Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 14. Jan. 2014 - L 4 KA 24/11

In Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Kiel vom 18. Mai 2011 wird festgestellt, dass der Bescheid vom 26. März 2008 und der Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2008 rechtswidrig gewesen sind.

Die Beklagte trägt die Kosten beider Rechtszüge.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert wird auf 5.000,00 EUR festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen nach den Nummern 01733, 01826 und 19311 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). Im Berufungsverfahren begehrt der Kläger die Feststellung, dass die ablehnende Entscheidung der Beklagten rechtswidrig gewesen ist.

Der Kläger ist seit 1985 als Frauenarzt in L. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er führt seine gynäkologische Praxis unter der Adresse H. in L.. Ferner ist er Belegarzt im M-Krankenhaus in L.. Mit Bescheid vom 5. Dezember 1995 war ihm eine Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung zytologischer Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome des weiblichen Genitals erteilt und nach Inkrafttreten des EBM 2000 plus zum 1. April 2005 abgeändert worden.

Im Hinblick auf die Neufassung des § 135 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zum 1. Dezember 2007 und die Neufassung der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Zervix-Zytologie zum 1. Oktober 2007 (DÄBl 2007 Seite A-2446) beantragte der Kläger am 17. September 2007 eine Genehmigung zur Abrechnung zytologischer Untersuchungen im Rahmen der Übergangsregelungen der Qualitätssicherungsvereinbarung für seine Praxis H. und für seine Privatanschrift L. in Lübeck; diese bezeichnete er in dem Antrag als Hauptbetriebsstätte. Mit Bescheid vom 26. März 2008 genehmigte die Beklagte dem Kläger die Abrechnung der Zervix-Zytologie für Untersuchungen in der Praxis H. unter der Bedingung seiner persönlichen Anwesenheit in der Praxis und lehnte mit weiterem Schreiben vom selben Tag die Genehmigung für das Privathaus des Klägers in der L. ab. Zur Begründung führte sie aus, die Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung seien in § 6 der Qualitätsvereinbarung Zervix-Zytologie präzisiert worden; diese Voraussetzungen seien in der L. nicht erfüllt. Dem widersprach der Kläger am 3. April 2008. Er machte geltend, er habe eine Genehmigung nach den Bestimmungen der alten Qualitätssicherungsvereinbarung gehabt und mache einen Anspruch nach der Übergangsregelung des § 14 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie geltend. Die räumlichen und apparativen Voraussetzungen hierfür seien in der L. erfüllt. Es sei fraglich, ob die fachliche Überwachung der Arbeiten überhaupt Gegenstand der Genehmigung sein könne; jedenfalls dürfe die Genehmigung nach der Übergangsvereinbarung keine schärferen Anforderungen aufstellen als die ihm erteilte alte Genehmigung. Es sei unzulässig, diese früher erteilte Genehmigung einzuschränken. Im Übrigen sei die fachliche Überwachung in der L. gewährleistet. Die Laborzeiten dauerten werktäglich von 7.00 Uhr bis 16.00 Uhr, also 45 Stunden wöchentlich. Seine Praxis sei 2 Kilometer entfernt und montags und donnerstags am Vormittag und montags, dienstags und donnerstags nach 16.00 Uhr sowie mittwochs und freitags in Notfällen geöffnet. Dienstags vormittags arbeite er durchschnittlich 2 Stunden im ebenfalls etwa 2 Kilometer entfernten M-Krankenhaus. Somit sei er lediglich 9 Stunden entsprechend 20 % der Betriebszeiten im Labor nicht anwesend. § 6 Abs. 1 der Qualitätssicherungsrichtlinien verlange lediglich eine grundsätzliche Anwesenheit des zytologisch verantwortlichen Arztes und lasse dessen kurzfristige Abwesenheit zu. Die Entscheidung sei fehlerhaft von der Qualitätssicherungskommission getroffen worden; hierfür sei der Vorstand der Beklagten zuständig gewesen. Ihm sei vor der Entscheidung kein rechtliches Gehör gewährt worden. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2008 zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Abteilung Qualitätssicherung sei für die Entscheidung zuständig gewesen, denn nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie sei die „Kassenärztliche Vereinigung“ zuständig. Die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome des weiblichen Genitale vom 5. Dezember 1995 sei für die Praxisanschrift H. erteilt gewesen. Hinsichtlich der L. handele es sich um einen Neuantrag, der nicht unter die Übergangsregelung des § 14 der Qualitätssicherungsrichtlinien falle. Da der Kläger die Laborleistungen sowohl im H. als auch in der L. erbringe, handele es sich bei dem dortigen Labor um eine Zweigpraxis. Hierfür fehle es dem Kläger an der erforderlichen Genehmigung, die er nicht beantragt habe. Außerdem seien die Abrechnungsvoraussetzungen nicht erfüllt, die eine grundsätzliche Anwesenheit des abrechnenden Arztes erforderten. Dies sei bei einer Abwesenheit von 20 % der Laborleistungen nicht gegeben. Zwar müsse der Arzt hierfür nicht ständig im Laborraum anwesend sein, er müsse sich aber in der Praxis aufhalten und jederzeit an den Ort der Laboruntersuchungen begeben können. Eine telefonische Erreichbarkeit sei dafür nicht ausreichend.

Am 30. Juni 2008 erteilte die Beklagte dem Kläger für seine Räume in der L. die Nebenbetriebsstättennummer (NBSNR) 00 00 000 00; mit weiterem Schreiben vom 23. Juni 2008 teilte sie ihm mit, dass diese Abrechnungsnummer nur bis zum 30. Juni 2008 gültig sei. Einen Antrag des Klägers auf Genehmigung zur Führung einer Zweitpraxis vom 21. Juli 2008 wies sie mit Bescheid vom 9. November 2009 und mit Widerspruchsbescheid vom 26. Januar 2010 zurück. Der Kläger äußerte desweiteren die Auffassung, dass er spätestens mit seinem Antrag vom 17./19. September 2007 die Räume in der L. als ausgelagerte Praxisräume angezeigt habe.

Gegen den Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2008 hat der Kläger am 25. Juni 2008 bei dem Sozialgericht Kiel Klage erhoben. Er hat ausgeführt, die räumliche, apparative und personelle Ausstattung des Labors in der L. sei nicht zu beanstanden. Von den täglichen neun Betriebsstunden des Labors sei er lediglich zwei Stunden abwesend. Andere Ärzte gingen in derselben Zeit zum Mittagessen. Die Laborräume stellten keine Zweigpraxis dar, sondern bildeten zusammen mit den Räumen im H. eine Verwaltungs- und Arbeitseinheit. Wegen des zunehmenden Arbeitsumfanges seien die Arbeiten aus dem dortigen Labor zunehmend in die L. verlagert worden. Die Räume dort seien bereits deshalb keine Zweigpraxis, weil er dort keine Patientinnen behandele. Vielmehr seien sie eine ausgelagerte Praxis- oder Nebenbetriebsstätte. Die dafür erforderliche Anzeige habe er spätestens mit seinem Antrag vom 17. September 2007 erstattet. Über die Voraussetzungen der einen oder anderen Praxisform herrschten unterschiedliche Auffassungen in den Abteilungen der Beklagten. Es sei nicht unüblich, berufliche Tätigkeiten in das Wohnhaus zu verlagern, ohne dass es dafür einer Genehmigung bedürfe. In der L. betreibe er seit Jahren mit anderen Ärzten auch ein Hormonlabor, das die Beklagte genehmigt habe. Die Aufsicht im Labor sei durch die anderen Ärzte sichergestellt. Es sei unverhältnismäßig, dass in dem Bescheid vom 26. März 2008 die Schließung zum 31. März verlangt worden sei, denn das Labor – einschließlich dessen im H. existiere seit 20 Jahren und beschäftige 25 Mitarbeiter. Die Genehmigung vom 5. Dezember 1995 sei ihm als Person unabhängig von einer räumlichen Zuordnung erteilt worden. Es bedürfe keiner Neugenehmigung, zumal es auf der Hand liege, dass sich die räumlichen Verhältnisse innerhalb von 20 Jahren ändern könnten. Auch ein Praxisumzug müsse nicht genehmigt werden. Bezeichnenderweise habe er für die L. eine Betriebsstättennummer erhalten. Sofern es erforderlich sei, könne er seine Arbeitszeiten so gestalten, dass es nicht zu Überschneidungen zwischen Praxis- und Laborzeiten komme. Der Kläger hat erneut eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geltend gemacht. Es sei bedenklich, dass die Zytologie-Kommission mit der Entscheidung befasst gewesen sei, denn deren Vorsitzender sei sein örtlicher Konkurrent.

Der Kläger hat beantragt,

den Bescheid vom 26. März 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom18. Juni 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von zytologischen Leistungen auch für die Räume des Zytologielabors in seinem Privathaus, L. in L., zu erteilen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf den Inhalt der Bescheide Bezug genommen und ergänzend ausgeführt, der Kläger habe eine Zytologie-Genehmigung bereits am 1. Juli 1992 erhalten, allerdings für seinen Praxissitz, den er ihr allein angezeigt habe. Erst mit seinem Antrag vom 17. September 2007 sei bekannt geworden, dass der Kläger auch Laborleistungen in seinem Wohnhaus erbringe. Die ab dem 1. Oktober 2007 geltende Qualitätssicherungsvereinbarung verlange eine fachliche Überwachung der Arbeitsschritte und präzisiere die Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung. Eine ständige Abwesenheit von 20 % der Laborzeit erfülle die Voraussetzung nicht. Das Labor in der L. bilde mit dem im H. keine Arbeitseinheit, denn es sei weder eine Zweigpraxis noch eine ausgelagerte Praxisstätte. Die Genehmigung des Hormonlabors habe sich nur auf die Praxisanschrift bezogen.

Das Sozialgericht Kiel hat mit Urteil vom 18. Mai 2011 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Bestimmungen der zum 1. Oktober 2007 in Kraft getretenen Qualitätsvereinbarung Zervix-Zytologie stellten – auch unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten – eine rechtmäßige Grundlage für die Entscheidung der Beklagten dar. Die Anforderungen, die § 6 Abs. 1 Sätze 3 und 4 der Vereinbarung für einen Laborstandort aufstelle, könne der Kläger in der L. nicht erfüllen. Arbeitstäglich sei er während zwei Arbeitsstunden nicht persönlich im Labor anwesend, sondern nur telefonisch erreichbar. Dagegen verlange die Vereinbarung eine grundsätzliche Anwesenheit und allenfalls kurzfristige Abwesenheit des zytologisch verantwortlichen Arztes. Es könne dahinstehen, ob die in der Vereinbarung verwendeten Begriffe „grundsätzlich….anwesend“, „kurzfristig“ und „vorübergehend“ der Beklagten einen Beurteilungsspielraum eröffneten, der gerichtlich nur eingeschränkt überprüft werden könne. Denn eine derartige zeitliche Abwesenheit werde der restriktiven Regelung des § 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung jedenfalls nicht gerecht. Dies gelte umso mehr, als die Befundung der Präparate nur ausnahmsweise delegationsfähig sei. Dies schließe es aus, die Aufgabenübertragung zum Regelfall zu machen.

Gegen das ihm am 27. Juli 2011 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung des Klägers, die am 2. August 2011 bei dem Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangen ist. Der Kläger trägt vor, er habe das Labor in der L. zur Zeit aufgelöst, schließe aber nicht aus, den Betrieb später wieder einmal aufzunehmen. Die Beklagte fordere Honorare wegen dort erbrachter Leistungen zurück. Der Kläger macht in Ergänzung seines erstinstanzlichen Vortrags eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geltend, da das Sozialgericht eine Vertagung der mündlichen Verhandlung verweigert habe, damit er einen Rechtsanwalt mit der Wahrnehmung seiner Prozessvertretung habe beauftragen können. Er trägt vor, das Sozialgericht sei von falschen Voraussetzungen hinsichtlich seiner Präsenz im Labor und seiner Überwachung der dortigen Arbeiten ausgegangen. Er sei nicht weit überwiegend während der Arbeiten abwesend, sondern im Gegenteil überwiegend anwesend gewesen. Die fachliche Überwachung der Arbeiten sei gewährleistet gewesen. Er könne sein Wohnhaus innerhalb von drei bis fünf Minuten von seiner Praxis aus erreichen. Im Übrigen sei ein zytologischer Notfall nicht denkbar. Das Protokoll über eine Begehung des Labors in der L. durch die Zytologiekommission sei falsch. Es habe ein Interessenkonflikt des Vorsitzenden der Kommission bestanden. Die Laborzeiten seien auf die Praxiszeiten abgestimmt gewesen. Im Falle einer kurzzeitigen Anwesenheit in der Praxis sei er in der Lage, innerhalb weniger Minuten in die L. zu gelangen. Außerdem sei er telefonisch erreichbar. Selbst nach der Qualitätsvereinbarung sei eine kurzfristige Abwesenheit des zytologisch verantwortlichen Arztes zulässig. Er operiere am M-Krankenhaus lediglich dienstags zwischen 7.00 Uhr und 14.00 Uhr, dabei nehme er regelmäßig nur zwei kleinere, keinesfalls umfangreiche Operationen vor. An den anderen Tagen führe er allenfalls kurze Visiten durch, die den Laborbetrieb nicht beeinträchtigen könnten. Zu Unrecht stelle die Beklagte darauf ab, dass es sich bei dem Labor in der L. um eine – nicht genehmigte – Zweigpraxis gehandelt habe. Dies leitet er aus den Änderungen des Berufsrechts ab. Vielmehr bilde das Labor ausgelagerte Praxisräume, die nicht genehmigungspflichtig seien. Er führt aus, die Beklagte habe wiederholt Post an seine Laborräume in der L. versandt. Ihren Mitarbeitern seien die Räume bekannt gewesen.

Der Kläger beantragt,

festzustellen, dass der Bescheid vom 26. März 2008 und der Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2008 rechtswidrig gewesen sind.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie bezieht sich auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide und ihren erstinstanzlichen Vortrag. Ferner führt sie aus, nach einem Protokoll ihrer Mitarbeiterin anlässlich der Begehung der Laborräume habe der Kläger angegeben, jeweils mittwochs und freitags im M-Krankenhaus zu operieren. Hierzu legt sie Abrechnungen des Klägers über seine belegärztlichen Leistungen vor. Darauf komme es aber nicht an, da bereits die von dem Kläger selbst genannten Abwesenheitszeiten eine grundsätzliche Arbeitsüberwachung nicht sicherstellten. Eine Abstimmung der Praxis- mit den Laborzeiten sei nicht nachvollziehbar, denn der Kläger habe auch vorgetragen, die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Labor könnten sich ihre Arbeitszeit frei einteilen. Das Labor sei keine ausgelagerte Praxisstätte, denn eine solche erfordere einen Erstkontakt mit der Patientin in der Praxis selbst. Daran fehle es, weil der Kläger in der L. vornehmlich Leistungen der Einsendezytologie erbracht habe. Es sei unerheblich, dass einige ihrer Abteilungen Post an die Wohnanschrift des Klägers gesandt hätten; ein solches Verfahren sei nicht unüblich.

Die Verwaltungsakte der Beklagten, die Prozessakte und die Akte des Verfahrens L 4 KA 139/13 B ER mitsamt der dazu gehörenden Verwaltungsakte der Beklagten haben dem Senat vorgelegen. Zur Ergänzung der Einzelheiten wird darauf Bezug genommen.

Die Berufung des Klägers ist zulässig und im Rahmen des im Berufungsverfahren noch verfolgten Feststellungsbegehrens auch begründet.

Auch die vor dem Sozialgericht Kiel erhobene Klage war begründet.

In zulässiger Weise hat der Kläger im Verlauf des Berufungsverfahrens den ursprünglich gestellten Anfechtungs- und Verpflichtungsantrag umgestellt in eine Fortsetzungsfeststellungsklage. Nach § 131 Abs. 1 Satz 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann vor Erlass eines Urteils das Gericht auf Antrag durch Urteil aussprechen, dass ein Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn dieser sich vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt hat und der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat. Diese Voraussetzungen für eine Fortsetzungsfeststellungsklage sind erfüllt. Die ablehnende Entscheidung der Beklagten vom 26. März 2008 und der Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2008 haben dadurch ihre Erledigung gefunden, dass der Kläger das Labor in der L., für das er die Betriebs- bzw. Abrechnungsgenehmigung begehrt hat, aufgelöst hat. Zurzeit ist eine derartige Genehmigung daher gegenstandslos. Der Kläger hat auch ein berechtigtes Interesse an der Feststellung, dass die Versagung der Abrechnungsgenehmigung rechtswidrig gewesen ist. Ein berechtigtes Interesse in diesem Sinne ist jedes Interesse rechtlicher, wirtschaftlicher oder ideeller Natur (Keller in Meyer-Ladewig, SGG 10. Aufl., § 131 Rdn. 10a m. w. N. und einzelnen Fallbeispielen) . Der Kläger hat hierzu geltend gemacht, er wolle den Laborbetrieb in der L. eventuell nach Klärung der Rechtslage wieder aufnehmen und wende sich insbesondere gegen Honorarrückforderungen für die in diesem Labor erbrachten Leistungen. In diesem Zusammenhang kann dahinstehen, ob diese Umstände tatsächlich gegeben sind. Denn der Kläger hat ein berechtigtes Interesse daran, vor einer erneuten Aufnahme des Praxisbetriebes zu wissen, ob die dort erbrachten Leistungen auch abrechenbar sind (vgl. Keller a. a. O., Rdn. 10 i. V. m. § 55 Rdn. 15c) . Ferner reicht es aus, dass seiner Rechtsauffassung nach die Möglichkeit besteht, dass solche Zusammenhänge zwischen der Genehmigung und der Abrechenbarkeit der erbrachten Leistungen bestehen.

Gegenstand des Berufungsverfahrens ist allein der Bescheid vom 26. März 2008 in Verbindung mit dem Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2008, nicht aber der Bescheid vom 9. November 2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. Januar 2010, mit dem die Beklagte den Antrag des Klägers auf Genehmigung zur Fortführung einer Zweitpraxis vom 21. Juli 2008 zurückgewiesen hat. Dieser Bescheid ist nach § 96 SGG in der Fassung des Gesetzes vom 26. März 2008 (BGBl. I Seite 444) kein Gegenstand dieses Gerichtsverfahrens geworden, weil er den Beschied vom 26. März 2008 nicht abändert oder ersetzt. In diesem Verfahren geht es um die Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie, in jenem Verfahren geht es um eine Genehmigung für eine Zweitpraxis im Sinne des § 1a Nr. 19 Bundesmantelvertrag-Ärzte/ Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (BMV-Ä/EKV-Ä).

Das angefochtene Urteil des Sozialgerichts ist nicht bereits deshalb fehlerhaft und der Kläger nicht in seinen Rechten verletzt, weil er in seinem Anspruch auf rechtliches Gehör beeinträchtigt worden ist. Der Kläger rügt, dass das Gericht seinem Vertagungsantrag in der mündlichen Verhandlung am 18. Mai 2011 nicht nachgekommen sei. Hierzu trägt er vor, er habe in der Verhandlung gemerkt, dass das Gericht eine vorgefasste Meinung und seine Argumente nicht angenommen habe. Damit ist aber nicht der Anspruch auf Gewährung rechtlichen Gehörs berührt. § 62 SGG bestimmt, dass vor jeder Entscheidung den Beteiligten rechtliches Gehör zu gewähren ist. Dieser verfahrensrechtliche Grundsatz besagt, dass der Beteiligte zum jeweiligen Verfahren herangezogen werden und Gelegenheit haben muss, sich vor Erlass der Entscheidung zum Prozessstoff zu äußern und gehört zu werden (Maunz/Dürig/Herzog, Grundgesetz, Art. 103 Abs. 1 Rdn. 66) . Diese Möglichkeit hat der Kläger während des gesamten Verlaufs des Verfahrens einschließlich der mündlichen Verhandlung gehabt. Der Anspruch auf Gewährung rechtlichen Gehörs geht jedoch nicht mit einem daraus abzuleitenden Anspruch auf Vertagung einer mündlichen Verhandlung einher, wenn ein Verfahrensbeteiligter feststellt, dass er mit seiner eigenen Prozessvorbereitung und –führung nicht mehr weiterkommt und sich durch anwaltliche Hilfe einen weitergehenden Erfolg seiner Klage verspricht. Der Anspruch auf rechtliches Gehör ist auf einen Austausch der Sach- und Rechtsargumente gegründet, er steht mit dem Gebot des § 106 Abs. 2 SGG in Konkurrenz, den Rechtsstreit möglichst in einer mündlichen Verhandlung zu erledigen. Dies verlangt den Verfahrensbeteiligten im Rahmen ihrer prozessualen Mitwirkungspflicht eine entsprechende Prozessvorbereitung ab. Daher obliegt es den Beteiligten, frühzeitig Hilfe eines Prozessbevollmächtigten in Anspruch zu nehmen, wenn dies nach ihrer Auffassung im Hinblick auf den Sach- und Streitstoff geboten ist. Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen, dass dieser Sach- und Streitstoff in dem bisherigen Verfahren durch die gewechselten Schriftsätze hinlänglich und ausführlich dargelegt worden war und neue Tatsachen nicht vorgetragen wurden. Aufgrund der widerstreitenden Rechtsansichten musste der Kläger sich des Prozessrisikos vor der mündlichen Verhandlung bewusst sein.

Die Fortsetzungsfeststellungsklage ist begründet, weil die Versagung der Abrechnungsgenehmigung rechtswidrig war. Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 der zum 1. Oktober 2007 in Kraft getretenen und hier anzuwendenden Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie (Deutsches Ärzteblatt 2007 Seite A-2446) ist die Ausführung und Abrechnung der zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Zervix-Uteri in der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Nach Satz 2 ist die Genehmigung zu erteilen, wenn die nachstehenden fachlichen, räumlichen und apparativen Voraussetzungen nach den §§ 3, 4 und 5 der Vereinbarung im Einzelnen erfüllt sind. Die §§ 3 und 4 der Vereinbarung regeln die fachliche Befähigung des zytologieverantwortlichen Arztes und die der Präparate-Befunder. Diese Voraussetzungen sind hier nicht im Streit. Vielmehr geht es hier um die Voraussetzungen des § 5 der Qualitätsvereinbarung Zervix-Zytologie, der die räumliche und apparative Ausstattung der Zytologieeinrichtung regelt. Anlässlich der Praxisbegehung, die die Zytologie-Kommission der Beklagten am 17. Februar 2012 durchgeführt hat, sind keine fachlichen Tatsachen festgestellt worden, die einer zytologischen Präparateaufbereitung und –befundung im Labor L. entgegenstehen. In dem über die Begehung gefertigten Protokoll findet sich nichts, was den Voraussetzungen des § 5 der Qualitätsvereinbarung Zervix-Zytologie entgegensteht. Aufgrund dessen geht der Senat davon aus, dass die in der Vereinbarung aufgestellten Voraussetzungen der §§ 3, 4 und 5 sämtlichst erfüllt sind.

§ 5 setzt jedoch ungeschrieben voraus, dass das Labor in Räumen betrieben wird, in denen der Arzt zulässigerweise seine Arbeit verrichten darf; es muss sich um zulässige Praxisräume handeln. Diese ungeschriebene Voraussetzung, die ausdrücklich in § 5 Qualitätsvereinbarung Zervix-Zytologie nicht aufgenommen ist, ergibt sich daraus, dass ein Vertragsarzt bereits berufsrechtlich grundsätzlich seine ambulante ärztliche Tätigkeit außerhalb von Krankenhäusern regelmäßig nur am Ort der Niederlassung in seiner Praxis ausüben darf (§ 17 der Berufsordnung der Ärztekammer Schleswig-Holstein vom 18. Januar 2005 – Amtsblatt für Schleswig-Holstein 2005 Seite 186, geändert durch die Satzung vom 8. Mai 2012, Amtsblatt für Schleswig-Holstein 2012 Seite 474). Gemäß § 17 Abs. 2 der Berufsordnung ist es dem Arzt gestattet, über den Praxissitz hinaus an zwei weiteren Orten ärztlich tätig zu sein, wobei er Vorkehrungen für eine ordnungsgemäße Versorgung seiner Patienten an jedem Ort seiner Tätigkeit zu treffen hat. Demgemäß bestimmen § 15a Abs. 1 Satz 1 BMV-Ä/EKV-Ä, dass der Vertragsarzt unter den Voraussetzungen des Abs. 2 an weiteren Orten vertragsärztlich tätig sein darf. In Abs. 2 Satz 1 ist geregelt, dass die Tätigkeit des Vertragsarztes in einer weiteren Nebenbetriebsstätte außerhalb des Vertragsarztsitzes zulässig ist, wenn sie gemäß § 24 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) genehmigt worden ist oder nach dieser Vorschrift ohne Genehmigung erlaubt ist. § 24 Ärzte-ZV regelt den Vertragsarztsitz. Vertragsarztsitz in diesem Sinne ist nicht der Ort als Verwaltungseinheit, sondern der konkrete Ort, wie er sich aus der postalischen Praxisanschrift ergibt (BSG vom 31. Mai 2006 – B 6 KA 7/05 R, SozR 4-5520 § 24 Nr. 2). § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV regelt Voraussetzungen, unter denen der Vertragsarzt seine Tätigkeit außerhalb des Vertragsarztsitzes verrichten darf. Vorrangig ist jedoch § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV in der Fassung des Gesetzes vom 22. Dezember 2006 (BGBl. I Seite 3439) zu berücksichtigen. Danach kann ein Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz erbringen; er hat dann Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen. Hierbei handelt es sich um eine Regelung über einen Tätigkeitsort, an dem im Sinne des § 15a Abs. 2 BMV-Ä/EKV-Ä keine weitere Genehmigung erforderlich ist. Es handelt sich um so genannte ausgelagerte Praxisräume. Derartige ausgelagerte Praxisräume oder – dort so genannt – eine ausgelagerte Praxisstätte ist als solche in § 1a Nr. 20 BMV-Ä/EKV-Ä vorgesehen.

Allerdings hat der Senat in seinem Beschluss vom 17. Dezember 2013 (L 4 KA 139/13 B ER) nach summarischer Überprüfung der Sach- und Rechtslage auf Seite 15 das Labor in der L. nicht als ausgelagerten Praxisraum angesehen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Frage, ob es sich um eine ausgelagerte Praxisstätte oder um eine andere Form der Betriebsstätte des Klägers gehandelt hat, in dem Verfahren nicht entscheidungserheblich war. Der Senat hatte sich an der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 12. September 2001 (B 6 KA 64/00 R – SozR 3-2500 § 135 Nr. 20) orientiert. Diese Entscheidung ist jedoch für die jetzt und auch zum Zeitpunkt der Antragstellung durch den Kläger bestehende Rechtslage nicht mehr prägend (zum Ganzen Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte, 2007, § 24 Rdn. 72; Schallen, Zulassungsverordnung 8. Aufl. 2012 § 24 Rdn. 73; Wenner, Das Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008 § 20 Rdn. 28) . Das BSG ist auf der Grundlage der für den Zeitpunkt der dortigen Entscheidung maßgeblichen Vorschriften des landesrechtlichen ärztlichen Berufsrechts davon ausgegangen, die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit außerhalb von Krankenhäusern an den Praxissitz gebunden sei, dass demzufolge eine strenge Unterscheidung zwischen ausgelagerten Praxisräumen und einer Zweitpraxis getroffen werden müsse und dass an einem ausgelagerten Praxisraum weder eine Sprechstunde abgehalten werden dürfe noch dieselben Leistungen erbracht werden dürften wie an dem Vertragsarztsitz. Der Ausschluss der Sprechstunden, die an einem ausgelagerten Praxisraum ausgeschlossen ist (vgl. dazu BT-Drucks. 16/2474 Seite 30), kann als entscheidungserheblicher Gesichtspunkt hier dahinstehen, denn es geht dem Kläger alleine darum, Laborleistungen ohne Patientinnenkontakt durchzuführen. Maßgeblich ist der nach früherem landesrechtlichen Berufsrecht erforderlich vorzunehmende Ausschluss der Verrichtung solcher Tätigkeiten an dem ausgelagerten Praxisraum, die in gleicher Weise auch in der Praxis selbst erbracht werden (vgl. BSG vom 12. September 2001 a. a. O. Rdn. 22). Hierzu hat der Kläger vorgetragen, er habe sowohl im Labor im H. als auch im Labor in der L. die Aufbereitung und Befundung von Präparaten vorgenommen, ohne zwischen den Präparaten der Auftragszytologie und der eigenen Präparate unterschieden zu haben. Unter der veränderten Maßgabe der landesrechtlichen Berufsregelungen lässt sich ein solcher Ausschluss gleichgearteter Leistungserbringung am Praxissitz und in der ausgelagerten Praxisstätte nicht mehr aufrecht erhalten. Wie oben dargestellt, beschränkt § 17 Abs. 2 der Berufsordnung der Ärztekammer Schleswig-Holstein in der aktuell geltenden Fassung die Tätigkeit des Vertragsarztes nicht mehr auf den Praxissitz im herkömmlichen Sinne, sondern erlaubt eine Tätigkeit an zwei weiteren Orten. Damit ist es dem Vertragsarzt auch erlaubt, an den weiteren Orten gleiche Tätigkeiten wie am Praxissitz zu verrichten. Es kann dahinstehen, ob nach dem aktuell geltenden Recht überhaupt noch eine Unterscheidung zwischen ausgelagerten Praxisräumen und einer Zweitpraxis getroffen werden können (vgl. Bäune/Meschke/Rothfuß a. a. O. Rdn. 73; Mitteilung der Bundesärztekammer „Niederlassung und Kooperation“ Deutsches Ärzteblatt 2006 A 801, 802) . Denn es geht dem Kläger allein um den Laborbetrieb in der L. im Sinne einer Auslagerung von Praxistätigkeiten, nicht aber um einen vollständigen Praxisbetrieb im Sinne einer Zweigpraxis. Nach alledem ist nach der neuen bestehenden Rechtslage der Kläger grundsätzlich befugt, Laborleistungen in gleicher Weise in seiner Praxis im H. als auch in seinem Labor im Wohnhaus in der L. zu erbringen.

Nach § 2 Abs. 1 Satz 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie sind danach die fachlichen, räumlichen und apparativen Voraussetzungen nach den §§ 3 bis 5 der Vereinbarung im Einzelnen erfüllt. Dies begründet einen Anspruch des Klägers auf die Genehmigung.

Allerdings regelt die Verfahrensvorschrift des § 13 Abs. 3 Satz 2 der Qualitätsvereinbarung Zervix-Zytologie unter Nr. 2., dass vor der Genehmigung der Arzt sich zu verpflichten hat, die jeweiligen Anforderungen an die Leistungserbringung zu erfüllen. Diese Regelung nimmt Bezug auf § 6 der Vereinbarung, der die Durchführung der Präparatebefundung regelt. Der Senat hat bereits in seinem Beschluss vom 17. Dezember 2013 (L 4 KA 139/13 B ER) ausgeführt, dass deren Voraussetzungen nicht erfüllt sind. Denn nach § 6 Abs. 1 Satz 2 kann die Präparatebefundung vom zytologieverantwortlichen Arzt auch an Präparatebefunder delegiert werden, wenn dies mit den medizinischen Erfordernissen zu vereinbaren und die fachliche Überwachung aller Arbeitsvorgänge durch den zytologieverantwortlichen Arzt gewährleistet ist. Dies setzt nach Satz 3 grundsätzlich seine Anwesenheit am Ort der Leistungserbringung voraus. Nach Satz 4 ist damit bestenfalls eine kurzfristige, vorübergehende Abwesenheit vereinbar, bei der der Arzt in angemessener Zeit persönlich in der Einrichtung erreichbar ist. Dies war – wie der Senat in seinem Beschluss vom 17. Dezember 2013 (a. a. O., Seite 16 ff.) ausgeführt hat - nicht der Fall. Auf die dortigen Ausführungen nimmt der Senat Bezug. Dies hindert aber nicht den Anspruch des Klägers auf die Erteilung der Genehmigung der Leistungserbringung in seinem Labor in der L. und berechtigte die Beklagte nicht zu einer insgesamt ablehnenden Entscheidung in vollem Umfang. Denn § 13 Abs. 3 der Qualitätsvereinbarung Zervix-Zytologie stellt lediglich eine Verfahrensregelung dar. § 2 Abs. 3 der Qualitätsvereinbarung Zervix-Zytologie bestimmt, dass die Genehmigung mit der Auflage zu erteilen ist, dass die in den §§ 5 bis 10 festgelegten Anforderungen, also auch die des § 6, dauerhaft erfüllt werden. Eine entsprechende Auflage enthält die Genehmigung vom 26. März 2008 für die Praxis im H.. Eine derartige Auflage hätte die Beklagte der zu erteilenden Genehmigung für das Labor in der L. beifügen können, wobei zu berücksichtigen ist, dass der Kläger mehrfach angeboten hat, seine Labor- und Praxisöffnungszeiten in der Weise aufeinander abzustimmen, dass es nicht mehr zu Überschneidungen im Labor- und Praxisbetrieb kommt und somit gewährleistet ist, dass er während des laufenden Laborbetriebes im Labor anwesend sein kann. Mit der Auflage hätte ferner der Laborbetrieb in der L. auf die Zeiten beschränkt werden können, die mit den Praxisöffnungszeiten und den Arbeitszeiten des Klägers im M-Krankenhaus. nicht in Kollision standen. Eine derartige Auflage zu der Genehmigung wäre als milderes Mittel jedenfalls vorrangig vor der Versagung der Genehmigung gewesen, weil es sich hierbei um einen geringfügigeren Eingriff in die Rechte des Klägers gehandelt hätte.

Die Tatsache, dass dem Kläger die Genehmigung für die Leistungserbringung zu erteilen gewesen wäre, sagt nichts über die Abrechenbarkeit der tatsächlich von ihm im Labor L. erbrachten Leistungen aus. Wie in dem Beschluss vom 17. Dezember 2013 (L 4 KA 139/13 B ER) ausgeführt worden ist, setzt die Vergütung der Leistung die tatsächlich erfolgte Genehmigung voraus, die als Statusentscheidung in keinem Fall eine Rückwirkung entfalten kann (BSG vom 29. Januar 1997 – 6 RKa 24/96, SozR 3-2500 § 85 Nr. 19). Die Abrechenbarkeit der Leistungen ist darüber hinaus nicht nur von der erfolgten Genehmigung abhängig, sondern auch davon, ob die Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind, ob also der Kläger die Voraussetzungen des § 6 Abs. 1 Satz 3 und 4 der Qualitätsvereinbarung Zervix-Zytologie zum Zeitpunkt der Leistungserbringung aktuell erfüllte.

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

Der Senat hat die Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG zugelassen, weil er von der Entscheidung des BSG vom 12. September 2001 (B 6 KA 64/00 R) abweicht; es ist nicht erkennbar, dass das BSG die darin vertretene Rechtsauffassung im Hinblick auf die geänderten berufsrechtlichen Landesbestimmungen abweichend beurteilt.

Der Streitwert richtet sich nach § 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz; der Sach- und Streitstand bot für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so dass der Auffangstreitwert festzusetzen war.