Sozialgericht Düsseldorf Urteil, 28. Aug. 2014 - S 8 KR 1160/13
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, unter Abänderung des Bescheides vom 27.2.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.7.2013 die Kosten für die Suprakonstruktion vollständig zu übernehmen. Der Beklagten wenn die außergerichtlichen Kosten der Klägerin auferlegt.
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Tatbestand:
2Umstritten ist zwischen den Beteiligten die Frage der vollständigen Kostenübernahme für eine Suprakonstruktion.
3Die 1968 geborene Klägerin litt in den Jahren 1998 bis 2003 an einer Osteomyelitis (Knochenentzündung) im Unterkiefer. Im Mai 2003 wurden eine Unterkiefer-Teilresektion sowie eine Knochenaugmentation durchgeführt. Zu Lasten der Beklagten erfolgte weiterhin die Insertion von drei Implantaten und Versorgung mit einer Suprakonstruktion. Im September 2007 wurde eine Vestibulumplastik (Mundvorhofplastik) durchgeführt.
4Im Oktober 2011 beantragte die Klägerin unter Vorlage eines Heil- und Kostenplanes sowie eines Kostenvoranschlags der Universitätsklinik E (Eigenanteil: 2.950,10 EUR) bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine neue Suprakonstruktion, da an verschiedenen Stellen die Keramik großflächig abgeplatzt sei. Nach einem teilweisen Abbau des Knochentransplantats und der damit verbundenen Fehlbelastung im Kieferbereich sei die ursprüngliche Suprakonstruktion nicht mehr verwertbar. Die Beklagte bewilligte mit Bescheid vom 27.2.2012 einen Festzuschuss i.H.v. 453,90 EUR und lehnte den Kostenübernahmeantrag im Übrigen ab. Die Ausnahmeindikation gemäß § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V gelte nicht, wenn die Suprakonstruktion erneuert werden müsse.
5Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch unter Vorlage einer Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes T. Die Beklagte hörte daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) an. Im weiteren Verlauf wurde der Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 4.7.2013 zurückgewiesen. Es bestehe kein Anspruch auf Übernahme der vollständigen Kosten für eine Suprakonstruktion. Jeder neue Behandlungsfall, auch Folgebehandlungen, sei nach der jeweiligen Rechtslage zu beurteilen.
6Die Klägerin hat gegen die Bescheide der Beklagten Klage erhoben, mit der sie weiterhin die vollständige Kostenübernahme für eine neue Suprakonstruktion geltend macht. 2003 sei keine andere Möglichkeit der Behandlung ihres Kiefers und Gebisses möglich gewesen als der Einsatz von Implantaten. So habe sie sich trotz ihrer Skepsis gegenüber Implantaten mangels Alternativen dieser Behandlungsmethode unterzogen und sei seitdem einen Leidensweg mit nachfolgenden - nicht unerheblichen – operativen Nachbehandlungen und Schmerzen gegangen. Die Erneuerung der Suprakonstruktion sei medizinisch notwendig, die Entfernung der Implantate nicht möglich bzw. unzumutbar. Es würden sich schon Folgeschäden aufgrund des unversorgten Zustandes, des schlechten Zustandes der Suprakonstruktion, entwickeln und es bestehe die Gefahr der Schädigung der Kiefergelenke.
7Die Klägerin beantragt,
8die Beklagte zu verurteilen, unter Abänderung des Bescheides vom 27.2.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 4.7.2013 die Kosten für die Suprakonstruktion vollständig zu übernehmen.
9Die Beklagte beantragt,
10die Klage abzuweisen.
11Sie hält die angefochtenen Bescheide aus den dort ausgeführten Gründen für rechtmäßig.
12Das Gericht hat zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts die Arztbriefe und ambulanten Karten der Universitätsklinik E beigezogen sowie Auskünfte des T eingeholt. Zur weiteren Sachdarstellung wird auf diese Unterlagen sowie auf die zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätze und Unterlagen der Beteiligten einschließlich der beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen.
13Entscheidungsgründe:
14Die Klage ist begründet.
15Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig, soweit sie die Übernahme der über den Festzuschuss hinausgehenden Kosten der Suprakonstruktion ablehnen. Der Klägerin steht der geltend gemachte Sachleistungsanspruch zu, §§ 11, 27, 28 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). Die Klägerin erfüllt die Voraussetzungen des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V i.V.m. der Ausnahmeindikation Punkt B. VII. 2. a), 2. Alt. der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung – Behandlungsrichtlinie - ("größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in Entzündungen des Kiefers haben"). Der Anspruch auf die Versorgung mit einer neuen Suprakonstruktion als Sachleistungsanspruch ergibt sich bereits aufgrund des Wortlauts der Gesetzesvorschrift des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V. Denn dort ist geregelt, dass die implantologischen Leistungen "einschließlich der Suprakonstruktion" zu erbringen sind. Aus der Formulierung "einschließlich" folgt, dass die Implantate mit einer Suprakonstruktion zu leisten sind. Dies bedeutet, dass die Suprakonstruktion als quasi begleitende Leistung und Zubehör der Implantate zur Verfügung zu stellen ist. Die Suprakonstruktion teilt das Schicksal der Implantate. Solange die Implantate Bestand haben, haben sie dies einschließlich Suprakonstruktion und sind mit einer solchen funktionsfähigen zu erbringen.
16Die entgegenstehende Auffassung der Beklagten steht dem Zweck dieses gesetzlich vorgesehenen Gesamtbehandlungsanspruchs entgegen: Ein Nichtanerkennen des Folgebehandlungsanspruchs würde jedenfalls in den Fällen, in denen die Versicherten finanziell nicht in der Lage sind, die erheblichen Kosten eines Implantates bzw. einer Suprakonstruktion weiterhin selber zu finanzieren, dazu führen, dass es mit dem (darüber hinaus unzumutbaren) Entfernen der Implantate zur Beseitigung des in § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V (i.V.m. Punkt B. VII. 2. a), 2. Alt. der Behandlungsrichtlinie) vorgesehenen Behandlungserfolgs käme. Auch dies kann nicht im Interesse des Gesetzgebers gewesen sein, zumal es sich bei der Beseitigung um eine unzumutbare Behandlungsmaßnahme handelt (dazu weiter unten).
17Ein langfristig angelegtes Implantat ohne nachfolgende Versorgung ("Wartung"), insbesondere ohne funktionierende Suprakonstruktion stellt darüber hinaus sogar eine schädliche Versorgung dar, die zwangsläufig weitere Folgeschäden nach sich zieht. Insoweit hat der behandelnde Zahnarzt der Klägerin nachvollziehbar geschildert, dass ein Entfernen der Implantate mit einem Herausfräsen unter großräumiger Entnahme von Knochenmaterial eine unzumutbare medizinische Maßnahme darstelle. Die Klägerin hat darüber hinaus glaubhaft dargelegt, dass bei ihr in diesem Fall zudem ein erhebliches Risiko für die Schädigung eines Gesichtsnerves bestehe. Die Klägerin hat des Weiteren glaubhaft geschildert, dass bereits der aktuelle Zustand schmerzhaft sei, die mangelnde Funktion der Implantate bzw. die Reparaturbedürftigkeit der Suprakonstruktion dazu geführt habe, dass die Kaufähigkeit und der Gegenbiss (Okklusion) aufgehoben sei. Darüber hinaus bestünde bereits jetzt eine Behandlungsbedürftigkeit für das hieraus resultierende nächtliche Zähneknirschen und Zähnepressen. Bei einem weiteren Fortschreiten dieser Entwicklung würden auch die Kiefergelenke betroffen sein. Zudem ist der Vorsitzenden aus anderen Verfahren bekannt, dass eine unzureichende oder Fehlbelastung von transplantiertem Knochenmaterial zu einem Schwund des Knochenaufbaus führt. Es erscheint naheliegend, dass eine solche Fehlbelastung bzw. unzureichende Belastung durch eine unzureichende Suprakonstruktion verursacht werden kann.
18Unter Berücksichtigung dieser dargelegten Umstände im Allgemeinen und insbesondere im konkreten Fall der Klägerin kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Gesetzgeber bei unveränderter Rechtslage eine langfristig angelegte invasive Maßnahme lediglich für einen quasi befristeten Zeitraum und mit absehbar mittelfristiger Schädigung nach Ablauf dieses Zeitraums ("Haltbarkeit" der Suprakonstruktion) zur Verfügung stellen wollte.
19Jedenfalls unter Berücksichtigung des Instituts des öffentlich-rechtlichen Aufopferungsanspruchs kann eine andere Auslegung von § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V nicht in Betracht kommen. Denn die Versicherte ist nicht verpflichtet, die Folgeschäden von schlecht oder unversorgt gebliebenen Implantaten in Kauf zu nehmen (vgl. BSG, Urteil vom 6.10.1999 – B 1 KR 9/99 R -, BVerfG, Beschluss vom 4.8.1998 – 1 BvR 897/98 -). Die Behandlung zur Beseitigung dieser Schäden könnte sie aufgrund des Sonderopfers, das sie durch die Ablehnung der Versorgung der kassenrechtlich gesetzten Implantate erfährt, als Entschädigung beanspruchen. Eine Behandlung zur Beseitigung der Folgeschäden wäre vorliegend die Erneuerung der Suprakonstruktion.
20Die Auffassung der Beklagten, dass bei Folgebehandlungen die Ausnahmeindikation aktuell noch erfüllt sein muss, würde darüber hinaus – gerade bezogen auf die hier einschlägige Ausnahmeindikation - aus folgenden Gründen zu nicht mehr sachgerechten Ergebnissen führen:
21Bei der Indikation Punkt B. VII. 2. a), 2. Alt. der Behandlungsrichtlinie liegt es in der Natur der Indikation und der dort erfassten Gesamtbehandlungsmaßnahme (Operation), dass die operationsbedürftige Ausgangsindikation mit der Durchführung der Operation beendet ist und bereits am nächsten Tag nicht mehr besteht. Nach dem Standpunkt der Beklagten würde unmittelbar mit dem Abschluss dieser (Gesamt-) Behandlungsmaßnahme, d.h. der Operation, zwangsläufig und voraussehbar jegliche weitere Versorgung der gesetzten Implantate (Reparatur, anderweitiger Behandlungsbedarf) und der Suprakonstruktion (bis auf den Festzuschuss) in die Eigenverantwortung der Versicherten fallen, ungeachtet der Frage, ob sie in der Lage sind, diese zu finanzieren, und obwohl die Maßnahme (Setzen eines Implantates) eine langfristig angelegte Behandlungsmaßnahme ist, die entweder gar nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Bedingungen rückabgewickelt werden kann. So hat das Bundessozialgericht die Folgebehandlung der Entfernung harter Zahnbeläge als eine Behandlung zu Lasten der Krankenkasse angenommen (Urteil vom 21.6.2011 – B 1 KR 17/10 R -, juris.de).
22Diesem Ergebnis steht auch nicht die von der Beklagten zitierte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 3.9.2003 – B 1 KR 9/02 R -, juris.de) entgegen, da diese den Wegfall eines Leistungsanspruchs durch Änderung der gesetzlichen Regelung betrifft. So hat das Bundessozialgericht ausgeführt: "Dennoch können einem Versicherten, der sich im Vertrauen auf gewisse unterstützende Leistungen seiner Krankenkasse operieren lässt, deshalb nach dem Wegfall dieser Leistungen keine weitergehenden Ansprüche zustehen als einem Versicherten, bei dem derselbe Unterstützungsbedarf auftritt, ohne dass er operiert wurde." (a.a.O., Rn. 18) Ausdrücklich bezieht sich das Bundessozialgericht auf den "Wegfall dieser Leistungen". Damit ist kein Fall vergleichbar mit dem vom Bundessozialgericht entschiedenen gegeben, da sich für die Situation der Klägerin gerade keine Rechtsänderung mit dem Wegfall von Leistungen ergeben hat. Vielmehr stellt sich der Fall der Klägerin unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die Rechtslage seit 2003 hinsichtlich der Ausnahmeindikationen unverändert ist, so dar, dass es insoweit vielmehr um das schützenswerte Vertrauen auf die seit 2003 unverändert und aktuell bestehende Rechtslage und nicht um ein Vertrauen auf den Bestand einer (nicht mehr existierenden) Rechtslage des Jahres 2003 geht. Darüber hinaus ist insbesondere im Licht des öffentlich-rechtlichen Aufopferungsanspruchs zu bedenken, dass durch den quasi Abbruch der Behandlungsmaßnahme erhebliche behandlungsbedingte Folgeschäden verursacht werden können, anders als im Fall eines nicht operierten Zustandes (ohne Implantate). So stellt sich der vorliegende Fall dar.
23Soweit die Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen Festzuschüsse festsetzt (B. 7. ff.), konnte dies zu keiner anderen Entscheidung führen. Soweit diese Festsetzung nicht für Indikationen im Sinne der Zahnersatz-Richtlinien und für privat finanzierte implantologische Leistungen außerhalb der Regelversorgung, sondern ausdrücklich für Ausnahmeindikationen anwendbar sein sollte, steht dies aus den ausgeführten Gründen im Widerspruch zu § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V und entbehrt damit für den vorliegenden Fall einer Ermächtigungsgrundlage.
24Ungeachtet der obigen Ausführungen zu der Begründetheit des streitgegenständlichen Anspruchs erscheint es nicht vertretbar, Versicherten eine langfristig angelegte Behandlungsmaßnahme zu bewilligen, ohne sie auf die zeitliche und sächliche Begrenzung der Kostenübernahme und das daraus für die Zukunft resultierende erhebliche Kostenrisiko hinzuweisen, das auf die Versicherten im Gegensatz zur sonst üblichen Kostenlast der Krankenversicherung z.B. bei Komplikationen nach invasiven Eingriffen zukommt.
25Die Kostentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes auf (SGG).
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Sozialgericht Düsseldorf Urteil, 28. Aug. 2014 - S 8 KR 1160/13 zitiert oder wird zitiert von 1 Urteil(en).
(1) Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. Die Partner der Bundesmantelverträge legen für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.
(2) Die zahnärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschußt werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.
(3) Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nach den §§ 26 und 27 des Psychotherapeutengesetzes und durch Psychotherapeuten nach § 1 Absatz 1 Satz 1 des Psychotherapeutengesetzes (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Spätestens nach den probatorischen Sitzungen gemäß § 92 Abs. 6a hat der Psychotherapeut vor Beginn der Behandlung den Konsiliarbericht eines Vertragsarztes zur Abklärung einer somatischen Erkrankung sowie, falls der somatisch abklärende Vertragsarzt dies für erforderlich hält, eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes einzuholen.
(4) (weggefallen)
Tenor
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Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 27. Mai 2010 und des Sozialgerichts Koblenz vom 27. November 2008 sowie der Bescheid der Beklagten vom 14. November 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Juni 2006 geändert.
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Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine Implantatreinigung mit Entfernung harter, verkalkter Beläge zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen und die weitergehende Revision zurückgewiesen.
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Die Beklagte trägt ein Drittel der Kosten der Klägerin in allen Rechtszügen.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die Gewährung einer professionellen Reinigung von Zahnimplantaten.
- 2
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Die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Klägerin erhielt nach einem Verkehrsunfall mit schwersten Verletzungen auch im Gesichtsbereich im Jahr 2003 zu Lasten der Beklagten je vier Implantate im Ober- und Unterkiefer und daran befestigten Zahnersatz. Die Klägerin beantragte im November 2005, ihr die Entfernung harter und weicher Zahnbeläge von den Implantaten einschließlich der Abtrennung, Wiedereingliederung und Politur dieses Zahnersatzes und einer Schichtaufnahme der Kiefer zu gewähren (veranschlagtes Honorar: 503,06 Euro). Dies lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 14.11.2005; Widerspruchsbescheid vom 29.6.2006).
- 3
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Das SG hat die Beklagte zur Übernahme der Kosten einer professionellen Implantatreinigung verurteilt: Die professionelle Implantatreinigung unter Entfernung harter und weicher Beläge sei zur Verhütung einer Zahn-, Mund- und Kieferkrankheit auch bei optimaler Zahnpflege medizinisch notwendig. Die Klägerin könne den Zahnersatz konstruktionsbedingt weder selbst abnehmen noch reinigen. Die Beschränkung der vertragszahnärztlichen Versorgung auf die Entfernung harter, verkalkter Beläge in den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen (KKn) für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (idF vom 4.6./24.9.2003, BAnz Nr 226 vom 3.12.2003 S 24966;
) schließe die gesetzliche Leistungspflicht nicht aus. Ein Implantat sei einem Körperersatzstück vergleichbar, für welches die nötigen Folgemaßnahmen ebenfalls zu gewähren seien (Urteil vom 27.11.2008). Das LSG hat die zugelassene Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die begehrte Implantatreinigung sei notwendig und als Folge der 2003 nach Abschnitt B.VII. der BehandlRL-ZÄ aufgrund einer Ausnahmeindikation durchgeführten implantologischen Versorgung zu gewähren. Abschnitt B.VI.1. der BehandlRL-ZÄ begrenze die Leistungspflicht hier nicht auf die Entfernung harter Beläge. Die Richtlinie habe nämlich nur im Bereich der Ausnahmeindikationen Ausschließlichkeitscharakter. Nichts anderes gelte für den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z), auch wenn er in Nr 107 nur die Entfernung harter Zahnbeläge erfasse. Dieser werde durch die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ergänzt (Urteil vom 27.5.2010).
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Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung der § 28 Abs 2 SGB V, § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V iVm den BehandlRL-ZÄ und dem Bema-Z. Das Entfernen von Belägen der Implantate gehöre weder zu den vertragszahnärztlich erfassten implantologischen Leistungen noch sei das Entfernen weicher oder anderer als harter, verkalkter Zahnbeläge als sonstige Behandlungsmaßnahme dem vertragszahnärztlichen Leistungskatalog zuzuordnen. Der Bema-Z nebst der dort in Bezug genommenen GOÄ begründeten keine erweiterte Leistungspflicht der gesetzlichen KKn.
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Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 27. Mai 2010 und das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 27. November 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision der beklagten Ersatzkasse ist teilweise unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zutreffend hat das LSG die Berufung der Beklagten zurückgewiesen, soweit das SG die Beklagte unter Änderung ihres Bescheides vom 14.11.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.6.2006 verurteilt hat, der Klägerin eine Implantatreinigung unter Entfernung harter, verkalkter Beläge zu gewähren (vgl dazu 1.). Insoweit hat der erkennende Senat den Tenor des SG-Urteils klarstellend neu gefasst. Im Übrigen ist die Revision der Beklagten begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG), weil die Klägerin keinen weitergehenden Anspruch auf professionelle Implantatreinigung gegen die Beklagte hat (dazu 2.).
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1. Die Klägerin hat Anspruch auf eine Implantatreinigung unter Entfernung harter, verkalkter Beläge als Naturalleistung.
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a) Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 14 Buchst a Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz
vom 21.12.1992 BGBl I 2266 mWv 1.1.1993) haben Versicherte - wie die Klägerin - Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst a Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetzvom 14.11.2003 BGBl I 2190 mWv 1.1.2005). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 Satz 1 SGB V). Welche Tätigkeiten des Zahnarztes iS des § 28 Abs 2 Satz 1 SGB V zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind, konkretisieren Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) auf der Grundlage des § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V, nämlich die Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung(idF vom 4.6./24.9.2003, BAnz Nr 226 vom 3.12.2003 S 24966, zuletzt geändert durch Beschluss vom 1.3.2006, BAnz Nr 111 vom 17.6.2006 S 4466) . Nach B.VI.1. BehandlRL-ZÄ gehören zur vertragszahnärztlichen Versorgung das Entfernen von harten verkalkten Belägen und die Behandlung von Erkrankungen der Mundschleimhaut (sonstige Behandlungsmaßnahmen). Aus Wortlaut und Zielsetzung der Regelung folgt, dass die zahnärztliche Versorgung nicht nur - wie die Beklagte meint - auf das Entfernen harter, verkalkter Zahnbeläge gerichtet ist, sondern gleichermaßen auch entsprechende Beläge an Implantaten (und darauf aufgesetztem Zahnersatz) erfasst, welche nicht selbsttätig durch den Versicherten herausnehmbar sind und von diesem gereinigt werden können. Denn die für harte, verkalkte Beläge an Zahnmaterial verbleibende Erwägung, dass die Entfernung solcher Beläge regelmäßig professionell durchgeführt werden muss, trifft in gleicher Weise nicht nur auf Zähne, sondern auch auf ähnlich festsitzende Implantate (und Suprakonstruktionen) zu und gilt gleichermaßen, wenn der eigentliche Reinigungsvorgang von einer professionellen Abtrennung und Wiedereingliederung abhängig ist.
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Dem Naturalleistungsanspruch entspricht es und steht nicht entgegen, dass vertragszahnärztlich Nr 107 Bema-Z idF ab 1.1.2004 (zm 2003 Nr 24 S 98 ff) als Leistung nur das Entfernen harter "Zahnbeläge" vorsieht. Leistungen können Versicherten als Naturalleistungen nur dann von einem Vertragszahnarzt zu Lasten der GKV erbracht und abgerechnet werden, wenn sie im Bema-Z aufgeführt sind (vgl entsprechend BSGE 88, 126, 128 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 147 mwN). Besteht allerdings ausnahmsweise die Pflicht, Leistungen in den Bema-Z aufzunehmen, weil ohne die Aufnahme eine umfassende ambulante Versorgung der Versicherten nicht möglich ist (vgl BSGE 79, 239, 243 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 50; BSGE 84, 247, 253 = SozR 3-2500 § 135 Nr 11 S 53 f)oder ein anderer Verstoß gegen höherrangiges Recht vorliegt (vgl zB BSGE 88, 62, 74 f = SozR 3-2500 § 27a Nr 3 S 35 f)und ist die Aufnahme der Position(en) in den Bema-Z unterblieben, gibt § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V - beim Fehlen systemnäherer Korrekturmöglichkeiten - dem Versicherten das Recht, sich unaufschiebbare Leistungen auf Kosten der KK selbst zu beschaffen oder von ihr zu verlangen, die Kosten vorab zu übernehmen und unmittelbar mit dem Leistungserbringer abzurechnen(vgl zB BSGE 88, 62, 75 = SozR 3-2500 § 27a Nr 3 S 36; zum Ganzen Hauck, NZS 2007, 461, 464).
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Das Entfernen harter "Zahnbeläge" nach Nr 107 Bema-Z umfasst auch die Entfernung harter Beläge an Implantaten: Diese Beläge sind zwanglos als Zahnbeläge zu verstehen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass grundsätzlich implantologische Leistungen nebst darauf aufbauender Suprakonstruktionen nicht Gegenstand der Leistungspflicht der KKn sind (§ 28 Abs 2 Satz 9 SGB V). Liegt eine Ausnahmeindikation vor, greift jedenfalls die Interpretation zu kurz, welche die Leistung auf Zähne bzw Zahnersatz begrenzt, solange plausible zahnmedizinische Gründe hierfür nicht erkennbar sind. Bei Anwendung der Nr 107 Bema-Z ist deshalb für diese Fälle davon auszugehen, dass die genannte Gebührennummer auch die Entfernung harter Beläge an ausnahmsweise als Sachleistung erbrachten Implantaten (und darauf aufgesetzten Suprakonstruktionen) erfasst. Soweit dagegen Literatur davon ausgeht, Nr 107 Bema-Z erfasse auch Beläge auf nicht herausnehmbarem Zahnersatz, nicht hingegen Implantate (vgl Liebold/Raff/Wissing, Bema-Z, Komm, Stand Februar 2011, Nr 107 Anm 2.1 und Schnellübersicht), kann ihr unter Berücksichtigung des umfassenden Wortlauts und des Regelungszwecks nicht gefolgt werden. Zahnbeläge finden sich auf Zahnersatz, Implantaten und Zähnen.
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Unerheblich ist hierbei, ob das Entfernen harter Beläge an Implantaten mit der gegenwärtigen Bewertungszahl in Nr 107 Bema-Z adäquat bewertet ist. In der Rechtsprechung des BSG ist anerkannt, dass die Leistungspflicht letztlich nicht davon abhängt, dass bzw in welchem Umfang medizinisch notwendige Leistungen liquidierbar sind (BSGE 79, 239 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14; Scholz in: Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 87 RdNr 5). Es ist Aufgabe des Bewertungsausschusses, den Bewertungsmaßstab fortzuschreiben (§ 87 Abs 2 Satz 2 SGB V)und die Leistungsansätze am Leistungsanspruch der Versicherten auszurichten (vgl Hess in: Kasseler Komm, Stand April 2011, SGB V, § 87 RdNr 12).
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b) Dem Naturalleistungsanspruch widerspricht es nicht, dass implantologische Leistungen grundsätzlich nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören, es sei denn, es liegen seltene vom GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die KK diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt (§ 28 Abs 2 Satz 9 SGB V). Diese Regelung betrifft allerdings nur die Erstversorgung mit Implantaten. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats löst im Übrigen in diesem Zusammenhang jeder Behandlungsbedarf eine eigene Prüfung der Sach- und Rechtslage aus (vgl BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 2 RdNr 10; auch Dreher jurisPR-SozR 23/2010 Anm 2). Anlass, von dieser Rechtsprechung abzuweichen, besteht nicht.
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2. Einen über die Entfernung harter Beläge an den Implantaten hinausgehenden Anspruch hat die Klägerin nicht. Dies betrifft hier im Besonderen die geltend gemachte Entfernung weicher Beläge einschließlich der Abtrenn- und Wiedereingliederungsleistungen sowie die geplante Schichtaufnahme. Der Anspruch lässt sich weder aus § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V noch aus höherrangigem Recht ableiten. Nach den aufgezeigten Grundsätzen könnte er mangels abrechenbarer Position im Bema-Z nur als Anspruch auf Leistungsverschaffung unter Kostenübernahme konzipiert sein. Es fehlt aber an einer tragfähigen Rechtsgrundlage. Dabei ist zu berücksichtigen, dass nicht alles, was medizinisch notwendig ist, der Leistungspflicht der GKV unterfällt. Vielmehr müssen die Vorgaben des gesetzlichen und untergesetzlichen Rechts Beachtung finden (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 19 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 4 RdNr 27 mwN). Dies ist von Gesetzes und von Verfassungs wegen nicht zu beanstanden, weil die GKV den Versicherten Leistungen nur nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zur Verfügung stellt (BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 1 RdNr 12 ff; vgl auch BVerfGE 115, 25, 46 f = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 26).
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a) Eine über das vorstehend Zuerkannte hinausgehende Implantatreinigung ist bei Eingreifen einer Ausnahmeindikation nicht als Folgemaßnahme Gegenstand der Leistungspflicht der GKV nach § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V. Die Norm beschränkt sich iVm Abschnitt B.VII. der BehandlRL-ZÄ nach ihrem Wortlaut und Regelungsgehalt - wie dargelegt - vielmehr darauf, die "zwingend notwendigen Ausnahmefälle" für Implantate und Suprakonstruktionen als Gegenstand einer Erstleistung zu konkretisieren. Nur diese sind deshalb auch Gegenstand der Beschlussfassung in der 48. Sitzung des damals noch zuständigen Bundesausschusses für Zahnärzte und Krankenkassen (jetzt GBA) gewesen (TOP 4 der Sitzungsniederschrift vom 24.7.1998, S 10 ff). Dies deckt sich mit der durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) zum 1.7.1997 eingeführten gesetzlichen Ermächtigung in § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V, welche insoweit bis heute unverändert geblieben ist.
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b) Auch den vom LSG herangezogenen Verweisen auf das Gebührenverzeichnis der GOÄ vom 12.11.1982 in Abschnitt A.3. Bema-Z kann keine über den normativen Gehalt des Abschnitts B.VI.1. der BehandlRL-ZÄ hinausgehende wesentlich leistungsbegründende Wirkung hinsichtlich der Entfernung anderer als harter Zahnbeläge, insbesondere weicher Beläge, beigemessen werden. Qualitativ ändert sich an der Beschränkung der Leistungspflicht auf die Entfernung harter Beläge nichts dadurch, dass der Bema-Z durch den Verweis auf das Gebührenverzeichnis der GOÄ - jedenfalls im davon erfassten Leistungssegment - kein Ausschließlichkeitscharakter zukommt. Denn die GOÄ wird erst relevant, wenn zahnärztliche Leistungen nicht im Bewertungsmaßstab enthalten sind. Sie findet dagegen keine ergänzende Anwendung, wenn Leistungen des GKV-Leistungskatalogs aus Gründen der Wirtschaftlichkeit begrenzt sind. Es kann deshalb auf sich beruhen, ob - wie die Beklagte ausführt - die in Bezug genommenen Abschnitte B.IV. bis VI., C., J., L. und N. nach dem Gebührenverzeichnis der GOÄ eine Abrechnung der begehrten professionellen Implantatreinigung hinsichtlich anderer als harter Beläge nicht ermöglicht.
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c) Als Anspruchsgrundlage ist auch nicht subsidiär die für Hilfsmittel geltende Regelung über die Leistungspflicht der KK für Nebenleistungen in § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V heranzuziehen. Nach dieser Vorschrift umfasst der Anspruch auf Hilfsmittel auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Die Nähe implantologischer Leistungen (Einpflanzung nicht lebender Materialien zum Aufbau verlorengegangener Knochensubstanz; vgl Höfler in: Kasseler Komm, Stand April 2011, SGB V, § 28 RdNr 23; zu einzelnen Leistungen Entwurf eines Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000
, BT-Drucks 14/1245 S 65 Zu Nummer 14 <§ 28 Abs 2>) zu den Hilfsmitteln iS von Körperersatzstücken (vgl zur Legaldefinition § 31 Abs 1 SGB IX) ist danach unübersehbar. Bereits in seiner grundlegenden Entscheidung vom 6.10.1999 - B 1 KR 9/99 R - (BSGE 85, 66, 69 f = SozR 3-2500 § 30 Nr 10 S 39 f) hat der erkennende Senat zur zahnmedizinischen Versorgung und zum Zahnersatz ausgeführt, dass die Detailgenauigkeit der gesetzlichen Regelung (§ 30 SGB V aF) zu einem Verständnis als Spezialregelung zwingt, welche mit der allgemeinen Regelung des § 27Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V aF ("zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz") eine Einheit bildet, diese konkretisiert und die Ansprüche des Versicherten abschließend festlegt. Für Nebenleistungen der streitigen Art ist hieran in Anbetracht der nicht weniger differenzierten Regelungen zur zahnärztlichen Behandlung in § 28 SGB V und zum Zahnersatz in § 55 SGB V festzuhalten. Die gegenüber § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V aF zwischenzeitlich zum 1.1.2005 in § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 2 und Nr 2a SGB V vollzogene Trennung der zahnärztlichen Behandlung und der Versorgung mit Zahnersatz ist insoweit allein dem Umstand verpflichtet, dass mit dem GMG eine - später wieder aufgegebene - Satzungslösung in Bezug auf Zahnersatz geplant war(vgl Schmidt in: H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, Stand Juli 2010, § 27 SGB V RdNr 364 mwN). Ein Rückgriff auf § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V kommt damit nicht in Betracht(vgl zum Zahnersatz auch Nolte in: Kasseler Komm, Stand April 2011, SGB V, § 55 RdNr 3). Für einschlägiges Satzungsrecht der Beklagten ist weder etwas vorgetragen noch sonst ersichtlich.
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d) Für eine grundrechtsorientierte Leistungsausweitung besteht kein Anlass. Die Rechtsprechung des erkennenden Senats hat im Anschluss an die Rechtsprechung des BVerfG (vgl BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5)eine Erweiterung der Leistungspflicht in der GKV lediglich für lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche oder wertungsmäßig hiermit vergleichbare Erkrankungen in Betracht gezogen (vgl zB BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr 7 RdNr 31 - D-Ribose; BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr 4 RdNr 21 und 30 f mwN - Tomudex; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12 RdNr 20 ff mwN - LITT; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr 9 RdNr 32 - Lorenzos Öl; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 16 RdNr 9 mwN - ICL; vgl zu weiteren Anwendungsfällen zB: Kretschmer, MEDSACH 2009, 54 ff; Hauck in: Festschrift 50 Jahre saarländische Sozialgerichtsbarkeit, 2009, S 49, 67). Die Implantatreinigung betrifft keinen vergleichbaren Schweregrad (vgl zu Zahnimplantaten auch BSG Beschluss vom 23.5.2007 - B 1 KR 27/07 B).
(1) Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. Die Partner der Bundesmantelverträge legen für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.
(2) Die zahnärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschußt werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.
(3) Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nach den §§ 26 und 27 des Psychotherapeutengesetzes und durch Psychotherapeuten nach § 1 Absatz 1 Satz 1 des Psychotherapeutengesetzes (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Spätestens nach den probatorischen Sitzungen gemäß § 92 Abs. 6a hat der Psychotherapeut vor Beginn der Behandlung den Konsiliarbericht eines Vertragsarztes zur Abklärung einer somatischen Erkrankung sowie, falls der somatisch abklärende Vertragsarzt dies für erforderlich hält, eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes einzuholen.
(4) (weggefallen)
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.