/ Sozialgericht Augsburg Urteil, 20. Mai 2015 - S 6 KR 338/14

Sozialgericht Augsburg Urteil, 20. Mai 2015 - S 6 KR 338/14

published on 20/05/2015 00:00

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Gericht

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Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

II.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

III.

Der Streitwert wird auf 18.067,82 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist ein Erstattungsanspruch in Höhe von 18.067,82 EUR wegen häuslicher Krankenpflege in der Zeit vom 12.09.2013 bis 29.07.2014 streitig.

Am 18.06.2013 beantragten die Eltern des am 05.01.2007 geborenen A. bei dem Kläger eine individuelle Schulbegleitung. Ihr Sohn müsse wegen seiner Diabetes-Erkrankung überwacht werden. Sein Diabetes sei sehr schlecht einzustellen und daher genüge es nicht, dass eine Kraft lediglich ein- oder zweimal während des Unterrichts zur Betätigung der Insulinpumpe vorbeikomme.

Mit Bescheid vom 23.09.2013 bewilligte hierauf der Kläger A. für die Zeit vom 12.09.2013 bis 29.07.2014 im Rahmen der Eingliederungshilfe die Übernahme der Kosten für eine individuelle Schulbegleitung zum Besuch des Sonderpädagogischen Förderzentrums, R. -Schule, mit einem Stundensatz von 22,49 EUR für einen Betreuungsumfang von 21,67 Stunden je Schulwoche (entsprechend Änderungsbescheid vom 09.12.2013 sodann für einen Betreuungsumfang von 20,50 Stunden je Schulwoche). Die Leistungsbewilligung begründete der Kläger mit §§ 53, 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII). Weiter wurde in dem Bescheid ausgeführt, dass der Schulbegleiter dazu beitrage, Defizite im pflegerischen, sozialen und emotionalen Bereich auszugleichen. Sie seien keine Hilfskräfte der Schule für klassen- oder schulbezogene Tätigkeiten und insbesondere keine Zweitlehrer.

Am selben Tag stellte der Kläger bei der Beklagten vorsorglich einen Erstattungsanspruch nach §§ 102 ff. Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X), weil die Schulbegleitung im Rahmen ihrer Tätigkeit auch Leistungen erbringe, die im Leistungskatalog der Krankenkasse für die häusliche Krankenpflege enthalten seien.

Die Beklagte antwortete hierauf, dass keine Verordnung über Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) vorlägen. Grundsätzlich würden Leistungen der häuslichen Krankenpflege als Sachleistung erbracht. Eine Leistungserbringung und -abrechnung der verordneten Leistungen sei nur nach vorheriger Genehmigung durch einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst möglich.

Am 25.03.2014 verordnete die Universitätsklinik Ulm A. für den Zeitraum vom 12.09.2013 bis 29.07.2014 Blutzuckermessungen viermal täglich, 20-mal wöchentlich sowie Injektionen dreimal täglich, 15-mal wöchentlich und Medikamentengabe dreimal täglich, 15-mal wöchentlich über eine Insulinpumpe. Am 16.04.2014 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme weiter ab, weil die Leistungen nicht durch einen zugelassenen Leistungserbringer erbracht worden seien.

Am 26.08.2014 hat der Kläger hierauf Zahlungsklage zum Sozialgericht Augsburg erhoben. Zur Klagebegründung ist ausgeführt worden, dass der Kläger gegenüber der Beklagten einen Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X habe. Der Kläger sei für die Behandlungspflege des Leistungsberechtigten nur nachrangig verpflichteter Leistungsträger. Die Beklagte hingegen sei gemäß § 37 SGB V vorrangig verpflichteter Leistungsträger. Nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V erhalten nämlich Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf, auch in Werkstätten für behinderte Menschen häusliche Krankenpflege als Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich sei. Beim Sonderpädagogischen Förderzentrum, R. -Schule, handele es sich um einen geeigneten Ort zur Behandlungspflege, auch die weiteren Voraussetzungen des § 37 Abs. 2 SGB V seien erfüllt. Die Leistungen würden bei dem Leistungsberechtigten routinemäßig von der medizinisch-technischen Assistentin Frau K. erbracht. Dies gehe auch aus der Tätigkeitsbeschreibung der Integrationshelferin vom 29.10.2013 hervor. Für den Leistungsberechtigten bestehe ein hoher medizinischer Aufwand, der nicht durch Leistungen des Klägers im Rahmen der Eingliederungshilfe für Behinderte sondern durch die Beklagte im Rahmen der Hilfe nach § 37 SGB V abzudecken sei. Bei den bei dem Leistungsberechtigten anfallenden Verrichtungen handle es sich, wie auch die Verordnung für den Zeitraum vom 12.09.2013 bis 29.07.2015 zeige, ausschließlich um Verrichtungen, die unter den Geltungsbereich des § 37 SGB V fielen. Somit sei die Beklagte dafür zuständig. Insoweit werde auch auf das Urteil des SG Hannover vom 06.02.2012 - S 17 SO 618/11 - verwiesen, wonach Krankenbeobachtung und Begleitung in einem integrativen Kindergarten, der insoweit als Einrichtung ähnlich zu qualifizieren sei wie ein Sonderpädagogisches Förderzentrum, verbunden mit Medikamentengabe für ein diabeteskrankes Kind nach § 37 Abs. 2 SGB V in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung falle. Auch das Argument des Klägers, dass die Leistungen nicht durch einen anerkannten Pflegedienst erbracht würden, seien bereits vom Sozialgericht Augsburg durch ein Schreiben vom 30.04.2013 in der Streitsache - S 12 KR 512/12 - widerlegt.

Die Beklagte hat hierauf mit Schreiben vom 06.10.2014 erwidert, dass aus den vorliegenden Verordnungen vom 25.03.2014 und 07.07.2014 hervorgehe, dass es um die "dauerhafte Betreuung in der Schule und den Kinderhort" gehe. Kinder mit der Erkrankung Diabetes Typ I gingen in Regelschulen und diese wiederum wüssten mit dem Thema umzugehen, zumal vorliegend der Leistungsberechtigte des Klägers mit einer Insulinpumpe versorgt sei, die zusätzlich Sicherheit biete. Sollten im Einzelfall dennoch "Behandlungspflegemaßnahmen" in der Schule erforderlich sein, so könnten diese bei der Beklagten von/über zugelassene Vertragspartner beantragt werden oder sie seien durch einen Vertragsarzt vorzunehmen. Von einer dauerhaften Notwendigkeit sei dabei nicht auszugehen.

Dazu hat der Kläger mit Schreiben vom 29.10.2014 Stellung genommen und weiter vorgetragen, dass es sich bei dem Leistungsberechtigten um ein siebenjähriges Kind handle, dass gerade nicht alleine mit der Erkrankung Diabetes Typ I umgehen könne. Hierzu werde auf die Stellungnahme des Universitätsklinikums Ulm vom 24.06.2013 verwiesen. Auch gehe aus dem Tätigkeitsbericht der Leitung der Individualbegleitung vom 29.10.2013 hervor, dass die Aufgabe der Individualbegleiter weit überwiegend medizinisch bedingt sei und selbst im pädagogischen Bereich insbesondere mit der Diabetes-Erkrankung zusammen hänge. Sofern die Beklagte einwende, dass Behandlungspflegemaßnahmen im Einzelfall ausreichend seien, so möge sie konkret darlegen, wie sie die medizinische Betreuung des Leistungsberechtigten in der R. -Schule unter Beachtung der Stellungnahme des Universitätsklinikums Ulm organisieren würde und hierfür einen konkreten Vorschlag benennen.

Mit Schreiben vom 12.11.2014 hat die Beklagte geantwortet, dass die Organisation und Durchführung im Einzelfall erforderlicher Behandlungsmaßnahmen in der Schule durch die dafür ausgebildeten und qualifizierten Kräfte ihrer Vertragspartner in diesem Bereich sichergestellt werde.

Abschließend hat der Kläger mit Schreiben vom 20.11.2014 vorgetragen, dass der Leistungsberechtigte wegen seiner Zuckererkrankung einen medizinischen Schulbegleiter benötige. Zuständig dafür sei die Krankenversicherung und somit die Beklagte und nicht der Kläger als Sozialhilfeträger.

In der mündlichen Verhandlung vom 20.05.2015 beantragt die Bevollmächtigte des Klägers,

die Beklagte zu verurteilen, die dem Kläger im Schuljahr 2013/14 entstandene medizinisch-pflegerische Aufwand in Höhe von 18.067,82 EUR zu erstatten.

Der Bevollmächtigte der Beklagten beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird im Übrigen auf die Gerichtsakte und die beige-zogene Verwaltungsakte Bezug genommen.

Gründe

Die gemäß § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Klage ist unbegründet.

Der Kläger hat gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Kostenerstattung für von ihm erbrachte Leistungen für den Leistungsberechtigten A. in der R. -Schule in in Form der häuslichen Krankenpflege für die Zeit vom 12.09.2013 bis 29.07.2014. Hierfür fehlt es nämlich an einer Anspruchsgrundlage.

Der Kläger kann seinen Erstattungsanspruch nicht auf § 14 Abs. 4 Satz 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) stützten. Diese Vorschrift bezieht sich nach ihrem Zweck und dem Regelungssystem lediglich auf die Erstattung für erfolgte Rehabilitationsleistungen (siehe hierzu Urteil des Bundessozialgerichts - BSG - vom 17.12.2013 - B 1 KR 50/12 R). Im Streit stehen zwischen den Beteiligten jedoch nicht erbrachte Rehabilitationsleistungen, sondern Leistungen der Behandlungspflege in Form der häuslichen Krankenpflege gemäß § 37 Abs. 2 SGB V.

Es fehlt aber auch an den Anspruchsvoraussetzungen gemäß § 102 SGB X. Voraussetzung eines Erstattungsanspruchs nach § 102 SGB X ist nämlich, dass ein Leistungsträger aufgrund gesetzlicher Vorschriften vorläufig Sozialleistungen erbracht hat. Nach der Rechtsprechung des BSG erfordert dies zunächst, dass der Wille des die Erstattung begehrenden Leistungsträgers, entweder für einen anderen oder im Hinblick auf die ungeklärte Zuständigkeit leisten zu wollen, nach außen erkennbar wird (siehe hierzu BSG, Urteil vom 14.05.1985 - 4a RJ 13/84 sowie Urteil vom 25.9.2014 - B 8 SO 6/13 R). Dass der Kläger hier aber von einer nicht geklärten Zuständigkeit ausgegangen ist und etwa gemäß § 43 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) in Vorleistung tritt, ist hier deshalb nicht nach der zitierten Rechtsprechung des BSG nach außen erkennbar gewesen, da der Bewilligungsbescheid gegenüber dem Leistungsberechtigten vom 23.09.2013 gerade keine vorläufige Regelung enthält, sondern vielmehr nur den abschließenden Willen des Klägers erkennen lässt, dass der Leistungsberechtigte die in diesem Bescheid gewährten Leistungen endgültig erhält. Damit hat der Kläger nach außen zu erkennen gegeben, dass er endgültig für die Leistung zuständig ist. Unabhängig davon also, ob überhaupt ein gesetzlicher Auftrag gegenüber dem Kläger gemäß § 43 SGB I oder einer anderen Rechtsvorschrift bestanden hat, in Vorleistung zu treten, scheitert das Erstattungsbegehren gemäß § 102 SGB X hier an der fehlenden Vorläufigkeit der Leistungserbringung.

Ebenso wenig sind die Anspruchsvoraussetzungen des § 103 Abs. 1 oder § 104 Abs. 1 SGB X gegeben. So regelt § 103 Abs. 1 SGB X den Erstattungsanspruch des Leistungsträgers, der aufgrund der für ihn maßgebenden Vorschriften bei Eintritt eines Ereignisses im Leben des Leistungsberechtigten (z. B. Krankheit, Arbeitslosigkeit) zunächst rechtmäßig Sozialleistungen zu erbringen hatte, dessen Leistungsverpflichtung aber später rückwirkend ganz oder teilweise entfällt bzw. zum Ruhen kommt. Ein solcher Sachverhalt ist hier aber nicht gegeben, da der Kläger selbst vorträgt, von Anfang an nicht für die erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege zuständig gewesen zu sein. Aber auch das Gericht kann für den Bewilligungszeitraum vom 12.09.2013 bis 29.07.2014 keine Sachverhaltsänderung bezogen auf die Bewilligungsvoraussetzungen und damit einer einhergehenden Zuständigkeitsänderung feststellen. Voraussetzung für eine Erstattung nach § 104 Abs. 1 SGB X ist sodann, dass von einem "vorleistenden" Sozialleistungsträger Leistungen erbracht worden sind, die später von einer anderen vorrangigen Sozialleistung rückwirkend verdrängt werden. An dieser Voraussetzung fehlt es aber, da es hier nicht um eine rückwirkende Verdrängung der Eingliederungshilfe durch den später entstandenen Anspruch auf häusliche Krankenpflege geht.

Letztendlich scheitert der Erstattungsanspruch des Klägers auch an den Voraussetzungen des § 105 Abs. 1 SGB X. Danach besteht ein Erstattungsanspruch, wenn ein unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat, ohne dass die Voraussetzungen von § 102 Abs. 1 SGB X vorliegen. Nach der Rechtsprechung des BSG (siehe z. B. Urteil des BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 50/12 R -) müssen hierfür die betroffenen Leistungsträger vergleichbaren Leistungspflichten unterliegen, und zwar unter Berücksichtigung einer zeitlichen Kongruenz und Personenidentität. Ferner darf die Leistung des die Erstattung begehrenden Leistungsträgers nur wegen der fehlenden Zuständigkeit rechtswidrig sein. Die Unzuständigkeit hinweggedacht muss die Leistung des Erstattung begehrenden Trägers rechtmäßig sein. Dies bedeutet, dass die von dem Kläger erbrachte Leistung gemäß § 37 Abs. 2 SGB V abgesehen von seiner Unzuständigkeit rechtmäßig war. Es müssen daher alle Leistungsvoraussetzungen des § 37 Abs. 2 SGB V vorgelegen haben. Daran fehlt es hier aber. Für die Gewährung der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V ist nämlich Voraussetzung, dass eine behandlungsbedürftige Krankheit vorliegt, für die der behandelnde Arzt eine Leistung verordnet hat, die dazu dient, die laufende ärztliche Behandlung sicherzustellen. Ohne eine solche entsprechende ärztliche Verordnung besteht kein Anspruch auf Erhalt häuslicher Krankenpflege. Die ärztliche Verordnung muss vor Beginn des Zeitraums der beantragten häuslichen Krankenpflege vorliegen. Sie kann nicht rückwirkend ausgestellt werden. Eine solche ärztliche Verordnung ist im vorliegenden Fall aber erst nach Bewilligung der vom Kläger erbrachten häuslichen Krankenpflege durch die Universitätsklinik Ulm am 25.03.2014 ausgestellt worden. Damit erweist sich aber die vom Kläger erlassene Bewilligung unter dem Gesichtspunkt des § 37 Abs. 2 SGB V als rechtsfehlerhaft. Im Übrigen verstößt die Bewilligung vom 23.09.2013 auch gegen das in der Krankenversicherung geltende Sachleistungsprinzip. Dieses gilt auch im Rahmen des § 37 SGB V. Dies bedeutet, dass die Beklagte häusliche Krankenpflege als Sachleistung zu gewähren hat (was wiederum bedeutet, dass die Beklagte die Versorgung des Versicherten nach § 132 Abs. 1 SGB V entweder durch bei ihr beschäftigte geeignete Pflegekräfte zu gewähren hat oder durch andere geeignete Personen, Einrichtungen oder Unternehmen, mit denen sie Verträge geschlossen hat (siehe hierzu zu allem Wagner in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, 86. Ergänzungslieferung, Stand Oktober 2014, § 37 Rn. 11). Erst wenn die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege durch von ihr selbst beschafftes geeignetes Personal nicht sicherstellen kann oder sicherstellt, besteht ein Anspruch des Versicherten auf Beauftragung von ihm selbst beschaffter Kräfte (§ 13 Abs. 3 und 3a SGB V). Durch die Erbringung der häuslichen Krankenpflege durch den Kläger wurde aber dieses Sachleistungsprinzip zugunsten des Leistungsberechtigten hier umgangen. Nach Ansicht des Gerichts sind Erstattungsverfahren aber nicht dazu gedacht, dass Leistungsberechtigte/Versicherte dann besser gestellt werden, wenn sie Leistungen vom unzuständigen Träger erhalten. Insgesamt entspricht daher die vom Kläger erbrachte Leistung nicht den Voraussetzungen des § 37 Abs. 2 SGB V, so dass er hierfür von der Beklagten keine Erstattung begehren kann.

Die Klage war somit als unbegründet abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 1. Halbsatz und 3. Halbsatz SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Streitwertentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 1. Halbsatz SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

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published on 25/09/2014 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision des Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 24. Oktober 2012 abgeändert und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblen

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

published on 17/12/2013 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26. Juni 2012 wird zurückgewiesen.

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Annotations

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 104 Anspruch des nachrangig verpflichteten Leistungsträgers

(1) Hat ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs. 1 vorliegen, ist der Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Nachrangig verpflichtet ist ein Leistungsträger, soweit dieser bei rechtzeitiger Erfüllung der Leistungsverpflichtung eines anderen Leistungsträgers selbst nicht zur Leistung verpflichtet gewesen wäre. Ein Erstattungsanspruch besteht nicht, soweit der nachrangige Leistungsträger seine Leistungen auch bei Leistung des vorrangig verpflichteten Leistungsträgers hätte erbringen müssen. Satz 1 gilt entsprechend, wenn von den Trägern der Eingliederungshilfe, der Sozialhilfe, der Kriegsopferfürsorge und der Jugendhilfe Aufwendungsersatz geltend gemacht oder ein Kostenbeitrag erhoben werden kann; Satz 3 gilt in diesen Fällen nicht.

(2) Absatz 1 gilt auch dann, wenn von einem nachrangig verpflichteten Leistungsträger für einen Angehörigen Sozialleistungen erbracht worden sind und ein anderer mit Rücksicht auf diesen Angehörigen einen Anspruch auf Sozialleistungen, auch auf besonders bezeichnete Leistungsteile, gegenüber einem vorrangig verpflichteten Leistungsträger hat oder hatte.

(3) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

(4) Sind mehrere Leistungsträger vorrangig verpflichtet, kann der Leistungsträger, der die Sozialleistung erbracht hat, Erstattung nur von dem Leistungsträger verlangen, für den er nach § 107 Abs. 2 mit befreiender Wirkung geleistet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 37 Häusliche Krankenpflege

(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

(1a) Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt entsprechend.

(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben; § 37c Absatz 3 gilt entsprechend. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird. Versicherte erhalten in stationären Einrichtungen im Sinne des § 43a des Elften Buches Leistungen nach Satz 1, wenn der Bedarf an Behandlungspflege eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert.

(2a) Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich an den Kosten der medizinischen Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen mit einem jährlichen Pauschalbetrag in Höhe von 640 Millionen Euro, der an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung zu leisten ist. Die Zahlung erfolgt anteilig quartalsweise. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erhebt hierzu von den Krankenkassen eine Umlage gemäß dem Anteil der Versicherten der Krankenkassen an der Gesamtzahl der Versicherten aller Krankenkassen. Das Nähere zum Umlageverfahren und zur Zahlung an die Pflegeversicherung bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(2b) Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 umfasst auch die ambulante Palliativversorgung. Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von Absatz 1 Satz 5 anzunehmen. § 37b Absatz 4 gilt für die häusliche Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung entsprechend.

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.

(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse.

(6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können.

(7) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach § 92 unter Berücksichtigung bestehender Therapieangebote das Nähere zur Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden. Die Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden kann auch in spezialisierten Einrichtungen an einem geeigneten Ort außerhalb der Häuslichkeit von Versicherten erfolgen.

(8) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in der Richtlinie über die Verordnung häuslicher Krankenpflege nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Juli 2022 Rahmenvorgaben zu einzelnen nach dem Leistungsverzeichnis der Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 verordnungsfähigen Maßnahmen, bei denen Pflegefachkräfte, die die in den Rahmenempfehlungen nach § 132a Absatz 1 Satz 4 Nummer 7 geregelten Anforderungen erfüllen, innerhalb eines vertragsärztlich festgestellten Verordnungsrahmens selbst über die erforderliche Häufigkeit und Dauer bestimmen können, sowie Vorgaben zur Notwendigkeit eines erneuten Arztkontaktes und zur Information der Vertragsärztin oder des Vertragsarztes durch den Leistungserbringer über die erbrachten Maßnahmen.

(9) Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens für die im Rahmen einer Versorgung nach Absatz 8 erbrachten Leistungen pseudonymisieren die Krankenkassen die Angaben zu den Ausgaben jeweils arztbezogen sowie versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung der Abrechnungsprüfung dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der diese Daten für den Zweck der nach Absatz 10 durchzuführenden Evaluierung kassenartenübergreifend zusammenführt und diese Daten dem nach Absatz 10 Satz 2 beauftragten unabhängigen Dritten übermittelt. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren der Pseudonymisierung regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der beauftragte unabhängige Dritte nach Absatz 10 Satz 2 haben die ihnen nach Satz 2 übermittelten pseudonymisierten Daten spätestens ein Jahr nach Abschluss der Evaluierung zu löschen.

(10) Drei Jahre nach Inkrafttreten der Regelungen nach Absatz 8 evaluieren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer unter Berücksichtigung der nach Absatz 9 Satz 2 übermittelten Daten insbesondere die mit der Versorgung nach Absatz 8 verbundenen Auswirkungen auf das Versorgungsgeschehen im Bereich der häuslichen Krankenpflege, die finanziellen Auswirkungen auf die Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nach Absatz 8 sowie die Auswirkungen auf die Behandlungs- und Ergebnisqualität. Die Evaluierung hat durch einen durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer gemeinsam zu beauftragenden unabhängigen Dritten zu erfolgen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 102 Anspruch des vorläufig leistenden Leistungsträgers

(1) Hat ein Leistungsträger auf Grund gesetzlicher Vorschriften vorläufig Sozialleistungen erbracht, ist der zur Leistung verpflichtete Leistungsträger erstattungspflichtig.

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorleistenden Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 43 Vorläufige Leistungen

(1) Besteht ein Anspruch auf Sozialleistungen und ist zwischen mehreren Leistungsträgern streitig, wer zur Leistung verpflichtet ist, kann der unter ihnen zuerst angegangene Leistungsträger vorläufig Leistungen erbringen, deren Umfang er nach pflichtgemäßen Ermessen bestimmt. Er hat Leistungen nach Satz 1 zu erbringen, wenn der Berechtigte es beantragt; die vorläufigen Leistungen beginnen spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags.

(2) Für die Leistungen nach Absatz 1 gilt § 42 Abs. 2 und 3 entsprechend. Ein Erstattungsanspruch gegen den Empfänger steht nur dem zur Leistung verpflichteten Leistungsträger zu.

(3) (weggefallen)

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 102 Anspruch des vorläufig leistenden Leistungsträgers

(1) Hat ein Leistungsträger auf Grund gesetzlicher Vorschriften vorläufig Sozialleistungen erbracht, ist der zur Leistung verpflichtete Leistungsträger erstattungspflichtig.

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorleistenden Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 103 Anspruch des Leistungsträgers, dessen Leistungsverpflichtung nachträglich entfallen ist

(1) Hat ein Leistungsträger Sozialleistungen erbracht und ist der Anspruch auf diese nachträglich ganz oder teilweise entfallen, ist der für die entsprechende Leistung zuständige Leistungsträger erstattungspflichtig, soweit dieser nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat.

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten gegenüber den Trägern der Eingliederungshilfe, der Sozialhilfe, der Kriegsopferfürsorge und der Jugendhilfe nur von dem Zeitpunkt ab, von dem ihnen bekannt war, dass die Voraussetzungen für ihre Leistungspflicht vorlagen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 104 Anspruch des nachrangig verpflichteten Leistungsträgers

(3) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 103 Anspruch des Leistungsträgers, dessen Leistungsverpflichtung nachträglich entfallen ist

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 104 Anspruch des nachrangig verpflichteten Leistungsträgers

(3) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 105 Anspruch des unzuständigen Leistungsträgers

(1) Hat ein unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 102 Abs. 1 vorliegen, ist der zuständige oder zuständig gewesene Leistungsträger erstattungspflichtig, soweit dieser nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. § 104 Abs. 2 gilt entsprechend.

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 102 Anspruch des vorläufig leistenden Leistungsträgers

(1) Hat ein Leistungsträger auf Grund gesetzlicher Vorschriften vorläufig Sozialleistungen erbracht, ist der zur Leistung verpflichtete Leistungsträger erstattungspflichtig.

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorleistenden Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 37 Häusliche Krankenpflege

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 132 Versorgung mit Haushaltshilfe

(1) Über Inhalt, Umfang, Vergütung sowie Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Dienstleistungen zur Versorgung mit Haushaltshilfe schließen die Krankenkassen Verträge mit geeigneten Personen, Einrichtungen oder Unternehmen. Die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen kann dabei nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden; insoweit gilt § 71 nicht. Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die entsprechende Bezahlung der Beschäftigten nach Satz 2 jederzeit einzuhalten und sie auf Verlangen einer Vertragspartei nachzuweisen. Im Fall der Nichteinigung wird der Vertragsinhalt durch eine von den Vertragspartnern zu bestimmende unabhängige Schiedsperson festgelegt. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die Vertrag schließende Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragsparteien zu gleichen Teilen. Abweichend von Satz 1 kann die Krankenkasse zur Gewährung von Haushaltshilfe auch geeignete Personen anstellen.

(2) Die Krankenkasse hat darauf zu achten, daß die Leistungen wirtschaftlich und preisgünstig erbracht werden. Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihrer Vielfalt, insbesondere der Bedeutung der freien Wohlfahrtspflege, Rechnung zu tragen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 37 Häusliche Krankenpflege

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.