Sozialgericht Landshut Urteil, 06. Aug. 2015 - S 4 KR 159/14
Gericht
Principles
Tenor
I.
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom
II.
Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die operative Reduktion des Adamsapfels der transsexuellen Klägerin.
1.
Bei der am ... 1985 als Mann geborenen Klägerin erfolgte in Thailand eine geschlechtsangleichende Operation mit begleitender Hormontherapie.
2.
Unter Vorlage von ärztlichen Stellungnahmen des Oberarztes der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Klinikums der Universität C-Stadt PD. Dr. med. ... vom 06.11.2013 und der Leiterin der Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie des Klinikums der Universität C-Stadt Dr. med. ... vom 12.11.2013 sowie des Protokolls und des Beschlusses des Amtsgerichts München - Vormundschaftsgericht - zur Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit nach dem Transsexuellengesetz vom 02.10.2012 beantragte die Klägerin am 12.11.2013 die Kostenübernahme für eine stationäre Krankenhausbehandlung im Klinikum der Universität C-Stadt.
Auf Veranlassung der Beklagten wurde der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (MDK Bayern) zur Frage der stimmerhöhenden Operation zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) beteiligt. Der MDK Bayern kam in seiner Stellungnahme nach Aktenlage vom 11.12.2013 zum Ergebnis, dass die Kostenübernahme für eine stimmerhöhende Operation aus HNO-ärztlicher Sicht zulasten der GKV nicht empfohlen werden könne, da die Verfahren nicht ausreichend untersucht seien. Ein Eingriff zur Reduktion des Adamapfels könne ebenfalls nicht zulasten der GKV empfohlen werden, da eine Entstellung nicht nachgewiesen sei.
Mit Bescheid vom
Für die stimmerhöhende Operation liege keine medizinische Notwendigkeit einer akut-stationären Krankenhausbehandlung vor. Diese Art der Operation sei bei einer Mann-zu-Frau-Transsexualität grundsätzlich keine Leistung der GKV. Die Sozialrechtsprechung habe dies bisher nicht bestätigt.
Ein Eingriff zur Reduktion des Adamsapfels könne ebenfalls nicht übernommen werden. Es sei keine Entstellung nachgewiesen.
Mit Schreiben vom
Der Bescheid habe einen Eingriff zur Reduktion des Adamsapfels zu Unrecht abgelehnt. Die Begründung, es sei keine Entstellung nachgewiesen, sei nach der neuesten Rechtsprechung des BSG überholt und sei nicht mehr haltbar.
Unter Vorlage und Bezugnahme auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG)
Der Adamsapfel der Klägerin sei deutlich sichtbar und weise sie - zu Unrecht - als Mitglied des männlichen Geschlechts aus.
Nach nochmalig ablehnender Stellungnahme des MDK vom
Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Sozialgesetzbuch (SGB)V in Verbindung mit § 39 SGB V bestehe Anspruch auf Kostenübernahme für eine Krankenhausbehandlung nur dann, wenn eine Krankenbehandlung akut erforderlich ist und ausschließlich mit den besonderen apparativen und personellen Mitteln eines Krankenhauses erfolgversprechend erscheint. Dabei sei eine stationäre Krankenhausbehandlung nur dann zu bewilligen, wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.
Eine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung sei ein über kosmetische Defizite hinaus gehender regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf. Nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit komme Krankheitswert im Rechtssinne zu. Die Rechtsprechung des BSG habe diese Grundvoraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht vielmehr dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (BSG, Urteil vom 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R -).
Nach den Feststellungen des MDK in seiner sozialmedizinischen Stellungnahme vom
Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus ihrer Widerspruchsbegründung vom 10.02.2014. Das von der Klägerin beigefügte BSG-Urteil, AZ: B 1 KR 11/12R, vom 11.09.2012 sage eindeutig aus, dass allein das subjektive Empfinden eines Versicherten die Regelwidrigkeit und die daraus abgeleitete Behandlungsbedürftigkeit eines Zustandes nicht zu bestimmen vermag. Maßgeblich seien vielmehr objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse und, ob der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit aufweist, dass sie die Teilhabe am Leben der Gemeinschaft gefährden.
Der MDK habe hierzu in seiner weiteren Beurteilung vom
3.
Gegen den Bescheid vom
Sowohl der Erstbescheid als auch der Widerspruchsbescheid hätten die beantragte Maßnahme mit der Begründung abgelehnt, es liege keine Entstellung vor. Diese Begründung sei nach der neuesten Rechtsprechung des BSG von 2012 überholt. Das von der Beklagten im Widerspruchsbescheid zitierte Urteil des BSG von 2004 sei nicht mehr maßgeblich. Die Stellungnahmen des MDK würden ebenfalls von falschen, nicht mehr gültigen Voraus-setzungen ausgehen, wenn sie die medizinische Notwendigkeit der beantragten Behandlung mit der Begründung ablehnen, es liege keine Entstellung vor.
Die Begründung der Beklagten im Widerspruchsbescheid, allein das subjektive Empfinden einer Versicherten vermöge die Regelwidrigkeit eines Zustandes nicht zu bestimmen, liege neben der Sache. Der bei der Klägerin vorliegende Adamsapfel sei ein objektiv feststellbarer Befund, der die Klägerin eindeutig dem männlichen Geschlecht zuordnet, und nicht bloß ein subjektives Empfinden der Klägerin. Es gebe keine Frau mit einem derartig ausgeprägten Adamsapfel, wie er bei der Klägerin vorliegt. Dazu sei mit der Widerspruchsbegründung ein aussagekräftiges Foto vorgelegt worden. Das zitierte und der Beklagten mit der Widerspruchsbegründung übersandte Urteil des BSG
Die von der Beklagten zitierte Rdnr. 15 des BSG und die darin aufgeworfene Frage, ob der objektive Zustand eine körperliche Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit darstellt, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet, betreffe nicht die Frage, in welchem Umfang die Krankenkasse bei Transsexualismus leistungspflichtig ist. Der Senat habe in den Rdnr. 16ff dargelegt, dass bei Transsexualismus eine besondere, weitergehende Betrachtungsweise notwendig ist. Deshalb spreche der Senat zu Beginn der Rdnr. 25 von einem gegenüber der bisherigen Rechtslage geänderten rechtlichen Ausgangspunkt des Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende Behandlung, der es ausschließe, die Reichweite des Anspruchs primär anhand von Kriterien des Behandlungsanspruchs wegen Entstellung zu umreißen.
Mit dem als Anlage übersandten Urteil des LSG Baden-Württemberg
Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragt,
1) Der Bescheid der Beklagten vom 15.01.2014, in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.05.2014, wird aufgehoben.
2) Die Beklagte wird verurteilt, für die beantragte Reduktion/Korrektur des Adamsapfels eine Kostenzusage zu erteilen.
3) Die Beklagte hat der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte erwiderte mit den Schriftsätzen vom 05.06.2014, 24.07.2014 und 14.08.2014 unter Bezugnahme auf die Ausführungen des Widerspruchsbescheides vom 14.05.2014 und die Stellungnahme des MDK vom 14.07.2014.
Mit Schriftsatz vom 05.08.2014 hat die Prozellbevollmächtigte der Klägerin klargestellt, dass Streitgegenstand nur die operative Korrektur des Adamsapfels ist, nicht aber die stimmerhöhende Operation.
Aufgrund der gerichtlichen Anforderung übermittelte die Beklagte die Begutachtungsan-leitung „Geschlechtsangleichende operative Maßnahmen bei Transsexualität“ von MDS und GKV Stand 19.05.2009.
Mit gerichtlichem Schreiben vom 16.04.2015 erging ein Hinweis zu den bisherigen Beteiligungen des MDK durch die Beklagte verbunden mit der Anregung einer nochmaligen Beteiligung unter Berücksichtigung der aktuellen Rechtsprechung des BSG und der Begutachtungsanleitung von MDS und GKV. Außerdem erging ein Hinweis zum rechtlichen Maßstab für die Beurteilung des Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende Operationen in Anlehnung an das Urteil des BSG
Mit Schriftsatz vom 11.05.2015 übermittelte die Beklagte die Stellungnahme des MDK vom 24.04.2015. Eine Leistungspflicht der GKV wurde erneut mangels Entstellung abgelehnt.
Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin erwiderte mit Schriftsatz vom 29.05.2015 auf die MDK-Stellungnahme unter Bezugnahme auf den richterlichen Hinweis vom 16.04.2015 und die BSG-Rechtsprechung.
Auf die richterliche Bitte vom 03.06.2015 hin übermittelte die Prozessbevollmächtigte der Klägerin Fotos der Klägerin.
Die mündliche Verhandlung hat am 06.08.2015 stattgefunden.
Ergänzend wird auf die Gerichtsakten, die beigezogenen Akten der Beklagten sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 06.08.2015 verwiesen.
Gründe
Die zulässige Klage ist begründet.
1.
Streitgegenstand ist der Bescheid der Beklagten vom 15.01.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.05.2014 und der Anspruch auf eine operative Korrektur des Adamsapfels der Klägerin. Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig und zu beanstanden, da für das Gericht feststeht, dass die Klägerin einen Anspruch gegen die Beklagte auf die beantragte operative Reduktion des Adamsapfels hat.
2.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Leistungsanspruchs auf eine operative Reduk-tion/Korrektur des Adamsapfels der Klägerin ist § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V.
Zum Transsexualismus und zu den von der GKV insoweit zu erbringenden Behandlungsleistungen hat das BSG mit seinem
Das BSG ist davon ausgegangen, dass transsexuelle Versicherte nach § 27 Abs. 1 SGB V Anspruch auf geschlechtsangleichende Behandlungsmaßnahmen einschließlich chirurgischer Eingriffe in gesunde Organe zur Minderung ihres psychischen Leidensdrucks haben können, um sich dem Erscheinungsbild des angestrebten anderen Geschlechts deutlich anzunähern (dazu a.). Die Reichweite des Anspruchs auf geschlechtsangleichende Behandlung bestimmt sich auf der Basis der allgemeinen und besonderen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenbehandlung nach medizinischen Kriterien (dazu b.). Davon ausgehend hat die Klägerin Anspruch auf eine operative Reduktion des Adamsapfels (dazu c.).
a.
Das BSG hat in seinem
„... Transsexuelle Versicherte können nach § 27 Abs. 1 SGB V dem Grunde nach Anspruch auf geschlechtsangleichende Behandlungsmaßnahmen einschließlich chirurgischer Eingriffe in gesunde Organe zur Minderung ihres psychischen Leidensdrucks haben; um sich dem Erscheinungsbild des angestrebten anderen Geschlechts deutlich anzunähern.
Obwohl der Anspruch auf Krankenbehandlung psychischer Krankheiten grundsätzlich nicht körperliche Eingriffe in intakte Organsysteme erfasst, können zur notwendigen Krankenbehandlung des Transsexualismus - als Ausnahme von diesem Grundsatz - operative Eingriffe in den gesunden Körper zwecks Veränderung der äußerlich sichtbaren Geschlechtsmerkmale gehören. (Rn.9)
Die Ansprüche auf geschlechtsangleichende Operationen sind beschränkt auf einen Zustand, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt. (Rn.17) ...“
b.
Betreffend den Umfang des Anspruchs auf geschlechtsangleichende Behandlung von Transsexuellen führt das BSG im
„... Die innere Reichweite des Anspruchs auf geschlechtsangleichende Behandlung bestimmt sich auf der Basis der allgemeinen und besonderen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenbehandlung nach medizinischen Kriterien des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse.
Ist bereits eine genitalverändernde Operation durchgeführt worden, ist vorbehaltlich besonderer Umstände eine erneute Prüfung entbehrlich, ob die Linderung des aus dem Transsexualismus resultierenden psychischen Leidensdrucks allein durch nicht operative Behandlungsmaßnahmen noch in ausreichendem Umfang möglich ist. (Rn.25)
Der gegenüber der bisherigen Rechtslage geänderte rechtliche Ausgangspunkt des Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende Behandlung schließt es aus, die Reichweite des Anspruchs primär anhand von Kriterien des Behandlungsanspruchs wegen Entstellung zu umreißen. Eine Entstellung begründet einen Anspruch auf Krankenbehandlung wegen einer körperlichen, nicht psychischen Krankheit. Innerer Grund des Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende Operationen ist es dagegen nicht, eine Entstellung zu heilen oder zu lindern. Ein solcher Anspruch, der bei Entstellung für alle Versicherten, auch für transsexuelle Versicherte besteht, bleibt hiervon unberührt. (Rn.26)
Ansprüche Transsexueller auf geschlechtsangleichende Behandlung im Sinne medizinisch indizierter Maßnahmen sind zusätzlich durch das objektive Erscheinungsbild des angestrebten anderen Geschlechts begrenzt. Die hierdurch gezogenen Grenzen sind allerdings weiter, als sie durch die oben dargelegte Rechtsprechung zur Entstellung gezogen sind. Wer beispielweise als Mann-zu-Frau-Transsexueller - etwa aufgrund einer Hormontherapie - einen Brustansatz entwickelt hat, der die für konfektionierte Damenober-bekleidung vorgesehene Größe A nach DIN EN 13402 bei erfolgter Ausatmung im Rahmen normaler Messung ohne weitere Mittel voll ausfüllt, kann keine MAP beanspruchen. Das damit erreichte körperliche Erscheinungsbild bewegt sich nämlich - trotz der großen Vielfalt der Phänotypen bei Männern und Frauen - in einem unzweifelhaft geschlechts-typischen Bereich. (Rn.28) ...“
c.
Die 4. Kammer des Sozialgerichts Landshut schließt sich dieser Rechtsprechung des BSG an. Davon ausgehend kann die Klägerin die Gewährung einer operativen Reduktion des Adamsapfels beanspruchen.
Eine Entstellung liegt bei der Klägerin nicht vor; sie macht dies ebenso wenig geltend wie eine funktionelle organische Störung, die mit der begehrten operativen Korrektur des Adamsapfels zu behandeln wäre.
Die Beteiligten streiten nicht darüber, dass bei der Klägerin Transsexualismus in einer besonders tiefgreifenden Form vorliegt und sie deswegen grundsätzlich Anspruch auf geschlechtsangleichende Operationen auf Kosten der GKV hat.
Ist - wie hier - bereits eine genitalverändernde Operation durchgeführt worden, ist vorbehaltlich besonderer Umstände eine erneute Prüfung entbehrlich, ob die Linderung des aus dem Transsexualismus resultierenden psychischen Leidensdrucks allein durch nicht operative Behandlungsmaßnahmen noch in ausreichendem Umfang möglich ist. Dem Sachverhalt sind derartige besondere Umstände nicht zu entnehmen.
Die Ansprüche auf geschlechtsangleichende Operationen erstrecken und zugleich beschränken sich auf einen Zustand, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt.
Streitentscheidend ist allein die Frage, ob der Adamsapfel der Klägerin in einem solchen Maße vom Erscheinungsbild des weiblichen Geschlechts entfernt ist, dass durch eine operative Reduktion des Adamsapfels eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des weiblichen Geschlechts herbeigeführt wird. Das ist nach Auffassung der Kammer hier der Fall.
Die Kammer hat die mit Schriftsatz vom 30.06.2015 übermittelte Fotodokumentation der Klägerin in Augenschein genommen und sich von der persönlich erschienenen Klägerin in der mündlichen Verhandlung vom 06.08.2015 selbst ein Bild gemacht. Die Kammer hat den optischen Eindruck gewonnen, dass die Klägerin in ihrer Gesamtheit dem Erscheinungsbild einer 30-jährigen Frau entspricht. Insoweit störend zu dem insgesamt weiblich wirkenden Gesamterscheinungsbild tritt der deutlich sichtbare Adamsapfel zu Tage. Dieser steht im nicht übersehbaren Widerspruch zum gewollten weiblichen Erscheinungsbild. Da die Leistungsansprüche sich auf einen Zustand erstrecken und zugleich beschränken, der aus der Sicht eines verständigen Betrachters dem Erscheinungsbild des anderen Geschlechts deutlich angenähert ist, erwies sich das Begehren der Klägerin auf operative Reduktion des Adamsapfels als begründet, weil ein solcher Zustand bei der Klägerin zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung der Kammer noch nicht vorgelegen hat.
Ein Sachverständigengutachten war nicht zu erheben. Die Kammer hat, wie dargelegt worden ist, zu beurteilen, ob sich die Klägerin aufgrund des Adamsapfels der Klägerin sich in einem solchen Maße vom Erscheinungsbild eines weiblichen Gesichts entfernt, dass durch eine operative Reduktion des Adamsapfels eine deutliche Annäherung an dieses Erscheinungsbild herbeigeführt wird. Die Leistungsvoraussetzung „Erscheinungsbildannäherung“ knüpft an regelmäßig durch gerichtlichen Augenschein festzustellende Tatsachen an und stellt sich der Sache nach als die Einzelfallumstände abwägende Subsumtion eines unbestimmten Rechtsbegriffs dar. Die Erhebung eines Gutachtens kommt hierfür nicht in Betracht. Das gilt sowohl für das Merkmal der „Annäherung“ wie für das Merkmal des „Erscheinungsbilds eines weiblichen Gesichts“. Maßstab ist allein die Sicht eines verständigen Betrachters. Verständige Betrachter sind die Richter der Kammer, die sich von der Klägerin ein eigenes Bild gemacht haben.
III.
Die Kostentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.
(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.
(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.
(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.
(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.
(5) (weggefallen)
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
- 1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 2.
zahnärztliche Behandlung, - 2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, - 3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen, - 4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe, - 5.
Krankenhausbehandlung, - 6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.
(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie
- 1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, - 2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.