Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Urteil, 04. Dez. 2013 - L 4 KR 6/13
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Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
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Der Kläger verlangt die Versorgung mit einer Tempur-Matratze (T.-Matratze) und einem Tempur-Schlafkissen (T.-Schlafkissen).
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Der am ... 1967 geborene und bei der Beklagten versicherte Kläger beantragte am 17. September 2010 die Versorgung mit einer T.-Matratze sowie einem dazu passendes Schlafkissen nach einer Verordnung der Fachärztin für Allgemeinmedizin Dipl.-Med. O. vom 15. September 2010. Nach den beigefügten Kostenvoranschlägen des Sanitätshauses O. vom 15. September 2010 sollten die Kosten für die Matratze 949,00 EUR und für das Schlafkissen 147,00 EUR betragen.
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Die Beklagte ließ am 23. September 2010 eine Sozialmedizinische Fallberatung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt (MDK), Dr. R., erstellen. Hiernach dienten weder das Kissen noch die Matratze der Sicherstellung der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung, dem Ausgleich einer Behinderung bzw. der Erleichterung der Pflege. Der Kläger sei weder bettlägerig noch an einem Dekubitus erkrankt. Mit zwei Bescheiden vom 24. September 2010 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme für die beantragten Hilfsmittel ab. Diese seien lediglich Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens und müssten nicht von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Hiergegen richtete sich der vom Bevollmächtigten des Klägers, dem Sozialverband Deutschland, eingelegte Widerspruch vom 1. Oktober 2010 mit folgender Begründung: Der Kläger habe sich im Sommer 2009 und 2010 einer Operation im Halswirbelbereich unterziehen müssen. Aufgrund eines chronischen, stark ausgeprägten Schmerzsyndroms seien die beantragten Hilfsmittel erforderlich. Die Beklagte beauftragte den MDK erneut mit der Erstellung eines Sozialmedizinischen Gutachtens. Die MDK-Gutachterin Dipl.-Med. Z. führte unter dem 7. April 2011 aus: In den Jahren 2009 und 2010 sei die Halswirbelsäule des Klägers wiederholt versteift worden. Es bestünden Wirbelblockierungen mit Schmerzausstrahlungen in die Gelenke und die Finger sowie Muskelverhärtungen. Die verordneten "Hilfsmittel" sollen die Halswirbelsäule unterstützen. In der Produktgruppe 11 des Hilfsmittelverzeichnisses (siehe Kostenvoranschlag) stünden ausschließlich Hilfsmittel, die der Vorbeugung, Behandlung oder Nachbehandlung von Dekubiti dienten. Eine Bettlägerigkeit oder sonstige Umstände, die auf ein erhöhtes Dekubitusrisiko hinweisen könnten, seien beim Kläger nicht festzustellen. Bandscheibenmatratzen seien Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens und keine Hilfsmittel im Sinne des SGB V. Lediglich in bestimmten Einzelfällen (z.B. schmerzlindernde Lagerung) könne eine Versorgung mit Lagerungshilfen in Betracht kommen. Diese seien im Hilfsmittelverzeichnis in der Produktgruppe 20 gelistet. Hierzu gehörten z.B. Schulterabduktionskissen, Lagerungsschalen sowie Lagerungskeile. Diese seien regelmäßig bei schwersten Körperbehinderungen indiziert und auf den vorliegenden Fall nicht übertragbar. Mit Widerspruchsbescheid vom 6. Juli 2011 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
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Hiergegen hat der Kläger – nunmehr anwaltlich vertreten – Klage beim Sozialgericht Magdeburg (SG) erhoben und sein Begehren weiter verfolgt. Er habe einen Anspruch auf Versorgung, da es sich bei der Matratze samt Schlafkissen nicht um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand handele. Aufgrund der ärztlichen Verordnung sei von der medizinische Notwendigkeit der beantragten Hilfsmittel auszugehen.
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Das SG hat einen Befundbericht von Dipl.-Med. O. vom 26. April 2012 eingeholt. Hiernach leide der Kläger an ständigen Schmerzen mit Ausstrahlungen in die Arme sowie an Taubheitsgefühlen. Die verordneten Hilfsmittel könnten die Halswirbelsäule entlasten. Eine physiotherapeutische Behandlung des Klägers sei ohne Besserung der Symptomatik geblieben. In einem beigefügten Reha-Bericht der Rehabilitationsklinik B. S. (stationärer Aufenthalt vom 18. bis 31. Januar 2012) diagnostizierte Chefärztin Dr. S.:
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Persistierendes Zervikalsyndrom mit zervikobrachialer Symptomatik bei Zustand nach zweimaliger HWS-OP, Zustand nach Implantation BS-Prothese C5/6 von 2008 und Entfernung der BS-Prothese und Peek-Cages-Implantat C 5/6 von 2010, Karpaltunnelsyndrom.
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Der Kläger habe einen Rentenantrag gestellt und die Reha-Maßnahme, nach dem Auftreten einer hohen Reizbelastung auf eigenen Wunsch wieder abgebrochen.
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Das SG hat nach Anhörung der Beteiligten die Klage mit Gerichtsbescheid vom 8. Januar 2013 abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Dem Kläger stehe kein Versorgungsanspruch gemäß § 27 Abs. 1 Nr. 3 in Verbindung mit § 33 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) zu. Die beantragten Hilfsmittel seien Gegenstände des täglichen Lebens. Bereits nach den Herstellerstellerangaben führten die beantragten Hilfsmittel zu einer Verbesserung des Schlafkomforts und seien an eine breite Öffentlichkeit gerichtet. Da der Kläger nicht an einem Dekubitus erkrankt sei, diene das beantragte Kissen und die Matratze auch nicht der Vermeidung oder Behandlung eines Druckgeschwürs.
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Gegen den am 17. Januar 2013 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 21. Januar 2013 Berufung beim Landessozialgericht Sachsen-Anhalt eingelegt und ergänzend geltend gemacht: Die beantragten Hilfsmittel dienten dazu, eine Verschlimmerung der erheblichen Wirbelsäulenerkrankung des Klägers zu verhüten. Sie seien keinesfalls nur Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Nach § 2 der Hilfsmittelrichtlinie seien die beantragten Hilfsmittel "andere Hilfsmittel" im Sinne der Richtlinie. Das SG habe keine nachvollziehbare Abgrenzung zwischen "Hilfsmittel" und "Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens" vorgenommen. Die beantragten Hilfsmittel passten sich der natürlichen Stellung des Körpers während des Schlafes an, was bei Federkern-Matratzen nicht der Fall sei.
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Der Kläger beantragt nach seinem schriftlichen Vorbringen,
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den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Magdeburg vom 8. Januar 2013 sowie die Bescheide des Beklagten vom 24. September 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Juli 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihn mit einem T.-Schlafkissen sowie einer T.-Matratze zu versorgen.
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Die Beklagte beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält ihre Entscheidungen für rechtmäßig.
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Der Senat hat Auszüge der im Internet verfügbaren Angaben des Herstellers zur Gerichtsakte genommen und den Beteiligten zur Kenntnis übersandt. In einem gerichtlichen Hinweis vom 26. Juli 2013 hat der Senat auf die geringen Erfolgsaussichten der Berufung hingewiesen und eine Entscheidung ohne mündliche Verhandlung angeregt. Am 9. August 2013 hat sich die Beklagte und am 4. Oktober 2013 der Kläger mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
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Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte des Beklagten sowie die Gerichtsakte ergänzend verwiesen. Diese waren Gegenstand der Beratung des Senates und der Entscheidungsfindung.
Entscheidungsgründe
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Der Senat konnte den Rechtsstreit nach §§ 124 Abs. 2, 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten damit einverstanden erklärt haben.
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Die form- und fristgemäß eingelegte und gemäß § 143 SGG auch statthafte Berufung des Klägers ist unbegründet. Die angegriffenen Bescheide der Beklagten und der Gerichtsbescheid des SG Magdeburg vom 8. Januar 2013 sind rechtmäßig.
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Dem Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung mit der Matratze sowie dem Kissen gemäß § 33 Abs.1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.
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Die vom Kläger beantragte T.-Matratze sowie das T.-Schlafkissen sind als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen, sodass ein Versorgungsanspruch gegen die Beklagte ausscheidet.
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Die vom Kläger begehrte Matratze samt Schlafkissen ist nicht speziell für die Bedürfnisse Erkrankter oder behinderter Menschen konstruiert entwickelt worden und dient entsprechend auch keinem Behinderungsausgleich. Wesentlich für die Einordnung als Gebrauchsgegenstand ist der Zweck und seine Funktion sowie die tatsächliche Verbreitung und Nutzung (BSG, Urteil vom 16. September 1999, B 3 KR 1/99 R; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19. Juni 2007, L 9 KR 35/04, juris). Der gesetzlichen Krankenversicherung kommt allein die Aufgabe zu, die medizinische Rehabilitation sicherzustellen. Die Krankenkassen haben daher beantragte Gegenstände als Hilfsmittel zu gewähren, wenn sie spezifisch der Bekämpfung einer Krankheit oder dem Ausgleich einer Behinderung dienen. Was daher regelmäßig auch von Gesunden benutzt wird, fällt auch bei hohen Kosten nicht in die Leistungspflicht der Krankenversicherung (BSG, a. a. O.). Es ist zur Ermittlung des Vorliegens der Eigenschaft eines Hilfsmittels der Krankenversicherung deshalb allein auf die Zweckbestimmung des Gegenstandes abzustellen, die einerseits aus der Sicht der Hersteller, andererseits aus der Sicht der tatsächlichen Benutzer zu bestimmen ist: Geräte, die für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt sowie hergestellt worden sind und die ausschließlich oder ganz überwiegend auch von diesem Personenkreis genutzt werden, sind nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen. Umgekehrt ist ein Gegenstand auch trotz geringer Verbreitung in der Bevölkerung und trotz hohen Verkaufspreises als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens einzuordnen, wenn er schon von der Konzeption her nicht vorwiegend für Kranke und Behinderte gedacht ist (BSG, Urteil vom 16. September 1999, B 3 KR 9/98 R, juris).
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Auf dieser Grundlage sind die vom Kläger begehrte Matratze und das dazugehörige Schlafkissen als Gegenstände des täglichen Lebens einzuordnen. Matratzen sowie Schlafkissen haben einen weiten Verbreitungsgrad in der Gesamtbevölkerung, lassen jedoch im Gegensatz zu anderen Gegenständen, wie z.B. Brillen oder Hörgeräten, keine krankheits- oder behinderungsspezifische Zweckrichtung erkennen. Bereits nach ihrer Zweckbestimmung dienen die vom Kläger begehrten Mittel in erster Linie der Verbesserung des Schlafkomforts und nicht vorwiegend dazu, die Folgen einer Erkrankung zu mildern oder einen mittelbaren Behinderungsausgleich vorzunehmen. In Bezug auf (z.B.) Matratzenauflagen könnte dies anders zu beurteilen sein, wie dies für den Einsatz von sog. Matratzen-Encasings gegen Allergiesymptome bereits entschieden wurde (vgl. BSG, Urteil vom 15. März 2012, B 3 KR 2/11 R, juris). Ein solcher Sachverhalt liegt hier aber nicht vor.
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Die konzeptionell auf Schlafkomfort ausgerichtete Wirkung der begehrten Mittel wird auch in den Herstellerangaben der Fa. T. in der Produktbewertung bestätigt. Nach den vom Senat eingeholten Produktinformation wirbt der Hersteller in erster Linie mit dem exquisiten Schlafkomfort der T.-Matratze und dem Schlafkissen, da sich das temperaturempfindliche Material der jeweiligen Körperform anpasst und so den Körperdruck in angenehmer Weise verteilt. Der Hersteller wendet sich mit dieser Beschreibung seines Produkts gerade nicht an speziell Erkrankte, sondern an die breite Öffentlichkeit. Die vom Kläger begehrten Mittel dienen dabei dem allgemeinen menschlichen Grundbedürfnis, nämlich einen erholsamen Schlaf zu erreichen. Hierbei handelt es sich jedoch um ein Bedürfnis, das der Eigenverantwortung der Versicherten zuzurechnen ist.
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Selbst wenn der Senat der T.-Matratze sowie dem Schlafkissen in Ausnahmefällen zugestehen würde, der Dekubitus-Prophylaxe zu dienen bzw. sogar einem bereits vorhandenen Dekubitus entgegenwirken zu können, fehlt es beim Kläger an einer entsprechenden Diagnose. Er ist auch nicht bettlägerig und damit keinen Risiken ausgesetzt, an einem Druckgeschwür zu erkranken. Nach den überzeugenden Stellungnahmen des MDK besteht beim Kläger ein schweres Wirbelsäulenleiden, aber kein Dekubitus. Gegenteiliges hat der Kläger auch nicht vorgetragen. Selbst nach der Verordnung der Dipl.-Med. O. dienten die beantragten Mittel allenfalls einer "Entlastung der Halswirbelsäule", aber offenbar keiner speziellen gesundheitlichen Zielrichtung, die Folgen einer Erkrankung konkret zu mildern (vgl. Befundbericht Dipl.-Med. O. vom 26. April 2012). Die mit der ärztlichen Verordnung angestrebte Halswirbelsäulenentlastung ist dabei der Verbesserung des Schlafkomforts zuzuordnen, was der Zielrichtung dieses Produkts auch entspricht. Von daher ist nicht erkennbar, in welcher Weise die beantragten Mittel den Erfolg der Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen sollen. Was daher regelmäßig auch von Gesunden benutzt wird, fällt auch bei hohen Kosten nicht in die Leistungspflicht der Krankenversicherung. Der ausdrücklich gesetzlich geregelte Ausschluss der allgemeinen Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens stellt dies ausdrücklich klar (vgl. § 34 Abs. 4 SGB V). Nach dem überzeugenden MDK-Gutachten von Dipl.-Med. Z. vom 7. April 2011 sind Hilfsmittel zur Unterstützung der Halswirbelsäule in der Produktgruppe 11 gelistet. Diese haben jedoch die Zielrichtung, die Dekubitusfolgen bei Bettlägerigkeit oder vergleichbarer Faktoren zu vermeiden, die beim Kläger gerade nicht gegeben sind. Bandscheibenmatratzen sind danach grundsätzlich Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens und keine Hilfsmittel im Sinne des SGB V. Nur in Ausnahmefällen (z.B. schmerzlindernde Lagerung) kommen besondere Lagerungshilfen aus dem Hilfsmittelverzeichnis der Produktgruppe 20 in Betracht. Hierzu gehören z.B. Schulterabduktionskissen, Lagerungsschalen sowie Lagerungskeile, die bei schwersten Körperbehinderungen indiziert sind. Auch diese Fallgruppe trifft auf den Kläger nicht zu.
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Auf die Frage, ob der T.-Matratze ggf. eine Doppelfunktion dergestalt zukommt, dass sie im täglichen Gebrauch und für den medizinischen Ausgleich einer Behinderung oder der Sicherung einer Krankenbehandlung nützlich sein kann, kommt es im vorliegenden Fall nicht an. Der Hersteller der T.-Matratze führt selbst aus, dass die meisten seiner T.-MED-Produkte eine Hilfsmittelnummer gerade zur Dekubitusprophylaxe besitzen. Im vorliegenden Fall ist diese medizinische Zweckrichtung jedoch nicht erfüllt.
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Auch die vertragsärztliche Verordnung verpflichtet die Beklagte nicht zur Bewilligung der beantragten Leistung. Dies folgt zum einen daraus, dass nach § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V die Krankenkassen unwirtschaftliche Leistungen nicht bewilligen dürfen und nach § 275 Abs. 2 Nr. 3 SGB V die Krankenkassen vor Bewilligung eines Hilfsmittels in geeigneten Fällen durch den MDK prüfen lassen können, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Hiermit steht zum anderen in Einklang, dass nach den die Verordnungstätigkeit regelnden Bundesmantelverträgen (vgl. § 16 Abs. 8 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen) die Abgabe von Hilfsmitteln einer Genehmigung durch die Krankenkasse bedarf, soweit in ihren Bestimmungen nichts anderes vorgesehen ist.
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Annotations
(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung.
(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden.
(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.
Gegen die Urteile der Sozialgerichte findet die Berufung an das Landessozialgericht statt, soweit sich aus den Vorschriften dieses Unterabschnitts nichts anderes ergibt.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.
(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie
- 1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder - 2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.
(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.
(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.
(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.
(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.
(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.
(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.
(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.
(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.
(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für:
- 1.
versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, - 2.
versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.
- 1.
Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel, - 2.
Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen, - 3.
Abführmittel, - 4.
Arzneimittel gegen Reisekrankheit.
(2) Abweichend von Absatz 1 haben Versicherte, bei denen eine bestehende schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde, Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung. Eine erneute Versorgung nach Satz 1 ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung nach Satz 1 möglich. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 fest, welche Arzneimittel und unter welchen Voraussetzungen Arzneimittel zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung verordnet werden können.
(3) Der Ausschluss der Arzneimittel, die in Anlage 2 Nummer 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Februar 1990 (BGBl. I S. 301), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4554) geändert worden ist, aufgeführt sind, gilt als Verordnungsausschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und ist Teil der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.
(4) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.
(5) (weggefallen)
(6) Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2 und 4 stellen. Die Anträge sind ausreichend zu begründen; die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. Sind die Angaben zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren. Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren Kriterien beruhende Begründung enthalten. Für das Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben. Das Nähere insbesondere zur ausreichenden Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- 1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, - 2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, - 3.
bei Arbeitsunfähigkeit - a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder - b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
- a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder - b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
- 1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und - 2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
- 1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen, - 2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, - 3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder - 4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
- 1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung), - 2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), - 3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), - 4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), - 5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
- 1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, - 2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, - 3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, - 4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.