Sozialgericht Mainz Gerichtsbescheid, 28. Nov. 2016 - S 14 P 53/16

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Beklagte hat dem Kläger außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.

Streitig ist die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags nach § 38a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI).

Der bei der Beklagten pflegeversicherte Kläger lebt seit August 2011 im C.-Zentrum S. R. in M., einer Wohngemeinschaft für demenziell Erkrankte mit zwei Gruppen mit jeweils zwölf Bewohnerinnen und Bewohnern, die sämtlich pflegebedürftig im Sinne der sozialen Pflegeversicherung sind. Er leidet an einer Demenz. Seit Januar 2013 bezog er zunächst Leistungen der Pflegestufe I, seit Mai 2014 bezieht er Leistungen der Pflegestufe II.

Am 25.01.2013 beantragte der Kläger die Gewährung des Wohngruppenzuschlags nach § 38a SGB XI, den die Beklagte unter Berücksichtigung des damals vorliegenden Vertragsgefüges mit Bescheid vom 05.03.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.06.2014 ablehnte. Die Klage vor dem Sozialgericht Mainz (S 14 P 45/14) und die Berufung vor dem Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (L 5 P 32/15) blieben erfolglos.

Das Vertragsgefüge hat sich seither geändert. Träger der Wohngemeinschaften ist weiterhin der C. Verband M. e.V.. Mit Letzterem als Eigentümer der Wohn- und Gemeinschaftsräume der Wohngemeinschaften S. R. als Vermieter schloss der Kläger als Mieter am 15.07.2011 einen Mietvertrag über einen Wohnraum in der Wohngemeinschaft 2 und die Mitbenutzung der Gemeinschaftsräume (Wohnzimmer, Wohnküche, Balkon, WC, Personenaufzug).

Der Kläger schloss außerdem mit der C. Altenhilfe S. M. R. gGmbH einen Gesamtversorgervertrag mit Wirkung vom 1. März 2016. Dieser Vertrag regelt im § 2, dass der Auftragnehmer im Wesentlichen zuständig ist für die Organisation der Gesamtversorgung der Mieter. Dabei übernimmt der Vertragspartner unter Verweis auf § 5 Nr. 1 LWTG die Funktion des Organisators für das Angebot von Pflege-, Teilhabe- und anderen Unterstützungsleistungen und Verpflegung. Hierfür fallen monatlich 205 Euro an. Der Vertrag ist auf unbestimmte Zeit geschlossen. Er endet mit Tod, Beendigung des Mietvertrags oder aus wichtigem Grund.

Ein weiterer Betreuungsvertrag mit der C. Altenhilfe S. M. R. gGmbH regelt Dienstleistungen wie Unterstützung bei der Haushaltsorganisation, gemeinsames Kochen, gemeinsame Mahlzeiten, Gruppenaktivitäten, Freizeitgestaltung, Unterstützung bei der Reinigung und Aktivierungsangebote. Der Vertrag ist auf unbestimmte Zeit geschlossen. Er endet mit Tod, Beendigung des Mietvertrags oder aus wichtigem Grund.

Schließlich hat der Kläger mit der im selben Gebäude ansässigen C. Sozialstation H. G. einen Pflegevertrag über Sachleistungen der Behandlungspflege abgeschlossen.

Die Neugestaltung des Vertragsgefüges verfolgte in Reaktion auf die sozialgerichtliche Rechtsprechung. In dem „Protokoll der Mieterversammlung S. R., M., WG 2 am 1.3.2016“ heißt es unter TOP 1 Vertragsänderung:

„Um die Wählbarkeit des Betreuungsdienstes (24h Präsenz) eindeutig zu ermöglichen wurden die Verträge neu gestaltest. Statt des bisherigen Mieterversorgungsvertrages gibt es nun einen Gesamtversorgervertrag und eine Betreuungsvertrag für jeden Mieter. Die neuen Verträge wurden vorgestellt und erläutert. Sie treten mit Wirkung 01.03.2016 in Kraft. Damit sind die Kriterien zur Beantragung des Wohngruppenzuschlags nach § 38a SGB XI erfüllt. Mieter, die den Zuschlag von Ihrer Pflegekasse bisher noch nicht erhalten, können Ihnen auf dieser Grundlage erneut anfordern (siehe Anlage LSG Urteil) und so die Kosten, die aus dem Gesamtversorger Vertrag entstehenden decken.

Die Verträge wurden den Mietervertretern mit der Bitte um Unterschrift und Rückgabe an die Leitung der WGs ausgehändigt. Nach Unterzeichnung durch die Geschäftsführung erhalten die Mieter Vertreter je ein Exemplar zurück.

Nach Gespräch um Beratung in der Versammlung wurde die Ca. Altenhilfe S. M. R. gGmbH als Träger der Betreuungsleistungen einstimmig bestätigt.“

Mit Schreiben vom 8. April 2016 beantragte der Kläger, vertreten durch seinen Betreuer, erneut den Wohngruppenzuschlag. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 6. Mai 2016 ab.

Hiergegen richtete der Kläger am 30. Mai 2016 seinen Widerspruch.

Diesen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 3. August 2016 zurück.

Hiergegen richtet sich die Klage vom 2. September 2016.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

den Bescheid der Beklagten vom 06.05.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.08.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm den Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI für die Zeit ab dem 08.04.2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage zurückzuweisen.

Sie bezieht sich auf die Verwaltungsakte und den Widerspruchsbescheid.

Das Gericht hat die Beteiligten am 07.10.2016 zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Beide Beteiligte waren hiermit einverstanden.

Wegen der übrigen Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der Entscheidung vorgelegen haben.

Die Kammer entscheidet nach § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der entscheidungserhebliche Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind hierzu gehört worden.

Die zulässige Klage ist unbegründet. Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 205 € monatlich ab dem 08.04.2016 nicht zu. Die Voraussetzungen des § 38a SGB XI liegen nicht vollumfänglich vor. Jedenfalls ist § 38a Abs. 1 Nr. 3 SGB XI nicht gegeben.

Nach § 38a Abs. 1 Nr. 3 SGB XI in der Fassung des Ersten Pflegestärkungsgesetzes (PSG I) vom 17.12.2014 (BGBl. I S. 2222) m. W. v. 01.01.2015 ist u.a. Voraussetzung der Leistung, dass eine Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine, organisatorische, verwaltende, betreuende und für das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten. Diese Regelung wurde im zuständigen Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages in den Gesetzentwurf aufgenommen und von Bundestag und Bundesrat als Gesetz beschlossen. In der Ausschussbegründung (Bundestags- Drucksache 18/2909, S. 42) heißt es:

„Unterstützt wird diese „geteilte Verantwortung“ durch die Ergänzung des Absatzes 1 Nummer 3, wonach die Präsenzkraft von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich zur Aufgabenerbringung beauftragt werden muss. Diese Regelung dient zugleich dazu, die Verwendung des Wohngruppenzuschlages für die im Gesetz beschriebenen Aufgaben zu sichern. Der Gesetzgeber hatte sich bewusst dafür entschieden, für die Verwendung des Wohngruppenzuschlages keine konkreten oder nachprüfbaren Nachweise zu fordern. In der Folge sind Fallkonstellationen entstanden, in denen die Versicherten ihren Leistungsanspruch regelhaft an den in der Wohngruppe tätigen Pflegedienst abtreten und weder für sie noch für die Pflegekassen die Verwendung der Mittel nachvollziehbar ist. Mit der Pflicht zur gemeinschaftlichen Beauftragung der Präsenzkraft wird (z. B. bei Neueinzügen) immer wieder eine nachvollziehbare Information zur bisherigen Verwendung der Mittel erfolgen und die Möglichkeit einer veränderten Beauftragung geschaffen. Die beauftragte Person wird in der Regel eine Vielfalt an Aufgaben in der Wohngruppe übernehmen. Es genügt jedoch, dass ihr eine der alternativ genannten Aufgaben übertragen wird. Eine Reinigungskraft oder eine Kraft, die nur hauswirtschaftliche Tätigkeiten selbst erbringt, ohne die Bewohnerinnen und Bewohner in die Tätigkeiten einzubeziehen, erfüllt nicht die Voraussetzung der „hauswirtschaftlichen Unterstützung“.

Eine Unterstützung im Sinne dieser Vorschrift ist keine vollständige Übernahme von Tätigkeiten, sondern setzt eine Einbeziehung des Pflegebedürftigen voraus. Eine solche Unterstützung liegt z. B. beim gemeinschaftlichen Kochen vor. Unterstützung ist die teilweise Übernahme, aber auch die Beaufsichtigung der Ausführung von Verrichtungen oder die Anleitung zu deren Selbstvornahme.“

Die ebenfalls erfolgte Neufassung des Absatzes 2 ermöglicht der Pflegekasse u.a. Vorname, Name, Anschrift und Telefonnummer sowie Unterschrift der Person nach Absatz 1 Nummer 3 und die vereinbarten Aufgaben der Person nach Absatz 1 Nummer 3 anzufordern. In der Begründung zur Änderung des Gesetzentwurfs durch den Gesundheitsausschuss heißt es (ebenda):

„Bei Zweifeln am Vorliegen der leistungsrechtlichen Tatbestandsmerkmale soll zudem die Abfrage der mit der Präsenzkraft vereinbarten Aufgaben möglich sein, was beispielsweise durch die Vorlage einer entsprechenden Vereinbarung mit der Auftraggebergemeinschaft beantwortet werden kann.“

Diese Begründung, die der Gesetzgeber durch Beschlussfassung der Änderungen sich zu Eigen gemacht hat, zeigen, dass der Gesetzgeber die gemeinschaftliche Beauftragung einer natürlichen Person als Präsenzkraft für eine selbstbestimmte Pflegewohngemeinschaft als Leitbild vor Augen hatte. Die historische Auslegung ist nur eine Methode zum Verständnis des Gesetzes. Aus dem Wortlaut und nach dem Sinn und Zweck der Regelung, die den Wohngruppenzuschlag einer bestimmten Form der selbstbestimmten Pflegewohngruppe vorbehalten möchte, wird deutlich, dass die Beauftragung eines Dienstleisters durch Einzelverträge nicht dem Gesetzeswortlaut entspricht (ebenso: LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 07.01.2016 – L 5 P 32/15). Die Beauftragung erfolgt durch die Gemeinschaft aufgrund einer gemeinsamen Auswahl einer bestimmten Präsenzkraft aus Alternativen und nicht durch Einzelmieter.

Es bedarf der gemeinschaftlichen Beauftragung einer Präsenzkraft und Festlegung ihres konkreten Aufgabenkreises (vgl. BSG, Urteil vom 18. Februar 2016 – B 3 P 5/14 R – juris Rn. 21). Eine Mehrzahl an Präsenzkräften schließt das Gesetz nicht aus.

Auszuwählen ist eine bestimmte natürliche Person. Die Präsenzkraft muss namentlich beauftragt werden (vgl. Abs. 2). Das Gesetz schließt nicht aus, dass die Präsenzkraft bei einem Unternehmen angestellt ist. Gegenstand des Vertrages mit dem Unternehmen ist aber dann, dass die ausgewählte Person oder die ausgewählten Personen fest die Aufgaben wahrzunehmen hat.

Die gemeinschaftliche Entscheidung über die Auswahl darf nicht nur bei einer Mieter- oder Bewohnerversammlung im Innenverhältnis getroffen werden sondern muss sich im Außenverhältnis durch einen gemeinsamen vertraglichen Akt („gemeinschaftlich beauftragt“) realisieren. Erforderlich ist, dass der innere Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung nach außen hin objektiviert wird; dazu bedarf es der gemeinschaftliche Beauftragung einer Präsenzkraft und Festlegung ihres konkreten Aufgabenkreises zur Erfüllung dieses Zwecks (vgl. BSG, Urteil vom 18. Februar 2016 – B 3 P 5/14 R – juris Rn. 21).

Ob es sich dabei um einen vollständigen Vertrag mit Bindungswirkung zwischen allen Bewohnern und der Präsenzkraft (und dem Nachteil gesamtschuldnerischer Haftung) oder um einen Rahmenvertrag, von dessen Bestand Einzelverträge abhängig gemacht werden (mit dem Vorteil der Einzelhaftung) handelt, gibt das Gesetz nicht vor.

Der Vertrag soll nach der Begründung bei Wechseln der Bewohnerschaft einer Erneuerung bedürfen. Dies ist vertragsrechtlich kritisch zu sehen. Entscheidend ist, dass die vertragliche Bindung regelmäßig und insbesondere bei Änderungen der Bewohnerstruktur der Neubestätigung bedarf oder zumindest durch anlassbezogene Kündigung den Wechsel zu einem anderen Anbieter ermöglicht. Eine unabhängige Wohngemeinschaft wird dabei wirtschaftliche Alternativen in den Blick nehmen und Vergleichsangebote einholen. Denn dies kann eine selbstbestimmte Pflegewohngemeinschaft im Gegensatz zu den Bewohnern einer Einrichtung aus einer Hand aus eigenem Willen bewirken.

Nach diesem Maßstab liegt bei der Pflegewohngemeinschaft S. R. eine gemeinschaftliche Beauftragung nicht vor. Die allgemeinen, organisatorischen, verwaltenden, betreuenden und für das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten sind in zwei Verträgen geregelt. Weder der Gesamtversorgervertrag noch der Betreuungsvertrag sind von der Mietergemeinschaft abgeschlossen worden. Lediglich zu den konkreten Betreuungsleistungen liegt im Innenverhältnis eine Entscheidung der Mieterversammlung vor, wenngleich Alternativen nicht zur Entscheidung standen. Der Kläger hat vielmehr individuell den Wohngruppenbetreiber im Mieterversorgungsvertrag mit der Erbringung der Leistungen beauftragt. In den Verträgen existieren weder eine Befristung noch ein Kündigungsgrund bei Mieterwechsel oder bei einer Neuentscheidung der Mietergemeinschaft nach gewisser Frist.

Ob die Voraussetzungen des § 38a Abs. 1 SGB XI im Übrigen vorliegen, bedarf keiner Entscheidung, da alle Merkmale kumulativ vorliegen müssen, um den Anspruch zu bejahen.

Die Klage war daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 105 Abs. 1, 193 SGG.