Die Beteiligten streiten hinsichtlich der Kostenerstattung für eine Operation nach der FAPP-Methode sowie der Erstattung von Fahrt- und Übernachtungskosten.

Der am 00.00.0000 geborene Kläger beantragte bei der Beklagten am 03.02.2014 die Übernahme der Kosten einer Analfisteloperation mittels der FAPP-Methode bei dem Nichtvertragsarzt M. T., die vom Behandlungskonzept umfassten Kosten für Arzneimittel und Medizinprodukte sowie Fahrt- und Übernachtungskosten. Dies lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 12.02.2014 ab, da diese Methode als neue Behandlungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bisher noch nicht bewertet worden sei.

Mit seinem Widerspruch vom 09.03.2014 machte der Kläger im Wesentlichen geltend, die von der Kasse benannte vertragliche Alternative einer konventionellen Fistelsanierung komme nicht in Betracht, da die beantragte Operation mit deutlich geringeren Kosten und Nebenwirkungen verbunden sei. Die vertragsärztliche Behandlungsmethode könne zu möglichen Komplikationen (Stuhlinkontinenz, seitlicher Darmausgang) führen. Der hierzu durch die Beklagte befragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) bestätigte in seinem Gutachten vom 25.04.2014, dass die FAPP-Methode zur Behandlung von Analfisteln bisher seitens des G-BA nicht gesondert bewertet worden sei, so dass bei fehlenden Daten zum Nutzen der Methode im Vergleich zu etablierten vertragsärztlichen Optionen insoweit primär eine Unwirtschaftlichkeit im Rahmen des § 2 SGB V zu vermuten sei. Insbesondere könnten alternative, zumutbare vertragsärztliche Behandlungsmöglichkeiten benannt werden. Ganz im Vordergrund stehe hier die seitens der Klinik für Allgemein- und Viszeral-Chirurgie am N. I. bereits empfohlene konventionelle Fistelsanierung mit möglicher Abrechenbarkeit über die bekannten vertragsärztlichen Instrumente.

Hierauf gestützt hat der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 04.09.2014 abgewiesen. Der gewählte Arzt T. sei nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und dürfe deshalb Patienten nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln. Ein Notfall habe nicht vorgelegen, so dass eine Erstattung der zwischenzeitlich vorgelegten Privatrechnungen nicht in Betracht komme. Zudem handle es sich bei dem beantragten Behandlungskonzept um eine unkonventionelle Behandlungsmethode, für die der G-BA noch keine Empfehlung ausgesprochen habe. Kosten dürften deshalb nicht übernommen werden. Dies gelte aus unterschiedlichen Gründen auch für die im Zusammenhang mit der Behandlung eingesetzten Arzneimittel und Medizinprodukte.

Die hiergegen gerichtete Klage ist am 29.09.2014 bei Gericht eingegangen.

Der Kläger verbleibt bei seiner Auffassung, der geltend gemachte Anspruch stehe ihm zu. Die beantragte Operation sei am 12.03.2014 durch Herrn T. durchgeführt worden. Hierdurch seien insgesamt Kosten in Höhe von 1.936,20 EUR entstanden. Die angewandte Methode entspreche aufgrund ihrer erheblichen Vorteile dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik, dies insbesondere im Vergleich mit der konventionellen Fistelsanierung. Die verwendete Methode sei kostengünstiger und habe weniger Nebenwirkungen. Dies entspreche auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V, da die verwendete Methode zweckmäßiger bzw. wirtschaftlicher, kostengünstiger und risikoloser sei.

Zwar sei die Methode in die Richtlinien des G-BA bisher nicht aufgenommen. Dennoch habe der Kläger einen Leistungsanspruch gegen die Beklagte wegen eines sog. Systemmangels. Dies sei insbesondere dann der Fall, wenn der G-BA trotz Anhaltspunkten für eine therapeutische Zweckmäßigkeit der neuen Methode ein entsprechendes Verfahren noch nicht durchgeführt habe oder ein dahingehender Antrag von der antragsberechtigten Stelle nicht gestellt worden sei. Eine solche Verpflichtung habe hier die Beklagte im Hinblick auf ihre Fürsorgepflicht gegenüber dem Kläger gehabt und versäumt.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 12.02.2014 in der Form des Widerspruchsbescheides vom 04.09.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Operation nach der FAPP – Methode sowie Fahrt – und Übernachtungskosten in Höhe von insgesamt 1.936,20 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich zur Begründung auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide und ist der Auffassung, ein Systemfehler bestehe deshalb nicht, weil unstrittig anerkannte Behandlungsmöglichkeiten bestünden. Theoretisch Operationsrisiken bestünden bei jedem Eingriff und rechtfertigten nicht die Inanspruchnahme nicht zugelassener Behandler mit außervertraglichen Methoden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze nebst Anlagen und die Verwaltungsakte der Beklagten, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung der Kammer war, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet.

Der Kläger wird durch die angefochtenen Bescheide der Beklagten nicht in seinen Rechten verletzt. Die Bescheide sind rechtsfehlerfrei ergangen. Der geltend gemachte Anspruch steht dem Kläger auch nach Auffassung der Kammer nicht zu. Die Kammer nimmt insoweit zunächst voll inhaltlich auf die zutreffende Begründung des angefochtenen Widerspruchsbescheides vom 04.09.2014 Bezug (§ 136 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

Bei der streitigen FAPP-Methode handelt es sich nach den eigenen Angaben des in Anspruch genommenen Arztes T. auf seiner Homepage (www.) um eine von ihm 2009 entwickelte minimalinvasive Operation, die es erlaubt, die Analfisteln zu verschließen, ohne große chirurgische Wunden zu erzeugen und ohne den Schließmuskel zu gefährden. Weitere Angaben zu dieser Methode, insbesondere wissenschaftliche Äußerungen oder weitere Ärzte, die diese Methode anwenden, konnte der Kammervorsitzende bei einer Internetrecherche nicht ermitteln. Weder Abfragen über das Medizinische Dokumentationssystem DIMDI noch über die Archive des Deutschen Ärzteblattes oder der Ärztezeitung ergaben hierzu irgendwelche Nachweise. Auch eine allgemeine Abfrage über Google ergab lediglich den Hinweis auf die bereits erwähnte Homepage des Herrn T ... Hiernach aber kann von dem vom Kläger behaupteten Systemmangel nicht die Rede sein. Hierzu wäre nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. zuletzt BSG, 21.03.2013, B 3 KR 37/12 B und BSG, 07.05.2013, B 1 KR 44/12 R) erforderlich, dass das im Gesetz für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vorgesehene Anerkennungsverfahren trotz Anhaltspunkten für eine therapeutische Zweckmäßigkeit der in Rede stehenden Behandlung nicht oder nicht rechtzeitig durchgeführt wird. Für die Anerkennung der therapeutischen Zweckmäßigkeit einer neuen Methode ist es insoweit notwendig, aber auch ausreichend, dass sich die Behandlungsweise in der medizinischen Praxis durchgesetzt hat. Davon ist auszugehen, wenn sie in der medizinischen Fachdiskussion eine breite Resonanz gefunden hat und von einer erheblichen Zahl von Ärzten angewandt wird. Dies ist vorliegend für die FAPP-Methode ersichtlich nicht der Fall. Den Ergebnissen der Internetrecherche des Kammervorsitzenden stehen weder weitergehende Hinweise auf der Homepage des behandelnden Arztes noch weitergehender Vortrag des Klägers entgegen. Es muss daher im Ergebnis davon ausgegangen werden, dass es sich bei der Behandlungsmethode gerade nicht um eine neue Behandlungsweise handelt, die in der Fachdiskussion eine breite Resonanz gefunden und sich in der medizinischen Praxis durchgesetzt hat.

Ein Anspruch des Klägers auf Erstattung der ihm entstandenen Kosten kann daher aus § 13 Abs. 3 SGB V nicht hergeleitet werden, da die Beklagte die beantragte Kostenübernahme nicht zu Unrecht abgelehnt hat. Der fehlende Kostenanspruch für die Durchführung der eigentlichen Behandlungsmethode erfasst darüber hinaus auch alle mit ihr zusammenhängenden Nebenkosten, wobei die Beklagte dargelegt hat, dass die begehrten Arzneimittel und Medizinprodukte auch aus anderen Gründen nicht im Rahmen des Kostenerstattungsanspruchs zu übernehmen sind. Auch unabhängig von der gewählten Methode kann dem Kläger schließlich ein Anspruch auf die begehrten Fahrt- und Übernachtungskosten nicht zustehen. Ein Anspruch auf Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung ist nach § 60 SGB V ersichtlich nicht gegeben, ein Anspruch auf Übernachtungskosten im Zusammenhang mit ambulanter ärztlicher Behandlung als isolierter Anspruch im SGB V nicht vorgesehen. Entsprechende Anspruchsgrundlagen hat auch der Kläger nicht benannt.

Nach alledem waren die geltend gemachten Ansprüche des Klägers allesamt unbegründet und die Klage insgesamt abzuweisen.

Die Kostenentscheidung erfolgt aus § 193 SGG.

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SGG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht. (2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber

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published on 07/05/2013 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Oktober 2011 und des Sozialgerichts Aachen vom 29. September 2009 sowie der Bescheid der B

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 60 Fahrkosten

(1) Die Krankenkasse übernimmt nach den Absätzen 2 und 3 die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Die Krankenkasse übernimmt Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 festgelegt hat. Die Übernahme von Fahrkosten nach Satz 3 und nach Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 für Fahrten zur ambulanten Behandlung erfolgt nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse. Für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung gilt die Genehmigung nach Satz 4 als erteilt, wenn eine der folgenden Voraussetzungen vorliegt:

1.: ein Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“,
2.: eine Einstufung gemäß § 15 des Elften Buches in den Pflegegrad 3, 4 oder 5, bei Einstufung in den Pflegegrad 3 zusätzlich eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität, oder
3.: bis zum 31. Dezember 2016 eine Einstufung in die Pflegestufe 2 gemäß § 15 des Elften Buches in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung und seit dem 1. Januar 2017 mindestens eine Einstufung in den Pflegegrad 3.

(2) Die Krankenkasse übernimmt die Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages

1.: bei Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilligung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus,
2.: bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist,
3.: bei anderen Fahrten von Versicherten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfen oder bei denen dies auf Grund ihres Zustandes zu erwarten ist (Krankentransport),
4.: bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu einer Behandlung nach § 115a oder § 115b, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung (§ 39) vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist, wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung.

Soweit Fahrten nach Satz 1 von Rettungsdiensten durchgeführt werden, zieht die Krankenkasse die Zuzahlung in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt von dem Versicherten ein.

(3) Als Fahrkosten werden anerkannt

1.: bei Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels der Fahrpreis unter Ausschöpfen von Fahrpreisermäßigungen,
2.: bei Benutzung eines Taxis oder Mietwagens, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel nicht benutzt werden kann, der nach § 133 berechnungsfähige Betrag,
3.: bei Benutzung eines Krankenkraftwagens oder Rettungsfahrzeugs, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel, ein Taxi oder ein Mietwagen nicht benutzt werden kann, der nach § 133 berechnungsfähige Betrag,
4.: bei Benutzung eines privaten Kraftfahrzeugs für jeden gefahrenen Kilometer den jeweils auf Grund des Bundesreisekostengesetzes festgesetzten Höchstbetrag für Wegstreckenentschädigung, höchstens jedoch die Kosten, die bei Inanspruchnahme des nach Nummer 1 bis 3 erforderlichen Transportmittels entstanden wären.

(4) Die Kosten des Rücktransports in das Inland werden nicht übernommen. § 18 bleibt unberührt.

(5) Im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden Reisekosten nach § 73 Absatz 1 und 3 des Neunten Buches übernommen. Zu den Reisekosten nach Satz 1 gehören bei pflegenden Angehörigen auch die Reisekosten, die im Zusammenhang mit der Versorgung Pflegebedürftiger nach § 40 Absatz 3 Satz 2 und 3 entstehen. Die Reisekosten von Pflegebedürftigen, die gemäß § 40 Absatz 3 Satz 3 während einer stationären Rehabilitation ihres pflegenden Angehörigen eine Kurzzeitpflege nach § 42 des Elften Buches erhalten, hat die Pflegekasse des Pflegebedürftigen der Krankenkasse des pflegenden Angehörigen zu erstatten.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.