Sozialgericht Düsseldorf Urteil, 12. Okt. 2016 - S 2 KA 223/16

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:

Streitig ist die Rücknahme bestandskräftiger Abrechnungsbescheide.

Der Kläger ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie mit Vertragsarztsitz in E. Die Abrechnungsbescheide für die Quartale 1/2014 bis 1/2015 sind bestandskräftig geworden, nachdem der Kläger seinen Widerspruch betreffend das Quartal 2/2014 zurückgenommen und im Übrigen den Abrechnungsbescheiden nicht widersprochen hatte.

Unter dem 29.10.2015 wandte sich der Kläger an die Beklagte und begehrte das Wiederaufgreifen des Verfahrens bezüglich der Abrechnungsbescheide 1/2014 bis 1/2015. Er habe erst jetzt erfahren, dass für diese Abrechnungszeiträume ein höheres Honorar bestimmt worden sei, als es in den Bescheiden festgesetzt worden sei.

Mit Bescheid vom 18.02.2016 lehnte die Beklagte diesen Antrag ab. Über die Rücknahme bestandskräftiger Verwaltungsakte entscheide die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) nach pflichtgemäßem Ermessen. Es sei

ermessensfehlerfrei, wenn sie hierbei das Interesse der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung über das Interesse des einzelnen Leistungserbringers an der Korrektur bestandskräftiger Abrechnungsbescheide stelle. Im Übrigen seien die angefochtenen Abrechnungsbescheide rechtmäßig.

Diesem Bescheid widersprach der Kläger. Ein Rundschreiben der Beklagten vom 13.01.20016 stelle richtig fest, dass die Vergütung rückwirkend ab 2012 zu erhöhen sei. Nur durch Abänderung der Honorarbescheide könne der angestrebte Zweck, nämlich Besserversorgung der Patienten, erreicht werden. Im Übrigen stelle die Ablehnung auch einen Verstoß gegen die grundgesetzlich garantierte Gleichbehandlung dar. Wahrscheinlich habe die große Mehrheit der Psychotherapeuten gegen die fraglichen Honorarbescheide Widerspruch erhoben. Er als Praxisneugründer und Anfänger mit wesentlich höheren Anfangskosten als etablierte Praxen habe von der Notwendigkeit des ständigen und regelmäßigen Widerspruchs gegen die Bescheide nichts gewusst. Die Aufhebung der Bescheide und Gewährung der Mehrvergütung gebiete sich auch aus Gründen der Rechtssicherheit und aus dem Rechtsstaatsprinzip.

Am 08.04.2016 hat der Kläger Klage erhoben.

Er nimmt Bezug auf sein Vorbringen im Widerspruchsverfahren und wirft darüber hinaus die Frage auf, ob sich die Abrechnungsbescheide nicht lediglich auf die Feststellung der Menge der erbrachten Leistungen bezögen und nicht auf die zu erstattende Honorarsumme. Die Erstattungsbeträge seien grundsätzlich feststehend und nicht variabel durch Bescheid festzustellen.

Während des Klageverfahrens hat die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 24.05.2016 den Widerspruch des Klägers zurückgewiesen.

Der Kläger beantragt,

unter Abänderung des Bescheides vom 18. Februar 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Mai 2016 die Beklagte zu verurteilen, die bestandskräftigten Honorarbescheide für die Quartale 1/2014 bis 1/2015 aufzuheben und die Honorare für diese Quartale unter Berücksichtigung der Beschlusslage des Erweiterten Bewertungsausschusses neu festzusetzen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verteidigt ihre Entscheidung. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung mache eine KÄV von ihrem Rücknahmeermessen rechtmäßig Gebrauch, wenn sie die Belastung der Gesamtvergütung mit Nachzahlungen für die Vergangenheit so gering wie möglich halte und deshalb regelmäßig bestandskräftige Honorarbescheide für die Vergangenheit nicht zurücknehme.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig. Im Zeitpunkt ihrer Erhebung am 08.04.2016 war sie noch unzulässig, da das nach § 78 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zwingend durchzuführende Vorverfahren (Widerspruchsverfahren) noch nicht abgeschlossen war. Dies geschah erst mit Erteilung des Widerspruchsbescheides vom 24.05.2016. Der ursprüngliche Zulässigkeitsmangel ist dadurch geheilt worden (vgl. Leitherer, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl. 2012, § 78 Rn. 3).

Die Klage ist jedoch unbegründet.

Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 SGG, da diese rechtmäßig sind. Er hat keinen Anspruch darauf, dass die Beklagte die Honorarbescheide für die Quartale 1/2014 bis 1/2015 zu seinen Gunsten korrigiert. Die hierfür erforderlichen Voraussetzungen sind nicht erfüllt.

Für die von dem Kläger begehrte Bescheidkorrektur und Nachvergütung kann von vornherein nur § 44 Abs. 2 Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) herangezogen werden. Denn Abs. 1 der Vorschrift betrifft nur Sozialleistungen, dazu gehört die Gewährung vertragsärztlichen Honorars jedoch nicht (BSG, Urteil vom 17.09.2008 - B 6 KA 28/07 R – (Rn. 38) m.w.N.). Gemäß § 44 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. Satz 2 SGB X kann ein rechtswidriger nicht begünstigender Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, auch für die Vergangenheit zurückgenommen werden.

Die von dem Kläger beanstandeten Honorarbescheide für die Quartale 1/2014 bis 1/2015 stellen, soweit es die antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt 35.2 EBM betrifft, rechtswidrige, nicht begünstigende Verwaltungsakte dar.

Regelungsgehalt der Abrechnungsbescheide im Sinne des § 31 Satz 1 SGB X ist nicht nur die Feststellung der Menge der erbrachten Leistungen, sondern auch und gerade die Festsetzung der Höhe des Honorars für das jeweilige Quartal (vgl. BSG, Urteil vom 25.03.2015 - B 6 KA 22/14 R – (Rn. 31)). Bei den Abrechnungsbescheiden handelt es sich, ausgehend von der Beanstandung des Klägers, der höheres Honorar begehrt, um "nicht begünstigende" Verwaltungsakte, weil mit der Bewilligung des festgesetzten Honorars zugleich höheres Honorar versagt worden war. Die Abrechnungsbescheide für die Quartale 1/2014 bis 1/2015 waren auch rechtswidrig. Denn die Honorierung der zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt 35.2 EBM ist gemäß § 87 Abs. 2c Satz 6 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) so auszugestalten, dass die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Das ist für die Zeit ab 01.01.2012 erst durch den Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 43. Sitzung am 22.09.2015 geschehen.

Die Rücknahme eines rechtswidrigen, nicht begünstigenden Verwaltungsaktes steht aber, wenn sie - wie hier - für die Vergangenheit erfolgen soll, gemäß § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X ("kann") im Ermessen der Behörde. Die Beklagte hat dieses Ermessen fehlerfrei im ablehnenden Sinne ausgeübt.

Bei der Ausübung von Ermessen und bei dessen Überprüfung ist die Struktur der zu treffenden Ermessensentscheidung zu beachten. Dabei ist davon auszugehen, dass eine allgemeine Verpflichtung der Behörden, rechtswidrige belastende Verwaltungsakte unbeschadet des Eintritts der Bestandskraft zu korrigieren, nicht besteht (vgl. z.B. Bundesverfassungsgericht (BVerfG) BVerfGE 117, 302, 315 m.w.N.; BVerfG (Kammer), NVwZ 2008, 550, 551; Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) NVwZ 2007, 709, 710 (13)). Dies gilt in besonderem Maße im Vertragsarztrecht. Hier ist zu berücksichtigen, dass die Korrektur früherer Honorarbescheide gemäß § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X mit der Folge von Nachvergütungen für vergangene Quartale zur Abweichung von dem aus § 85 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V abzuleitenden Gebot führt, dass die von den Krankenkassen für ein Quartal geleisteten Gesamtvergütungen an diejenigen Ärzte und Psychotherapeuten zu verteilen sind, die in diesem Quartal an der vertragsärztlichen bzw. psychotherapeutischen Versorgung teilgenommen haben (sog. Quartalsprinzip). Ausgehend von dem Ausnahmecharakter der Möglichkeit, gegenwärtige Gesamtvergütungsanteile für vergangene Honoraransprüche zu verwenden, ist die Ausübung des Ermessens des § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X dahingehend, dass eine Bescheidkorrektur und damit auch die Gewährung von Nachvergütungen abgelehnt wird, im Regelfall nicht zu beanstanden. Dies gilt zumal dann, wenn viele gleichgelagerte Nachvergütungsanträge im Raum stehen und keine Rückstellungen zur Begleichung der Nachforderungen gebildet worden waren (BSG, Urteil vom 17.09.2008 - B 6 KA 28/07 R – (Rn. 43) m.w.N.).

Diese Erwägungen des BSG entfalten Bedeutung für die Quartale 1/2012 bis 4/2012. Im Jahre 2012 waren die antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen (Kapitel 35.2 EBM) aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vergüten. Seit 2013 - und damit auch in den hier streitbefangenen Quartalen 1/2014 bis 1/2015 - werden diese Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen honoriert. Als Einzelleistungen werden sie ohne Mengenbegrenzung und in voller Höhe nach festen Preisen ausgezahlt. Das führt dazu, dass der Beklagten ab 2013 keine eigenen Mittel aus der Gesamtvergütung für die zweckbestimmte Vergütung und Nachvergütung dieser Leistungen zur Verfügung stehen. Insofern hat sie in dem Rundschreiben ihres Vorstandes vom 13.01.2016 allen Betroffenen mitgeteilt, durch die Änderungen aufgrund des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 22.09.2015 ergebe sich ein finanzieller Mehrbedarf bei der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen von bundesweit rund 80 Mio. Euro jährlich. Für das Jahr 2012 sei dieser Betrag - entsprechend der damaligen Beschlusslage - aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu entrichten. Für die Jahre 2013 bis 2015 übernähmen die gesetzlichen Krankenkassen die Mehrkosten. Sowohl in diesem Rundschreiben ("Anspruch auf Nachvergütung nur bei fristgerechtem Widerspruch", "Umsetzung durch die KV Nordrhein") als auch in ihrem Publikationsorgan KVNO aktuell 1+2/2016, S. 8, 9 ("Nachvergütung nur bei fristgerechtem Widerspruch", "Umsetzung durch die KV Nordrhein") hat sie ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine Nachvergütung für Nicht-Widerspruchsführer ausscheiden muss. Das deutet darauf hin, dass Gespräche mit den Krankenkassen bezüglich einer Nachvergütung für die Nicht-Widerspruchsführer, sofern solche geführt worden sind, jedenfalls nicht zu einer Zahlungsbereitschaft der Krankenkassen geführt haben. Eine Verpflichtung der Beklagten zur Nachvergütung der betroffenen psychotherapeutischen Leistungen aus der Gesamtvergütung besteht seit 2013 nicht, da dies zu Lasten der anderen Fachgruppen gehen würde und die rechtlichen Vorgaben, diese Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu bezahlen, unterlaufen würde.

Im Übrigen folgt aus der Struktur der gemäß § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X zu treffenden Ermessensentscheidung, dass diese im Falle von Anträgen auf vertragsärztliche Nachvergütungen für Leistungen in früheren Quartalen nur in atypischen Fällen im Sinne einer Bescheidkorrektur und Nachvergütung vorgeprägt sein kann. Ein solcher atypischer Fall kann etwa dann in Betracht kommen, wenn die KÄV direkten oder indirekten Einfluss auf ihre Mitglieder genommen hätte, von der Einlegung von Rechtsbehelfen abzusehen. Ein direkter Einfluss kann z.B. in gezielten Äußerungen der KÄV an ihre Mitglieder liegen, insbesondere wenn sie in Rundschreiben mitgeteilt hätte, alle Mitglieder würden unabhängig von einer individuellen Widerspruchseinlegung gleichgestellt, oder wenn sie jedenfalls sinngemäß hätte erkennen lassen, sie wäre froh über nicht zu viele Widerspruchsverfahren und werde die Leistungserbringer, die keine Rechtsbehelfe ergriffen, letztlich gleichstellen. Gleiches gilt, wenn sich die KÄV in solcher Weise individuell gegenüber einem einzelnen Arzt geäußert hätte. Ein indirekter Einfluss kann z.B. dann angenommen werden, wenn die KÄV gegenüber Berufsverbänden angekündigt hätte, die Rechtmäßigkeit der Honorierung unabhängig von der individuellen Widerspruchseinlegung zu überprüfen (zu Vorstehendem BSG, Urteil vom 17.09.2008 - B 6 KA 28/07 R – (Rn. 44) m.w.N.). Anhaltspunkte für eine dahingehende direkte oder indirekte Einflussnahme sind vorliegend weder vorgetragen worden noch ersichtlich.

Die Ablehnung der Nachvergütung im Falle des Klägers stellt auch keine verfassungswidrige Ungleichbehandlung dar. Nach der Rechtsprechung des BVerfG muss wesentlich Gleiches gleich und muss wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werden. Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) verbietet damit auch die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem (z.B. BVerfGE 98, 365, 385; 103, 310, 318; 112, 268, 278; 116, 164, 180). Von der Gruppe der Widerspruchsführer, denen Nachvergütungen gewährt werden, unterscheidet sich der Kläger wesentlich dadurch, dass er eben keine Widersprüche gegen die Abrechnungsbescheide eingelegt hatte. Das ist deswegen wesentlich, weil die Einlegung von Widersprüchen bei den betroffenen Körperschaften (KÄV bzw. Krankenkassen) Veranlassung geben muss, je nach Risikoeinschätzung der Erfolgsaussichten der Rechtsbehelfe Rückstellungen im Haushalt zu bilden. Diese können aber nur dann verlässlich kalkuliert werden, wenn ein Überblick über die Zahl der betroffenen Leistungserbringer besteht. Dieser Überblick lässt sich anhand der eingelegten Widersprüche gewinnen.

Schließlich ist auch die Rechtssicherheit nicht gefährdet. Im Gegenteil: Bestandskräftige Verwaltungsakte (hier: Abrechnungsbescheide) sind gemäß § 77 SGG für die Beteiligten grundsätzlich bindend, d.h. sowohl der Leistungserbringer als auch die KÄV können sich auf den Inhalt des Bescheides verlassen und sind aus seinen Regelungen entsprechend berechtigt und/oder verpflichtet. Die Bestandskraft dient damit auch der Rechtssicherheit und dem Rechtsfrieden (vgl. Leitherer, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, a.a.O., § 77 Rn. 4) als Ausprägungen des Rechtsstaatsprinzips (vgl. Hillgruber, in: Umbach/Clemens (Hrsg.), Grundgesetz, Mitarbeiterkommentar, 2002, Art. 2 Abs. 1 Rn. 168 f. m.w.N.).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung.