Sozialgericht Augsburg Endurteil, 12. Apr. 2016 - S 10 KR 50/15
Gericht
Principles
Tenor
I.
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die Kosten für die Durchführung einer bariatrischen Operation in Höhe von 8.237,09 Euro zu erstatten sowie sie von den Folgebehandlungskosten freizustellen.
II.
Der Bescheid vom
III.
Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin trägt die Beklagte.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Kostenerstattung für eine Operation zur
Gewichtsreduktion (Schlauchmagen).
Die 1988 geborene Klägerin hat ein Gewicht von 101 kg bei einer Körpergröße von 165 cm (entspricht BMI 37 kg/m²). Am 16.12.2014 beantragte sie bei der Beklagten unter Vorlage verschiedener ärztlicher Befundberichte die Kostenübernahme für eine Gastric-Sleeve-Operation. Der Antrag ging bei der Beklagten am 22.12.2014 ein.
Die Beklagte forderte ihren Medizinischen Dienst (MDK) unter Vorlage der Unterlagen mit Schreiben vom
Mit Bescheid vom
Daneben erklärte die Beklagte mit Schreiben vom
In einem Telefonanruf vom
Mit Widerspruchsbescheid vom
Zuvor hat die Klägerin bereits am 29.01.2015 Klage beim Sozialgericht Augsburg erhoben. Zur Begründung trägt sie vor, dass der gegenüber der Beklagten gestellte Antrag bis zum heutigen Tage nicht verbeschieden worden sei. Sie leide an einem BMI von 40 und an erheblichen Begleiterkrankungen. Eine Erklärung der Beklagten, dass die 5-Wochen-Frist nicht eingehalten werden könne, sei nicht erfolgt. Mit dem Eintritt der Genehmigungsfiktion sei das Antragsverfahren erledigt und es verbleibe ein Feststellungsinteresse. Die Klage sei daher bereits als Leistungsklage zulässig. Die Norm gelte außerdem für den Bereich der Sachleistungsansprüche. In der Folge legt die Klägerin den ergangenen Widerspruchsbescheid vor und begehrt nunmehr die Erstattung der mittlerweile selbst beschafften Leistung unter Vorlage der Rechnungen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten für die Durchführung einer bariatrischen Operation in Höhe von € 8.237,09 zu erstatten sowie sie von den weiteren Folgebehandlungskosten freizustellen sowie
den Bescheid vom
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Diese legt nach Abschluss des geführten Widerspruchsverfahrens die Akten vor und verweist auf die Inhalte des Widerspruchsbescheides. Im Übrigen bezweifelt die Beklagte, dass tatsächlich ein Behandlungsvertrag geschlossen worden sei.
In der Folge legt die Klägerin den am
Die Beklagte wendet hierauf ein, dass es nicht nachvollziehbar sei, dass bei durchgeführter Behandlung im Zeitraum vom
Für den weiteren Sach- und Streitstand wird ergänzend auf die Verwaltungs- sowie die Gerichtsakte verwiesen. Diese waren Gegenstand der Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung.
Gründe
1. Die vor dem zuständigen Gericht erhobene Klage ist bereits als echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Mit dieser Klageart kann nämlich die Verurteilung zu einer Leistung begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Ein derartiger Fall ist bei Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) gegeben.
Betreffend die ergangenen Bescheide ist darüber hinaus die Anfechtungsklage zulässig und erforderlich, da ein von der Beklagten gesetzter Rechtsschein zu beseitigen ist. Aufgrund der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V durften keine ablehnenden Bescheide mehr ergehen. Die ergangenen Bescheide setzen nunmehr einen Rechtsschein der Ablehnung.
2. Die Klage ist im Sinne der Leistungspflicht der Beklagten aus der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 und Satz 7 SGB V heraus begründet.
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und den Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a S. 1, 2, 3, 5 und 6 SGB V).
Gemessen hieran gilt im vorliegenden Fall eine Krankenhausbehandlung zum Zwecke einer bariatrischen Operation als genehmigt (hierzu unter a)). Die Klägerin kann die durchgeführte Leistung im Rahmen der Erstattung nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V beanspruchen (hierzu unter b)). Der ergangene Widerspruchsbescheid hätte nicht ergehen dürfen (hierzu unter c)).
a) Die Klägerin beantragte am
§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V knüpft den Eintritt der Genehmigungsfiktion an eine "Entscheidung" der Krankenkasse. Der bloße Wortlaut stellt dabei nicht klar, ob es alleine auf den Tag der Erstellung des Bescheides oder auf den tatsächlichen Zugang beim Betroffenen ankommt. Der Sinn und Zweck der Norm kann jedoch nur auf Letzteres abzielen. So setzt eine Entscheidung ihrem Wortsinn schon voraus, dass damit der Erlass eines bindenden Bescheides und damit eines Verwaltungsaktes gemeint ist. Die Vorschrift dient maßgeblich der Rechtssicherheit des Antragstellers, nicht der Behörde. Rechtssicherheit kann ein Betroffener nur dann bekommen, wenn auf dessen Kenntnis einer Entscheidung abgestellt wird. Sie wird gerade dann nicht geschaffen, wenn die tatsächliche Absendung einer Entscheidung nach deren Erstellung in den Händen der Behörde verbliebe (vgl. hierzu auch SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13).
Nach § 39 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) wird ein Verwaltungsakt demjenigen gegenüber, für den er bestimmt ist, in dem Zeitpunkt wirksam, in dem er ihm bekannt gegeben wird. Nach § 39 Abs. 2 SGB X gilt ein schriftlicher Verwaltungsakt, der im Inland durch die Post übermittelt wird, am dritten Tage nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben. Dies gilt nicht, wenn der Verwaltungsakt nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist; im Zweifel hat die Behörde den Zugang des Verwaltungsaktes und den Zeitpunkt des Zugangs nachzuweisen. In diesem Sinne aber bestehen schon dann "Zweifel", wenn der Adressat den Zugang - schlicht - bestreitet. Verlangt man vom Adressaten eines angeblich nicht eingetroffenen einfachen Briefes mehr als ein schlichtes Bestreiten, das Schreiben erhalten zu haben - etwa das substantiierte Vorbringen von Umständen, die ein Abweichen von der "Erfahrung des täglichen Lebens" rechtfertigen, dass eine gewöhnliche Postsendung den Empfänger erreicht, bedeutet dies eine Überspannung der an den Adressaten zu stellenden Anforderungen. Denn ihm ist im Regelfall schon aus logischen Gründen nicht möglich, näher darzulegen, ihm sei ein per einfachem Brief übersandtes Schreiben nicht zugegangen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 26.07.2007 - B 13 R 4/06 R).
Vorliegend hat die Klägerin eben jenen Zugang des Bescheides grundsätzlich bestritten, so dass es an einer Bekanntgabe vor Ablauf der Frist mangelt. Erst mit dem Zweitversand des Bescheides am
Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass im Übrigen die Anwendung der 3-Tages-Fiktion auch aus anderen Gründen in Frage zu ziehen ist. So ist eine Anwendung derselben nur dann möglich, wenn sich innerhalb der Verwaltungsakte auf dem Bescheid ein Absendevermerk finden lässt (vgl. BSG, Urteil vom 03.03.2009 - B 4 AS 37/08 R). Dies ist vorliegend nicht der Fall.
Die Beklagte kann sich mithin aus zweierlei Gründen nicht auf die Anwendung der 3-Tages-Fiktion berufen. Ein Zugang des Bescheides vom
Die Ausführungen der Beklagten zur Anwendung der 3-Tages-Fiktion sind hiernach nicht tragfähig. Die Fiktion des § 13 Abs. 3a SGB V ist eingetreten.
b) Der Anspruch auf Erstattung der angefallenen Kosten resultiert aus § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V, derjenige auf Freistellung von weiter anfallenden Behandlungen aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Insbesondere ist die Genehmigungsfiktion nicht auf einen bloßen Erstattungsanspruch beschränkt (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 ER-B, mit weiteren Verweisen).
Ausweislich der im Klageverfahren nunmehr vorgelegten Rechnungen des KH S.
Nachdem eine weitere Nachsorge bei dieser Art der Operation nicht auszuschließen, sondern vielmehr im Regelfall erforderlich sein wird, kann die Klägerin die Freistellung weiter anfallender Leistungen beanspruchen.
Mit dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist es nicht vereinbar, die Vorschrift dahingehend auszulegen, dass noch zu prüfen wäre, ob die Leistung erforderlich war. Im Umkehrschluss kann sich die Verwendung des Begriffs "erforderlich" in § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V betreffend die Erstattung einer selbstbeschafften Leistung, nicht auf die volle Prüfung einer medizinischen Erforderlichkeit erstrecken. Dies hätte eine nicht gewollte Schlechterstellung desjenigen Versicherten, der sich die Leistung bereits beschafft hat, im Vergleich zu demjenigen, der auf eine Sachleistung besteht, zur Folge. Darüber hinaus würde die Regelung der Genehmigungsfiktion und damit die Verpflichtung der Krankenkassen zu einem schnelleren Verwaltungshandeln ins Leere laufen, wenn nach Ablauf der Frist weiterhin die volle Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit einer beantragten Leistung durchzuführen wäre. Die Regelung hätte dann keinerlei positive Effekte für den Versicherten, dessen Schutz mit der Schaffung der Norm beabsichtigt war. Im Zusammenspiel sind die Regelungen in § 13 Abs. 3a Satz 6 und Satz 7 SGB V so zu verstehen, dass sich die Prüfung der Erforderlichkeit auf einen offensichtlichen Missbrauch bzw. eine offensichtliche Umgehung von § 12 SGB V beschränken muss (vgl. noch enger LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 ER-B; so nun auch: BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - vgl. aktueller Terminbericht).
Dass die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit aus § 12 SGB V, die voraussetzen, dass eine Leistung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muss, hier offensichtlich umgangen wurden, ist nicht ersichtlich. Vielmehr hat die Klägerin mit ihrem Antrag umfassende ärztliche Unterlagen vorgelegt und ihren Antrag begründet und damit alles in ihrer Macht Stehende getan, der Beklagten die Prüfung ihrer Leistungspflicht zu ermöglichen. Die Durchführung einer Operation zur Magenverkleinerung liegt auch nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern wird in vielen begründeten Fällen von diesen getragen.
Vor diesem Hintergrund sind von der Beklagten sowohl die bereits angefallenen Behandlungskosten zu erstatten, als auch für die weiter notwendige Behandlung in Zusammenhang mit der Operation eine Freistellung zu gewähren.
c) Sowohl der Bescheid vom
3. Die Kostenfolge basiert auf § 193 SGG.
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(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.
(1) Ein Verwaltungsakt wird gegenüber demjenigen, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, in dem Zeitpunkt wirksam, in dem er ihm bekannt gegeben wird. Der Verwaltungsakt wird mit dem Inhalt wirksam, mit dem er bekannt gegeben wird.
(2) Ein Verwaltungsakt bleibt wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist.
(3) Ein nichtiger Verwaltungsakt ist unwirksam.
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.