bezeichneten Personen nur die in Absatz 2 Satz 2 Nr. 5 bis 9 bezeichneten Organisationen zugelassen. Diese müssen durch Personen mit Befähigung zum Richteramt handeln. Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse sowie private Pflegeversicherungsunternehmen können sich durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen. Ein Beteiligter, der nach Maßgabe des Satzes 2 zur Vertretung berechtigt ist, kann sich selbst vertreten; Satz 3 bleibt unberührt.

(5) Richter dürfen nicht als Bevollmächtigte vor dem Gericht auftreten, dem sie angehören. Ehrenamtliche Richter dürfen, außer in den Fällen des Absatzes 2 Satz 2 Nr. 1, nicht vor einem Spruchkörper auftreten, dem sie angehören. Absatz 3 Satz 1 und 2 gilt entsprechend.

(6) Die Vollmacht ist schriftlich zu den Gerichtsakten einzureichen. Sie kann nachgereicht werden; hierfür kann das Gericht eine Frist bestimmen. Bei Ehegatten oder Lebenspartnern und Verwandten in gerader Linie kann unterstellt werden, dass sie bevollmächtigt sind. Der Mangel der Vollmacht kann in jeder Lage des Verfahrens geltend gemacht werden. Das Gericht hat den Mangel der Vollmacht von Amts wegen zu berücksichtigen, wenn nicht als Bevollmächtigter ein Rechtsanwalt auftritt. Ist ein Bevollmächtigter bestellt, sind die Zustellungen oder Mitteilungen des Gerichts an ihn zu richten. Im Übrigen gelten die §§ 81, 83 bis 86 der Zivilprozessordnung entsprechend.

(7) In der Verhandlung können die Beteiligten mit Beiständen erscheinen. Beistand kann sein, wer in Verfahren, in denen die Beteiligten den Rechtsstreit selbst führen können, als Bevollmächtigter zur Vertretung in der Verhandlung befugt ist. Das Gericht kann andere Personen als Beistand zulassen, wenn dies sachdienlich ist und hierfür nach den Umständen des Einzelfalls ein Bedürfnis besteht. Absatz 3 Satz 1 und 3 und Absatz 5 gelten entsprechend. Das von dem Beistand Vorgetragene gilt als von dem Beteiligten vorgebracht, soweit es nicht von diesem sofort widerrufen oder berichtigt wird.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 118

(1) Soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt, sind auf die Beweisaufnahme die §§ 358 bis 363, 365 bis 378, 380 bis 386, 387 Abs. 1 und 2, §§ 388 bis 390, 392 bis 406 Absatz 1 bis 4, die §§ 407 bis 444, 478 bis 484 der Zivilprozeßordnung entsprechend anzuwenden. Die Entscheidung über die Rechtmäßigkeit der Weigerung nach § 387 der Zivilprozeßordnung ergeht durch Beschluß.

(2) Zeugen und Sachverständige werden nur beeidigt, wenn das Gericht dies im Hinblick auf die Bedeutung des Zeugnisses oder Gutachtens für die Entscheidung des Rechtsstreits für notwendig erachtet.

(3) Der Vorsitzende kann das Auftreten eines Prozeßbevollmächtigten untersagen, solange die Partei trotz Anordnung ihres persönlichen Erscheinens unbegründet ausgeblieben ist und hierdurch der Zweck der Anordnung vereitelt wird.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 106

(1) Der Vorsitzende hat darauf hinzuwirken, daß Formfehler beseitigt, unklare Anträge erläutert, sachdienliche Anträge gestellt, ungenügende Angaben tatsächlicher Art ergänzt sowie alle für die Feststellung und Beurteilung des Sachverhalts wesentlichen Erklärungen abgegeben werden.

(2) Der Vorsitzende hat bereits vor der mündlichen Verhandlung alle Maßnahmen zu treffen, die notwendig sind, um den Rechtsstreit möglichst in einer mündlichen Verhandlung zu erledigen.

(3) Zu diesem Zweck kann er insbesondere

1.: um Mitteilung von Urkunden sowie um Übermittlung elektronischer Dokumente ersuchen,
2.: Krankenpapiere, Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Sektions- und Untersuchungsbefunde sowie Röntgenbilder beiziehen,
3.: Auskünfte jeder Art einholen,
4.: Zeugen und Sachverständige in geeigneten Fällen vernehmen oder, auch eidlich, durch den ersuchten Richter vernehmen lassen,
5.: die Einnahme des Augenscheins sowie die Begutachtung durch Sachverständige anordnen und ausführen,
6.: andere beiladen,
7.: einen Termin anberaumen, das persönliche Erscheinen der Beteiligten hierzu anordnen und den Sachverhalt mit diesen erörtern.

(4) Für die Beweisaufnahme gelten die §§ 116, 118 und 119 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für:

1.: versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2.: versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.

Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen:

1.: Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2.: Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3.: Abführmittel,
4.: Arzneimittel gegen Reisekrankheit.

Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6.

(2) Abweichend von Absatz 1 haben Versicherte, bei denen eine bestehende schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde, Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung. Eine erneute Versorgung nach Satz 1 ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung nach Satz 1 möglich. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 fest, welche Arzneimittel und unter welchen Voraussetzungen Arzneimittel zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung verordnet werden können.

(3) Der Ausschluss der Arzneimittel, die in Anlage 2 Nummer 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Februar 1990 (BGBl. I S. 301), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4554) geändert worden ist, aufgeführt sind, gilt als Verordnungsausschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und ist Teil der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.

(4) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.

(5) (weggefallen)

(6) Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2 und 4 stellen. Die Anträge sind ausreichend zu begründen; die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. Sind die Angaben zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren. Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren Kriterien beruhende Begründung enthalten. Für das Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben. Das Nähere insbesondere zur ausreichenden Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 139 Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln

(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis. In dem Verzeichnis sind von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel aufzuführen. Das Hilfsmittelverzeichnis ist im Bundesanzeiger bekannt zu machen.

(2) Soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist, sind im Hilfsmittelverzeichnis indikations- oder einsatzbezogen besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel festzulegen. Besondere Qualitätsanforderungen nach Satz 1 können auch festgelegt werden, um eine ausreichend lange Nutzungsdauer oder in geeigneten Fällen den Wiedereinsatz von Hilfsmitteln bei anderen Versicherten zu ermöglichen. Im Hilfsmittelverzeichnis sind auch die Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen zu regeln.

(3) Die Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis erfolgt auf Antrag des Herstellers. Über die Aufnahme entscheidet der Spitzenverband Bund der Krankenkassen; er kann vom Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob die Voraussetzungen nach Absatz 4 erfüllt sind. Hält der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bei der Prüfung des Antrags eine Klärung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss für erforderlich, ob der Einsatz des Hilfsmittels untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist, holt er hierzu unter Vorlage der ihm vorliegenden Unterlagen sowie einer Begründung seiner Einschätzung eine Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses ein. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Auskunft innerhalb von sechs Monaten zu erteilen. Kommt der Gemeinsame Bundesausschuss zu dem Ergebnis, dass das Hilfsmittel untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist, beginnt unmittelbar das Verfahren zur Bewertung der Methode nach § 135 Absatz 1 Satz 1, wenn der Hersteller den Antrag auf Eintragung des Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis nicht innerhalb eines Monats zurücknimmt, nachdem ihm der Spitzenverband Bund der Krankenkassen das Ergebnis der Auskunft mitgeteilt hat.

(4) Das Hilfsmittel ist aufzunehmen, wenn der Hersteller die Funktionstauglichkeit und Sicherheit, die Erfüllung der Qualitätsanforderungen nach Absatz 2 und, soweit erforderlich, den medizinischen Nutzen nachgewiesen hat und es mit den für eine ordnungsgemäße und sichere Handhabung erforderlichen Informationen in deutscher Sprache versehen ist. Auf Anfrage des Herstellers berät der Spitzenverband Bund der Krankenkassen den Hersteller im Rahmen eines Antragsverfahrens zur Aufnahme von neuartigen Produkten in das Hilfsmittelverzeichnis über Qualität und Umfang der vorzulegenden Antragsunterlagen. Die Beratung erstreckt sich insbesondere auf die grundlegenden Anforderungen an den Nachweis des medizinischen Nutzens des Hilfsmittels. Sofern Produkte untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode sind, bezieht sich die Beratung nicht auf das Verfahren nach § 135 Absatz 1 Satz 1. Erfordert der Nachweis des medizinischen Nutzens klinische Studien, kann die Beratung unter Beteiligung der für die Durchführung der Studie vorgesehenen Institution erfolgen. Das Nähere regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in der Verfahrensordnung nach Absatz 7 Satz 1. Für die Beratung kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Gebühren nach pauschalierten Gebührensätzen erheben. Hat der Hersteller Nachweise nach Satz 1 nur für bestimmte Indikationen erbracht, ist die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis auf diese Indikationen zu beschränken. Nimmt der Hersteller an Hilfsmitteln, die im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, Änderungen vor, hat er diese dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen unverzüglich mitzuteilen. Die Mitteilungspflicht gilt auch, wenn ein Hilfsmittel nicht mehr hergestellt wird.

(5) Für Medizinprodukte im Sinne des § 3 Nummer 1 des Medizinproduktegesetzes in der bis einschließlich 25. Mai 2021 geltenden Fassung gilt der Nachweis der Funktionstauglichkeit und der Sicherheit durch die CE-Kennzeichnung grundsätzlich als erbracht. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vergewissert sich von der formalen Rechtmäßigkeit der CE-Kennzeichnung anhand der Konformitätserklärung und, soweit zutreffend, der Zertifikate der an der Konformitätsbewertung beteiligten Benannten Stelle. Aus begründetem Anlass können zusätzliche Prüfungen vorgenommen und hierfür erforderliche Nachweise verlangt werden. Prüfungen nach Satz 3 können nach erfolgter Aufnahme des Produkts auch auf der Grundlage von Stichproben vorgenommen werden. Ergeben sich bei den Prüfungen nach Satz 2 bis 4 Hinweise darauf, dass Vorschriften des Medizinprodukterechts nicht beachtet sind, sind unbeschadet sonstiger Konsequenzen die danach zuständigen Behörden hierüber zu informieren.

(6) Legt der Hersteller unvollständige Antragsunterlagen vor, ist ihm eine angemessene Frist, die insgesamt sechs Monate nicht übersteigen darf, zur Nachreichung fehlender Unterlagen einzuräumen. Wenn nach Ablauf der Frist die für die Entscheidung über den Antrag erforderlichen Unterlagen nicht vollständig vorliegen, ist der Antrag abzulehnen. Ansonsten entscheidet der Spitzenverband Bund der Krankenkassen innerhalb von drei Monaten nach Vorlage der vollständigen Unterlagen. Bis zum Eingang einer im Einzelfall nach Absatz 3 Satz 3 angeforderten Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses ist der Lauf der Frist nach Satz 3 unterbrochen. Über die Entscheidung ist ein Bescheid zu erteilen. Die Aufnahme ist zu widerrufen, wenn die Anforderungen nach Absatz 4 Satz 1 nicht mehr erfüllt sind.

(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen beschließt bis zum 31. Dezember 2017 eine Verfahrensordnung, in der er nach Maßgabe der Absätze 3 bis 6, 8 und 9 das Nähere zum Verfahren zur Aufnahme von Hilfsmitteln in das Hilfsmittelverzeichnis, zu deren Streichung und zur Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses sowie das Nähere zum Verfahren der Auskunftseinholung beim Gemeinsamen Bundesausschuss regelt. Er kann dabei vorsehen, dass von der Erfüllung bestimmter Anforderungen ausgegangen wird, sofern Prüfzertifikate geeigneter Institutionen vorgelegt werden oder die Einhaltung einschlägiger Normen oder Standards in geeigneter Weise nachgewiesen wird. In der Verfahrensordnung legt er insbesondere Fristen für die regelmäßige Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses fest. Den maßgeblichen Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer auf Bundesebene ist vor Beschlussfassung innerhalb einer angemessenen Frist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Die Verfahrensordnung bedarf der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Für Änderungen der Verfahrensordnung gelten die Sätze 4 und 5 entsprechend. Sofern dies in einer Rechtsverordnung nach Absatz 8 vorgesehen ist, erhebt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Gebühren zur Deckung seiner Verwaltungsausgaben nach Satz 1.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates bestimmen, dass für das Verfahren zur Aufnahme von Hilfsmitteln in das Hilfsmittelverzeichnis Gebühren von den Herstellern zu erheben sind. Es legt die Höhe der Gebühren unter Berücksichtigung des Verwaltungsaufwandes und der Bedeutung der Angelegenheit für den Gebührenschuldner fest. In der Rechtsverordnung kann vorgesehen werden, dass die tatsächlich entstandenen Kosten auf der Grundlage pauschalierter Kostensätze zu berechnen sind.

(9) Das Hilfsmittelverzeichnis ist regelmäßig fortzuschreiben. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat bis zum 31. Dezember 2018 sämtliche Produktgruppen, die seit dem 30. Juni 2015 nicht mehr grundlegend aktualisiert wurden, einer systematischen Prüfung zu unterziehen und sie im erforderlichen Umfang fortzuschreiben. Er legt dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages über das Bundesministerium für Gesundheit einmal jährlich zum 1. März einen Bericht über die im Berichtszeitraum erfolgten sowie über die begonnenen, aber noch nicht abgeschlossenen Fortschreibungen vor. Die Fortschreibung umfasst die Weiterentwicklung und Änderungen der Systematik und der Anforderungen nach Absatz 2, die Aufnahme neuer Hilfsmittel sowie die Streichung von Hilfsmitteln.

(10) Zum Zweck der Fortschreibung nach Absatz 9 Satz 1, 2 und 4 kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen von dem Hersteller für seine im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführten Produkte innerhalb einer in der Verfahrensordnung festgelegten angemessenen Frist die zur Prüfung der Anforderungen nach Absatz 4 Satz 1 erforderlichen Unterlagen anfordern. Bringt der Hersteller die angeforderten Unterlagen nicht fristgemäß bei, verliert die Aufnahme des Produktes in das Hilfsmittelverzeichnis ihre Wirksamkeit und das Produkt ist unmittelbar aus dem Hilfsmittelverzeichnis zu streichen. Ergibt die Prüfung, dass die Anforderungen nach Absatz 4 Satz 1 nicht oder nicht mehr erfüllt sind, ist die Aufnahme zurückzunehmen oder zu widerrufen. Nach Eintritt der Bestandskraft des Rücknahme- oder Widerrufsbescheids ist das Produkt aus dem Hilfsmittelverzeichnis zu streichen. Für die Prüfung, ob ein Hilfsmittel noch hergestellt wird, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Streichung auch zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen kann.

(11) Vor einer Weiterentwicklung und Änderungen der Systematik und der Anforderungen nach Absatz 2 ist den maßgeblichen Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer auf Bundesebene unter Übermittlung der hierfür erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann auch Stellungnahmen von medizinischen Fachgesellschaften sowie Sachverständigen aus Wissenschaft und Technik einholen. Soweit vor einer Weiterentwicklung und Änderungen der Systematik und der Anforderungen nach Absatz 2 mögliche Berührungspunkte des voraussichtlichen Fortschreibungsbedarfs mit digitalen oder technischen Assistenzsystemen festgestellt werden, ist zusätzlich mindestens eine Stellungnahme eines Sachverständigen oder unabhängigen Forschungsinstituts aus dem Bereich der Technik einzuholen; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 88

(1) Ist ein Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsakts ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht beschieden worden, so ist die Klage nicht vor Ablauf von sechs Monaten seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts zulässig. Liegt ein zureichender Grund dafür vor, daß der beantragte Verwaltungsakt noch nicht erlassen ist, so setzt das Gericht das Verfahren bis zum Ablauf einer von ihm bestimmten Frist aus, die verlängert werden kann. Wird innerhalb dieser Frist dem Antrag stattgegeben, so ist die Hauptsache für erledigt zu erklären.

(2) Das gleiche gilt, wenn über einen Widerspruch nicht entschieden worden ist, mit der Maßgabe, daß als angemessene Frist eine solche von drei Monaten gilt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 143

Gegen die Urteile der Sozialgerichte findet die Berufung an das Landessozialgericht statt, soweit sich aus den Vorschriften dieses Unterabschnitts nichts anderes ergibt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.