Sozialgericht München Urteil, 15. Juli 2015 - S 17 KR 1346/13

I. Die Klage gegen den Bescheid vom 11.07.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.10.2013 wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Im vorliegenden Klageverfahren ist die Versorgung der Klägerin mit einer Operation zur Brustkorrektur streitig.

Die Prozessbevollmächtigte und Mutter der am ... 1995 geborenen Klägerin hatte am 26.06.2013 unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung der plastischen Chirurgin Dr. B. einen Antrag auf Kostenübernahme für eine erneute Operation der Brust gestellt. Es sei bereits im Januar 2011 in Klinikum C-Stadt eine Operation der Brust durchgeführt worden. Damals sei bereits geäußert worden, dass eine weitere Korrektur in ein bis zwei Jahren erforderlich sei.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein. Dieser führte in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 10.07.2013 aus, dass eine Kostenübernahme nicht empfohlen werden könne. Bei der Klägerin sei im Jahr 2011 bei ausgeprägter tubulärer Fehlbildung der Brust rechts und einer Ptosis links bei leichter Asymmetrie im Klinikum C-Stadt eine operative Korrektur beiderseits durchgeführt worden. Die beschriebenen Befunde ließen sich unter Berücksichtigung der vorliegenden aussagekräftigen Fotodokumentation nur zum Teil nachvollziehen. Die jetzt beschriebene Asymmetrie und Ptose sein nur gering; die tubuläre Brust sei nicht mehr vorhanden.

Mit Bescheid vom 11.07.2013 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die geplante Operation unter Hinweis auf die MDK-Beurteilung ab.

Die Klägerin erhob gegen diesen Bescheid am 25.07.2013 Widerspruch und legte ein Attest des Klinikums C-Stadt (Frau Dr. D.) vom 02.08.2013 vor, wonach es im postoperativen Verlauf zu einer Dellenbildung im unteren Brustpol bzw. nach wie vor nicht optimalen Volumenkorrektion im unteren Brustpol gekommen sei und die linke Mamille deutlich größer sei als die rechte.

Der MDK nahm hierzu erneut am 29.08.2015 Stellung. Er blieb bei seiner bisherigen Einschätzung. Er führte aus, dass eine Krankheit im Sinne des SGB V nicht vorläge. Die psychische Problematik sei psychotherapeutisch zu behandeln.

Mit Widerspruchsbescheid vom 30.10.2013 wurde der Widerspruch zurückgewiesen.

Hiergegen richtet sich die am 25.11.2013 erhobene Klage. Als Begründung wurde angegeben, die Klägerin habe erhebliche Schwierigkeiten, sich anschauen zu lassen, es bestehe ein erheblicher Leidensdruck. Die Asymmetrie der Brüste sei eine körperliche Anomalität, die eine Teilhabe am öffentlichen Leben erschwere. Aus diesem Grund bestehe bei der Klägerin der Verdacht auf eine mittelgradig depressive Episode. Im Übrigen sei die erste Operation erstattet worden. Es stehe daher außer Frage, dass die operative Korrektur medizinisch notwendig gewesen sei. Im postoperativen Verlauf sei es zu einer nicht seltenen Dellenbildung bzw. nicht optimalen Volumenkorrektur gekommen. Die Beseitigung dieser Folgen sei Bestandteil der Gesamtbehandlung.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Beauftragung des Gutachters Dr. C. (Gynäkologe), der sein Gutachten vom 13.08.2014 nach ambulanter Untersuchung der Klägerin erstattete. Er führte zusammenfassend aus, dass bei der Klägerin eine leichte Mamillenhernierung rechts, eine leichte Ptosos links und eine leichte Asymmetrie der Brüste bestehe. Der gegenwärtige Befund der Brust stelle aber keine Krankheit im Sinne des SGB V dar, es bestehe kein regelwidriger Körperzustand. Es handele sich um eine Normvariante ohne große Diskrepanz zwischen Brustgröße und –form.

Die Klägerin legte einen Entlassungsbericht der Klinik für psychosomatische Medizin und Psychotherapie vor, in der die Klägerin vom 21.08.2014 bis 21.10.2014 wegen psychischer Beschwerden behandelt wurde.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 11.07.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.10.2013 zu verurteilen, die Kosten für eine weitere Korrektur der Brüste zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält an ihrer bisher geäußerten Rechtsaufassung fest und stimmt den Ausführungen des gerichtlichen Gutachters vollumfänglich zu. Sie fügte eine Stellungnahme des MDK vom 16.12.2014 bei, wonach bei der Klägerin keine medizinische Indikation zur Korrektur der Brust bei nicht zufriedenstellender Symmetriesierung nach vorangegangener Brust-Operation vorliege, es handele sich nur um eine kosmetische Indikation.

Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte hingewiesen. Diese waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Die zulässige Klage ist nicht begründet.

Der Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 11.07.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.10.2013 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.

Nach § 27 Abs. 1 S. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild eines gesunden Menschen abweichender Körper- und Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (ständige Rechtsprechung, z.B. BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3).

Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seiner Körperfunktion beeinträchtigt wird oder dass er an der Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (ständige Rspr. vgl. BSG vom 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R).

Vorliegend ist die Klägerin weder in einer Körperfunktion dadurch beeinträchtigt, dass eine leichte Asymmetrie der Brüste hinsichtlich des Volumens und der Mamillen besteht, noch wirkt diese anatomische Abweichung entstellend:

Die Kammer folgt insoweit den überzeugenden Ausführungen des gerichtlichen Gutachters Dr. C., wonach bei der Klägerin kein krankhafter Befund im Sinne des SGB V vorliegt und es sich nicht um einen regelwidrigen Körperzustand handelt. Es finden sich keine besonderes ungleichen Brüste oder schweren Formveränderungen der Brüste. Es handelt sich um eine Normvariante ohne große Diskrepanz zwischen Brustgröße und –form. Die Größe der Brust selbst oder die Ptosis stellen also keine Erkrankung dar. Auch die Brustdrüse selbst ist symptomfrei. Eine medizinische Indikation für eine weitere Brust-Operation ist vorliegend also nicht gegeben.

Die noch vorliegende leichte Asymmetrie der Brüste bewirkt auch keine äußerliche Entstellung, die den Bedarf nach einer operativen Korrektur der Brüste begründen könnte. Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede Anomalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig vielen Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, so dass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (BSG SozR 3-25000 § 33 Nr. 45 S. 253 f.). Die körperliche Auffälligkeit muss von so beachtlicher Erheblichkeit sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi im „Vorbeigehen“ bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderen auf den Betroffenen führt (BSG vom 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R).

Auch diese Voraussetzungen liegen zur Überzeugung der Kammer bei der Klägerin nicht vor, da die Brust in der Regel durch Kleidung bedeckt ist bzw. sich im Alltag die Asymmetrie der Brüste durch Prothesen, die auch unter dem Badeanzug getragen werden können, verdecken ließe (BSG vom 28.02.2008, a.a.O.).

Auch die bei der Klägerin zweifellos vorliegende psychische Belastung rechtfertigt keinen operativen Eingriff zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse. Operationen am –krankenversicherungsrechtlich gesehengesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, sind nicht als Behandlung im Sinne von § 27 SGB V zu werten, sondern vielmehr der Eigenverantwortung des Versicherten zugewiesen (BSG vom 28.02.2008, a.a.O.) Dies beruht in der Sache vor allem auf den Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose sowie darauf, dass Eingriffe in den gesunden Körper zur mittelbaren Beeinflussung eines psychischen Leidens mit Rücksicht auf die damit verbunden Risiken besonderer Rechtfertigung bedürfen.

Vorliegend sind zwar psychische Problem der Klägerin ganz offensichtlich vorhanden, worauf diese aber beruhen und ob diese durch eine weitere Brustkorrektur tatsächlich beeinflussbar wären, ist völlig ungewiss.

Die Klage war daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.