/ Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 29. Juni 2017 - L 5 KR 113/15

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 29. Juni 2017 - L 5 KR 113/15

published on 29/06/2017 00:00

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Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

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Insolvenzrecht

Sozialrecht

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Tenor

: Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 18. September 2015 wird zurückgewiesen.

: Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

: Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1: Der Kläger begehrt die vollständige Kostenübernahme für eine prothetische Versorgung seines Oberkiefers.

2: Der 1947 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Im Jahr 2010 wurde bei ihm ein Plattenepithelkarzinom im Bereich des weichen Gaumens links und des linken Zungenrandes festgestellt. Es erfolgte eine Tumorresektion. Im Rahmen der Behandlung wurden Zähne im Ober- und Unterkiefer gezogen.

3: Am 21. November 2012 beantragte der Kläger unter Vorlage des Heil- und Kostenplanes des behandelnden Zahnarztes Dr. B. vom 20. November 2012 die Kostenübernahme für die Versorgung mit Zahnersatz im Oberkiefer. Beantragt wurde von ihm eine herausnehmbare Prothese für die Zähne 18 bis 13 sowie 25 bis 28. Die Beklagte bewilligte mit Bescheid vom 7. Dezember 2012 einen voraussichtlichen Festzuschuss in Höhe von 353,52 EUR. Mit Bescheid vom 10. Dezember 2012 lehnte sie eine weitere Kostenübernahme des beabsichtigten konventionellen Zahnersatzes ab. Zur Begründung führte sie aus, eine weitere Kostenbeteiligung über den Festzuschuss hinaus sei nur in Verbindung mit Implantaten möglich wäre. Insoweit sei auch unerheblich, ob einige Zähne im Oberkiefer aufgrund der Tumorerkrankung hätten gezogen werden müssen.

4: Der Kläger erhob mit Schreiben vom 1. März 2013 Widerspruch. Er machte geltend, dass aufgrund der Tumorbehandlung eine die vollständige Kostenübernahme rechtfertigende Ausnahmeindikation vorläge. Dies habe das Sozialgericht Lübeck im Verfahren S 3 KR 659/11 bereits für die implantologische Versorgung des Unterkiefers mit Urteil vom 14. Februar 2013 bestätigt. Die prothetische Versorgung des Oberkiefers sei ebenfalls aufgrund der Tumorbehandlung erforderlich geworden. Es bestehe lediglich der Unterschied, dass hier eine konventionelle prothetische Versorgung möglich sei. Dennoch rechtfertige der Umstand, dass eine Ausnahmeindikation gegeben sei, auch insoweit die vollständige Kostenübernahme.

5: Nachdem die Beklagte mit Schreiben vom 5. August 2013 mitgeteilt hatte, dass der Widerspruchsausschuss das Anliegen des Klägers am 11. September 2013 beraten und voraussichtlich auch darüber entscheiden werde, hat der Kläger am 6. September 2013 Untätigkeitsklage beim Sozialgericht Lübeck erhoben.

6: Mit Widerspruchsbescheid vom 11. September 2013 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung führte sie aus, es sei zu Recht nur ein Festzuschuss in Höhe von 358,44 EUR bewilligt worden. Es sei unerheblich, aus welchen Gründen die Eingliederung von Zahnersatz notwendig werde. § 55 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) sehe lediglich einen Festzuschuss vor. Die gesetzliche Bestimmung knüpfe die Beschränkung der Kassenleistung an den Gegenstand Zahnersatz und nicht an die Ursache des Behandlungsbedarfs. Es werde daher von medizinisch und nicht zahnmedizinisch notwendiger Versorgung gesprochen. Da in § 55 SGB V die Versorgung mit Zahnersatz abschließend geregelt sei, sei eine weitere Kostenübernahme als Sachleistung nicht möglich.

7: Daraufhin hat der Kläger sein Klagebegehren geändert und beantragt,

8: die Beklagte zu verurteilen, den Bescheid der Beklagten vom 10. Dezember 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. September 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die gesamten Kosten für den Zahnersatz im Oberkiefer gemäß dem Heil- und Kostenplan vom 20. November 2012 zu übernehmen.

9: Die Beklagte hat beantragt,

10: die Klage abzuweisen.

11: Sie hat sich im Wesentlichen auf die Begründung im Widerspruchsbescheid bezogen.

12: Das Sozialgericht hat zur weiteren medizinischen Sachaufklärung einen Befund- und Behandlungsbericht des Zahnarztes Dr. B. vom 5. August 2014 eingeholt. Ferner hat es die Vorgänge S 3 KR 659/11 und S 3 KR 659/11 ER beigezogen. Mit Urteil vom 18. September 2015 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt:

13: „Die zulässige Klage ist unbegründet.

14: Der Bescheid vom 10. Oktober 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. September 2013 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Übernahme der gesamten Kosten für die prothetische Versorgung seines Oberkiefers.

15: Nach § 27 Abs. 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung. Die Krankenbehandlung umfasst u.a. zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs. 1 S 2 Nr. 2 SGB V) und Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen).

16: Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs. 2 S 1 SGB V).

17: Der Anspruch auf Zahnersatz ist in den §§ 55 ff SGB V näher geregelt. Nach § 55 Abs. 1 S 1 SGB V haben Versicherte nach den Vorgaben in Satz 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 SGB V anerkannt ist. Diese Voraussetzungen sind bei dem Kläger erfüllt. Die Beklagte hat einen Festzuschuss in Höhe von 353,52 Euro gezahlt. Die Beklagte setzte den Festzuschuss auch der Höhe nach rechtmäßig fest.

18: Die besonderen Gründe für die Eingliederung des Zahnersatzes bei dem Kläger rechtfertigen darüber hinaus weder einen höheren Prozentsatz noch die vollständige Übernahme der Kosten der zahnprothetischen Behandlung. Gegenüber § 28 Abs. 2 SGB V enthalten §§ 55, 56 SGB V die spezielleren Normen für Zahnersatz (BSGE 85, 66, 68 = SozR 3-2500 § 30 Nr. 10 S 38; BSGE 76, 40 = SozR 3-2500 § 30 Nr. 5; BSG SozR 3-2500 § 30 Nr. 3). Bei der Versorgung mit Zahnersatz bleibt die Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung auch dann auf einen Zuschuss beschränkt, wenn der Zahnersatz anderen als zahnmedizinischen Zwecken dient oder integrierender Bestandteil einer anderen Behandlung ist (BSGE 86, 66, 67 f = SozR 3-2500 § 30 Nr. 10 S 37 f). Deshalb geht auch der Einwand des Klägers, sein Anspruch folge daraus, dass die zahnprothetische Versorgung wegen der Behandlung einer Tumorerkrankung erforderlich geworden sei, ins Leere. Die hierzu gemachten Ausführungen des Gutachters in dem Verfahren über die implantologische Versorgung des Oberkiefers zum AZ S 3 KR 659/11 können daher nicht auf das vorliegende Verfahren übertragen werden. Ob z.B. von einer medizinischen Gesamtbehandlung auszugehen ist, ist (unter weiteren Voraussetzungen) nur für den Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion im Rahmen zahnärztlicher Behandlung nach §§ 27,28 Abs. 2 SGB V von Bedeutung, hat aber keinen Einfluss auf die insoweit speziellen und abschließenden Regelungen der §§ 55 f SGBV.

19: § 55 SGB V knüpft die Beschränkung der Leistung - wie die Beklagte im Widerspruchsbescheid bereits zutreffend ausgeführt hat - damit allein an den Gegenstand (Zahnersatz) und nicht an die Ursache des Behandlungsbedarfs. Deshalb verbietet sich ein Rückgriff auf die allgemeinen Regelungen über die Verschaffung zahnärztlicher Behandlung (BSG aaO).

20: Diese Grundsätze hat das Bundessozialgericht auch noch mal in einer aktuellen. Entscheidung vom 2. September 2014 (B 1 KR 12/13 R) bestätigt. Die Klägerin in dem dortigen Verfahren litt an einer doppelseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und begehrte ebenfalls die vollständigen Kosten des Zahnersatzes.

21: Ebenso hat das Bundessozialgericht in seiner aktuellen Entscheidung nochmals bestätigt, dass die Regelungen über die Versorgung der Versicherten mit Zahnersatz (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz oder das verfassungsrechtliche Benachteiligungs- bzw. gegen das konventionsrechtliche Diskriminierungsverbot verstoßen. Eine grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung kommt daher auch bei einer drohenden Zahnlosigkeit nicht in Betracht (vgl. BSG vom 4.3.2014 - B 1 KR 6/13 R = SozR 4-2500 § 28 Nr. 7).

22: Nur wenn die Notwendigkeit des Zahnersatzes auf einer von der gesetzlichen Krankenversicherung gewährten Erstbehandlung beruht, die sich im Nachhinein als gesundheitsschädlich und damit als hoheitlicher Eingriff in nicht vermögenswerte Rechtsgüter darstellt, gebietet Art 2 Abs. 2 S 1 GG eine verfassungskonforme Auslegung der Vorschriften des SGB V dahingehend, dass der Versicherte vom gesetzlichen Eigenanteil freizustellen ist (BVerfG Beschluss vom 14.8.1998 - 1 BvR 897/98 - NJW 1999, 857 f; BSGE 85, 66, 70 = SozR 3-2500 § 30 Nr. 10 S 41). Ein solcher Fall liegt beim Kläger aber nicht vor.“

23: Gegen das seiner Prozessbevollmächtigten am 30. September 2015 zugestellte Urteil wendet sich der Kläger mit seiner am 15. Oktober 2015 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangenen Berufung. Der Kläger macht geltend, das Sozialgericht habe bei seiner Entscheidung den Beschluss des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 14. August 1998 – 1 BvR 897/98 – unberücksichtigt gelassen. Danach gebiete Art. 2 Abs. 1 Satz 1 Grundgesetz (GG) bei verfassungskonformer Auslegung des SGB V über die Eigenbeteiligung des Versicherten an den zahnärztlichen und zahntechnischen Behandlungs- und Leistungskosten, dem Versicherten Heilbehandlungsmaßnahmen ohne die sich nach den gesetzlichen Vorschriften vorgesehene Eigenbeteiligung zu verschaffen. Das treffe nach Ansicht des Bundesverfassungsgerichts immer dann zu, wenn ein Arzt bei Einhaltung der Regeln der ärztlichen Kunst verpflichtet gewesen sei, die Vorgaben des Leistungs- und Leistungserbringerrechts des SGB V zu beachten und hierzu nur ohne weitere Behandlungsalternativen in der Lage gewesen sei, um eine fachgerechte Behandlung des Versicherten durchzuführen, indem nur eine bestimmte Untersuchungs- und Behandlungsmethode angewendet worden sei, worauf das schädigende Ereignis – hier der Zahnausfall – beruht habe, so dass Zahnersatz notwendig geworden sei. Wenn also diese alternativlose Behandlungsmethode ursächlich für die Schädigung der Gesundheit des Versicherten gewesen sei, dann solle der Versicherte nicht mehr auf den Regelanteil der Versicherung zurückgeworfen werden, sondern vielmehr berechtigt sein, die vollständige Kostenübernahme in Anspruch nehmen zu können. Diese Situation sei in seinem Fall gegeben gewesen. Im Rahmen der Tumorbehandlung hätte ein Teil der Zähne im Oberkiefer entfernt werden müssen. Dies habe die einzige medizinische Behandlungsmöglichkeit dargestellt, um die nachhaltige Tumorentfernung zu ermöglichen. Auch der Sachverständige Dr. K. habe in seinem Gutachten vom 11. September 2012, welches das Sozialgericht Lübeck im Verfahren S 3 KR 659/11 eingeholt habe, bestätigt, dass die Entfernung mehrerer Zähne im Bereich der Tumorerkrankung zwingend notwendig gewesen sei. Zwar habe das Sozialgericht Lübeck den Vorgang S 3 KR 659/11 zum Verfahren beigezogen, diese Um- stände jedoch in seine Entscheidung nicht einbezogen.

24: Der Kläger beantragt,

25: das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 18. September 2015 sowie den Bescheid der Beklagten vom 10. Dezember 2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. September 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Versorgung des Oberkiefers mit einer herausnehmbaren Prothese für die Zähne 18 bis 13 sowie 25 bis 28 gemäß dem Heil- und Kostenplan vom 20. November 2012 in vollem Umfang zu übernehmen.

26: Die Beklagte beantragt,

27: die Berufung zurückzuweisen.

28: Sie erwidert, auch unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BVerfG zum Aufopferungsgedanken ergebe sich kein Anspruch auf eine weitere Kostenübernahme. Aus den Ausführungen des BVerfG ergebe sich, dass es nicht darum gehe, ob eine medizinische Alternative vorhanden sei, sondern vielmehr darum, ob eine Alternative nach dem Leistungsrecht gegeben sei. Es handele sich somit um eine medizinische Entscheidung des Arztes, dass die gewählte Behandlung die richtige sei. Dieser Entscheidung wohne das allgemeine Risiko medizinischer Maßnahmen bei, dass sich daraus Probleme ergeben können. Die durchgeführte Therapie sei sicher die aus medizinischer Sicht geeignete Behandlungsmöglichkeit für den Kläger gewesen und entsprechend den Regeln der ärztlichen Kunst durch die behandelnden Ärzte als Therapie der Wahl angesehen worden. Für die Behandlung von Krebserkrankungen stünden jedoch weitere vertraglich zugelassene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, so dass für den behandelnden Arzt keine Beschränkung auf nur eine Behandlungsmöglichkeit durch den Gesetzgeber vorgelegen habe. Deshalb sei der vorliegende Sachverhalt nicht dem Tatbestand einer „Aufopferung“ vergleichbar, denn es fehle an einer gesundheitlichen Schädigung infolge hoheitlichen Zwangs sowie an den hieraus erwachsenden unmittelbaren schädlichen Folgen.

29: Hiergegen wendet der Kläger ein, dass das Vorbringen der Beklagten nichts an der Tatsache ändere, dass seinen behandelnden Ärzten keine weiteren vertraglichen Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung gestanden hätten, um die Krebserkrankung erfolgreich zu behandeln. Dafür sei die Extraktion der Zähne im Oberkiefer erforderlich gewesen.

30: Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakten Bezug genommen. Diese haben dem Senat ebenso wie die Vorgänge S 3 KR 659/11 und S 3 KR 659/11 ER vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen.

Entscheidungsgründe

31: Die Berufung ist zulässig, jedoch nicht begründet.

32: Das Sozialgericht hat zu Recht und mit zutreffender Begründung die Klage abgewiesen. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 10. Dezember 2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. September 2013 ist rechtlich nicht zu beanstanden. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme für die von ihm begehrte Versorgung mit prothetischem Zahnersatz. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug auf die erstinstanzlichen Entscheidungsgründe und sieht von einer weiteren Darstellung ab.

33: Im Hinblick auf das Berufungsvorbringen ist lediglich ergänzend auszuführen:

34: § 55 Abs. 1 SGB V räumt den Versicherten seit 1. Januar 2005 nur noch einen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen ein. Die Versorgung mit Zahnersatz ist in dieser Vorschrift abschließend geregelt. Davon gibt es grundsätzlich keine Ausnahmen (Wagner in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Stand 01/17, § 55 SGB V Rn. 9 m.w.N.). Das hat das Sozialgericht zu Recht ausgeführt. Durch die Einführung des Festzuschusses wird der Anspruch des Versicherten abschließend in dem Sinne geregelt, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bei Zahnersatz nicht umfassend sind. Seitdem der Gesetzgeber zahnmedizinische Ansprüche im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung in den wesentlichen Einzelheiten selbst festgelegt hat, können Krankenkassen und Gerichte auch nicht mehr als befugt angesehen werden, sich bei Zahnersatzleistungen unter Berufung auf besondere medizinische Zusammenhänge über die eindeutige gesetzliche Beschränkung auf einen bestimmten Kostenanteil hinwegzusetzen und dem Gesetz eine weitergehende Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung mit der Folge eines geringeren oder ganz entfallenden Eigenanteils des Versicherten zu entnehmen (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25. Februar 2010 – L 16 KR 188/09 –, juris). Deshalb bleibt die Leistung der Krankenkasse bei der Versorgung mit Zahnersatz auch dann auf einen Zuschuss beschränkt, wenn der Zahnersatz anderen als zahnmedizinischen Zwecken dient oder integrierender Bestandteil einer anderen Behandlung ist (BSG, Urteil vom 6. Oktober 1999 – B 1 KR 9/99 R –, juris). Einwände gegen die Höhe des von der Beklagten mit Bescheid vom 7. Dezember 2012 bewilligten voraussichtlichen Festzuschusses in Höhe von 353,52 EUR werden vom Kläger nicht vorgebracht, insbesondere räumt er ein, dass aufgrund des Einkommens seiner Ehefrau die Grenzen für einen weiteren Zuschuss nach § 55 SGB V überschritten werden. Auf den entsprechenden Schriftsatz der Beklagten vom 21. Oktober 2014 hat seine Prozessbevollmächtigte im Schriftsatz vom 7. August 2014 ausgeführt, dass es „vorliegend bei der Person des Klägers nicht auf eine Erfüllung der unzumutbaren Belastung ankommt“.

35: Vor diesem rechtlichen Hintergrund stützt der Kläger sein Berufungsbegehren auch ausschließlich auf die Ausführungen des BVerfG im Kammerbeschluss vom 14. August 1998 – 1 BvR 897/98 –, dass Art. 2 Abs. 1 Satz 1 GG bei verfassungskonformer Auslegung der Vorschriften des SGB V über die Eigenbeteiligung des Versicherten an den zahnärztlichen und zahntechnischen Behandlungs- und Leistungskosten in bestimmten Fälle gebiete, dem Versicherten Heilbehandlungsmaßnahmen ohne die an sich nach den jeweils maßgeblichen Vorschriften vorgesehene Eigenbeteiligung zu verschaffen. Das gelte jedenfalls dann, wenn ein Arzt bei Einhaltung der Regeln der ärztlichen Kunst verpflichtet gewesen sei, eine ihm keinen Spielraum belassende Vorgabe des Leistungs- oder des Leistungserbringerrechts des SGB V zu beachten und nur eine bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode anzuwenden und wenn hierdurch ursächlich die Gesundheit des Versicherten geschädigt worden sei.

36: Ein solcher Fall liegt hier jedoch nicht vor. Die Ausführungen des BVerfG basieren auf dem „Aufopferungsgedanken“ – worauf die Beklagte zutreffend hinweist. Eine solche Situation war beim Kläger nicht gegeben. Bei der Behandlung seiner Tumorerkrankung bestand keine zwingende rechtliche Vorgabe, Backenzähne im Oberkiefer zu entfernen. Die Notwendigkeit hierfür resultierte aus der Erkrankung des Klägers, die anders nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht optimal behandelbar war. Der Kläger hat demzufolge kein Sonderopfer für die Gemeinschaft erbracht. In seinem Fall hat sich vielmehr das allgemeine Lebensrisiko realisiert, im Fall von lebensbedrohlichen Erkrankungen in Kauf nehmen zu müssen, dass die Therapie gesunde Körperteile schädigt. Durch die Einbeziehung des Klägers in die gesetzliche Krankenversicherung und die damit verbundene Beschränkung auf einen bestimmten Leistungsumfang ist hier kein Gefahrenbereich neu geschaffen worden, der nicht auch außerhalb einer staatlichen Zwangsversicherung aufgrund des allgemeinen Risikos bestanden hätte. Nur wenn die Notwendigkeit des Zahnersatzes auf einer von der gesetzlichen Krankenversicherung gewährten Erstbehandlung beruht, die sich im Nachhinein als gesundheitsschädlich und damit als hoheitlicher Eingriff in nicht vermögenswerte Rechtsgüter darstellt, gebietet jedoch Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG eine verfassungskonforme Auslegung der Vorschriften des SGB V (BSG, Urteil vom 2. September 2014 – B 1 KR 12/13 R –, juris). Diese Situation war hier nicht gegeben, weil das Entfernen der Backenzähne im Oberkieferbereich integrativer Bestandteil des Gesamtbehandlungskonzeptes war, das von vornherein den Verlust der Zähne im Oberkieferbereich in Kauf nahm, um eine Heilung des Klägers zu ermöglichen.

37: Unabhängig davon scheitert das Berufungsbegehren des Klägers hier auch daran, dass die Genehmigung des Heil- und Kostenplanes durch die Beklagte befristet war und der Kläger die Frist von sechs Monaten, innerhalb der der Zahnersatz in der vorgesehenen Weise eingegliedert sein musste, verstreichen ließ, ohne die Behandlung in Angriff zu nehmen. Die Befristung der Genehmigung soll insbesondere dafür Sorge tragen, dass die nach dem Heil- und Kostenplan geplante vertragszahnärztliche Behandlung nicht durch einen nach der Genehmigung sich ändernden Zahnbefund ganz oder teilweise gegenstandslos wird, aber gleichwohl durchgeführt werden kann. Denn die der Krankenkasse obliegende Aufgabe der Sicherung der wirtschaftlichen Leistungserbringung beschränkt sich nicht auf eine punktuelle Prüfung und Genehmigung. Die Befristung trägt maßgeblich dazu bei, die Effektivität der Prüfung der Krankenkasse als den Leistungserbringungsvorgang begleitende Aufgabe in ihrer zeitlichen Dimension abzusichern (BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 – B 1 KR 5/12 R –, juris). Das hat auch Auswirkungen auf das Leistungsrecht. Der Leistungsanspruch des Versicherten ist von der Genehmigung der Behandlung und deren Befristung abhängig (BSG, a.a.O., Rn. 14). Die Genehmigung der Beklagten entfiel mit Ablauf der sechsmonatigen Frist.

38: Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG.

39: Gründe, die Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG zuzulassen, liegen nicht vor.

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(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

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published on 04/03/2014 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. Januar 2013 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 55 Leistungsanspruch

(1) Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 60 Prozent der nach § 57 Abs. 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 70 Prozent. Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung

1.: die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und
2.: sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.

Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich auf 75 Prozent, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Abweichend von den Sätzen 4 und 5 entfällt die Erhöhung der Festzuschüsse nicht aufgrund einer Nichtinanspruchnahme der Untersuchungen nach Satz 4 im Kalenderjahr 2020. In begründeten Ausnahmefällen können die Krankenkassen abweichend von Satz 5 und unabhängig von Satz 6 die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 75 Prozent erhöhen, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Jahren vor Beginn der Behandlungen die Untersuchungen nach Satz 4 Nummer 1 und 2 nur mit einer einmaligen Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht in den Fällen des Absatzes 2. Bei allen vor dem 20. Juli 2021 bewilligten Festzuschüssen, die sich durch die Anwendung des Satzes 6 rückwirkend erhöhen, ist die Krankenkasse gegenüber dem Versicherten zur Erstattung des Betrages verpflichtet, um den sich der Festzuschuss nach Satz 6 erhöht; dies gilt auch in den Fällen, in denen die von der Krankenkasse genehmigte Versorgung mit zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zwar begonnen, aber noch nicht beendet worden ist. Das Nähere zur Erstattung regeln die Bundesmantelvertragspartner.

(2) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in Höhe von 40 Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und den Betrag in Höhe von 40 Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn

1.: die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht überschreiten,
2.: der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder
3.: die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Der in Satz 2 Nr. 1 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches.

(3) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines Gesamtbetrages aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des zusätzlichen Betrages nach Absatz 2 Satz 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe eines Gesamtbetrages bestehend aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des zusätzlichen Betrages nach Absatz 2 Satz 1, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.

(4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen.

(5) Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 bis 7, den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung

(1) Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. Die Partner der Bundesmantelverträge legen für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

(2) Die zahnärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschußt werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(3) Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nach den §§ 26 und 27 des Psychotherapeutengesetzes und durch Psychotherapeuten nach § 1 Absatz 1 Satz 1 des Psychotherapeutengesetzes (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Spätestens nach den probatorischen Sitzungen gemäß § 92 Abs. 6a hat der Psychotherapeut vor Beginn der Behandlung den Konsiliarbericht eines Vertragsarztes zur Abklärung einer somatischen Erkrankung sowie, falls der somatisch abklärende Vertragsarzt dies für erforderlich hält, eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes einzuholen.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 55 Leistungsanspruch

1.: die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und
2.: sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.

1.: die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht überschreiten,
2.: der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder
3.: die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist innerhalb von zwei Jahren abzuschließen. Bestehen nach dem Beratungsverlauf im Gemeinsamen Bundesausschuss ein halbes Jahr vor Fristablauf konkrete Anhaltspunkte dafür, dass eine fristgerechte Beschlussfassung nicht zustande kommt, haben die unparteiischen Mitglieder gemeinsam einen eigenen Beschlussvorschlag für eine fristgerechte Entscheidung vorzulegen; die Geschäftsführung ist mit der Vorbereitung des Beschlussvorschlags zu beauftragen. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Regelungen zu den notwendigen Anforderungen nach Satz 1 Nummer 2 und 3 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode die Kriterien nach Satz 1 Nummer 1 erfüllt. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Vorgaben für einen Beschluss einer Richtlinie nach § 137e Absatz 1 und 2 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat innerhalb der in Satz 5 genannten Frist über den Vorschlag der unparteiischen Mitglieder zu entscheiden.

(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.

(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 55 Leistungsanspruch

1.: die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und
2.: sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.

1.: die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht überschreiten,
2.: der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder
3.: die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 56 Festsetzung der Regelversorgungen

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien, erstmalig bis zum 30. Juni 2004, die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu.

(2) Die Bestimmung der Befunde erfolgt auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses. Dem jeweiligen Befund wird eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet. Diese hat sich an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund im Sinne von Satz 1 nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gehören. Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund sind insbesondere die Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen. Zumindest bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zu Grunde zu legen. Bei großen Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer und bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt. Bei Kombinationsversorgungen ist die Regelversorgung auf zwei Verbindungselemente je Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen je Kiefer auf drei Verbindungselemente je Kiefer begrenzt. Regelversorgungen umfassen im Oberkiefer Verblendungen bis einschließlich Zahn fünf, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn vier. In die Festlegung der Regelversorgung einzubeziehen sind die Befunderhebung, die Planung, die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusionshindernissen und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes. Bei der Festlegung der Regelversorgung für zahnärztliche Leistungen und für zahntechnische Leistungen sind jeweils die einzelnen Leistungen nach § 87 Abs. 2 und § 88 Abs. 1 getrennt aufzulisten. Inhalt und Umfang der Regelversorgungen sind in geeigneten Zeitabständen zu überprüfen und an die zahnmedizinische Entwicklung anzupassen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann von den Vorgaben der Sätze 5 bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln.

(3) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 ist dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahme ist in die Entscheidung über die Regelversorgung hinsichtlich der zahntechnischen Leistungen einzubeziehen.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat jeweils bis zum 30. November eines Kalenderjahres die Befunde, die zugeordneten Regelversorgungen einschließlich der nach Absatz 2 Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen sowie die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 in den Abstaffelungen nach § 55 Abs. 1 Satz 2, 3 und 5 sowie Abs. 2 im Bundesanzeiger bekannt zu machen.

(5) § 94 Abs. 1 Satz 2 gilt mit der Maßgabe, dass die Beanstandungsfrist einen Monat beträgt. Erlässt das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinie nach § 94 Abs. 1 Satz 5, gilt § 87 Abs. 6 Satz 4 zweiter Halbsatz und Satz 6 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 55 Leistungsanspruch

1.: die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und
2.: sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.

1.: die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht überschreiten,
2.: der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder
3.: die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153

(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt.

(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.

(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 55 Leistungsanspruch

1.: die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und
2.: sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.

1.: die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht überschreiten,
2.: der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder
3.: die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 2

(1) Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.

(2) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.