/ Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 18. Jan. 2011 - L 4 KA 11/10

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 18. Jan. 2011 - L 4 KA 11/10

ECLI: ECLI:DE:LSGSH:2011:0118.L4KA11.10.0A

published on 18/01/2011 00:00

Urteilsbesprechung zu {{shorttitle}}

Referenzen - Gesetze

Referenzen - Urteile

Gericht

There are no judges assigned to this case currently.

addJudgesHint

AoLs

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Handels- und Gesellschaftsrecht

Insolvenzrecht

Sozialrecht

Versicherungsrecht

Tenor

: 1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 10. Dezember 2008 wird zurückgewiesen.

: 2. Die Klägerin trägt ¾ und die Beklagte trägt ¼ der Kosten des gesamten Verfahrens.

: 3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Höhe des Honorars der Klägerin für das Quartal II/2005.

2: Die Klägerin nimmt als Ärztin für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde in L... an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Sie macht im Berufungsverfahren allein geltend, dass der der Honorarberechnung zu Grunde liegende Honorarverteilungsmaßstab mit den gesetzlichen Vorgaben nicht zu vereinbaren sei, weil die Honorarbegrenzung auf der Grundlage von Individualbudgets anstelle von Regelleistungsvolumina erfolge.

3: Der Berechnung der Vergütung der Klägerin für das Quartal II/2005 legte die Beklagte in dem Honorarbescheid vom 12. Oktober 2005 ein individuelles Punktzahlvolumen von 524.578,6 Punkten für den Bereich der Primärkassen und von 224.785,6 Punkten für den Bereich der Ersatzkassen zugrunde. Innerhalb dieses Budgets erfolgte die Vergütung nach Punktwerten von 3,8943 Cent (Primärkassen) bzw. 4,5 Cent (Ersatzkassen). Die über die Punktzahlgrenzen hinaus erbrachten Leistungen (314.340,8 Punkte) wurden mit einem Punktwert von 0,05 Cent (Primärkassen) bzw. 0,891 Cent (Ersatzkassen) vergütet.

4: Den dagegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 26. Januar 2006 zurück.

5: Zur Begründung der dagegen erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, dass die dem Honorarbescheid zu Grunde liegenden Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs 2000plus (EBM 2000plus) sowie des Honorarverteilungsvertrags (HVV) der Beklagten unter verschiedenen – im Berufungsverfahren nicht mehr streitgegenständlichen – Gesichtspunkten (u.a. Vergütung nach sog. Komplexziffern im EBM 2000plus, Wachstumsregelung im HVV) rechtswidrig seien.

6: Die Klägerin hat beantragt,

7: die mit Bescheid vom 12. Oktober 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Januar 2006 erteilte Honorarabrechnung für das Quartal II/2005 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

8: Die Beklagte hat beantragt,

9: die Klage abzuweisen.

10: Mit Urteil vom 10. Dezember 2008 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen.

11: Gegen das ihr am 12. März 2009 zugestellte Urteil wendet sich die Klägerin mit der am selben Tage beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangenen Berufung, zu deren Begründung sie im Wesentlichen vorträgt: Der der Vergütung zugrunde liegende Honorarverteilungsvertrag der Beklagten verstoße gegen verbindliche Vorgaben des § 87 Abs. 4, Abs. 4a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sowie gegen Vorgaben des dem dazu ergangenen Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 (Deutsches Ärzteblatt 2004 A-3129). Danach seien arztgruppenspezifische Regelleistungsvolumina mit festen Punktwerten vorzusehen. Abweichend davon regele der HVV der Beklagten Individualbudgets, die auf die Vergütung historischer Punktzahlmengen der einzelnen Praxen aufsetzten. Abweichend von den genannten Vorgaben enthalte der HVV nicht das Element eines arztgruppenspezifischen Grenzwertes und der HVV sehe auch keine festen Punktwerte vor, sondern lediglich einen Referenzpunktwert, der etwa 4,5 Cent betrage. Auch die Vergütung des das Individualbudget überschreitenden Punktzahlvolumens mit 0,05 Cent entspreche nicht den gesetzgeberischen Vorgaben einer Abstaffelung. Eine Abstaffelung verlange eine Absenkung des Punktwertes in mehreren Schritten. Daher habe der Gesetzgeber auch im Plural formuliert und abgestaffelte Punktwerte vorgegeben. Ferner lege der Begriff „abgestaffelt“, der dem alemannischen Wort Staffel (= Treppe) entstamme, nahe, eine mehrstufige Absenkung des Punktwerts vom Referenzpunktwert zum floatenden Punktwert vorzunehmen. Der streitgegenständliche HVV entspreche auch nicht den Übergangsvorschriften nach Nr. III 2.2. des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004. Die genannten Bestimmungen im Beschluss des Bewertungsausschusses seien in gesetzeskonformer Weise so auszulegen, dass auch nach dem 1. April 2005 nur solche Honorarverteilungsregelungen Anwendung finden dürften, die den gesetzlichen Mindestanforderungen in Gestalt arztgruppenspezifischer Grenzwerte mit festen Punktwerten sowie abgestaffelten Punktwerten für Mehrleistungen genügten. Jede andere Auslegung des Beschlusses des Bewertungsausschusses würde gegen höherrangiges Recht verstoßen. Die Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide werde ausdrücklich nicht mehr unter den im Klageverfahren geltend gemachten weiteren Gesichtspunkten geltend gemacht, sondern ausschließlich hinsichtlich der in der Berufungsbegründung dargestellten Frage der Rechtmäßigkeit der Fortführung individueller Punktzahlvolumina im HVM und deren Vereinbarkeit mit Vorgaben des Gesetzes und Beschlüssen des (erweiterten) Bewertungsausschusses.

12: Die Klägerin beantragt sinngemäß,

13: das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 10. Dezember 2008 sowie den Bescheid der Beklagten vom 12. Oktober 2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. Januar 2006 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.

14: Die Beklagte beantragt,

15: die Berufung zurückzuweisen.

16: Sie trägt zur Begründung vor: Es treffe zu, dass Regelleistungsvolumina, wie sie in § 85 Abs. 4 SGB V beschrieben würden, nicht gebildet worden seien. Dies sei jedoch auch nicht zwingend erforderlich gewesen, weil der Bewertungsausschuss mit Beschluss vom 29. Oktober 2004 unter Teil III. Nr. 2.2 eine Übergangsregelung geschaffen habe, nach der es den Kassenärztlichen Vereinigungen gestattet sei, bisherige Steuerungsinstrumente, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar seien, fortzuführen, wenn die Verbände der Krankenkassen auf Landesebene das Einvernehmen hierzu herstellten. Der Bewertungsausschuss habe sich mit diesem Beschluss im Rahmen der ihm zustehenden Gestaltungsfreiheit gehalten. Nicht hinzunehmen sei danach lediglich, wenn sich eine Honorarverteilungsregelung gegenüber der bisherigen von den Vorgaben des § 85 Abs. 4 Satz 6 bis 8 SGB V entferne. Dies sei jedoch nicht der Fall. Bis zum Quartal I/2005 sei eine Honorierung auf der Grundlage von individuellen Punktzahlvolumina vorgenommen worden. Für das hier streitige Quartal II/2005 habe sie sich mit den Krankenkassenverbänden darauf verständigt, dass in Anbetracht der engen Zeitvorgaben und aus Gründen der Rechtssicherheit keine Regelleistungsvolumina eingeführt würden, sondern auf der Grundlage des genannten Beschlusses des Bewertungsausschusses der in dem Quartal I/2005 angewandte Honorarverteilungsmaßstab weitergeführt werde. Zwar hätten sich die Vertragspartner in Vorverhandlungen auf Grundstrukturen für eine Annäherung an die Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V geeinigt, wegen des Scheiterns der Verhandlungen jedoch das Landesschiedsamt angerufen. Eine Entscheidung des Landesschiedsamtes sei aus zeitlichen Gründen nicht mehr rechtzeitig für das Quartal II/2005 zu erreichen gewesen. Die von der Klägerin beanstandete Honorarverteilungsregelung stehe im Einklang mit den Übergangsbestimmungen des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004, weil die bereits zum 31. März 2005 geltenden Regelungen fortgeführt würden und diese in ihren Auswirkungen mit den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar seien. Die gesetzlich vorgesehenen Regelleistungsvolumina zielten vor allem darauf ab, den Ärzten bis zu einem bestimmten Grenzwert Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen zu geben sowie den ökonomischen Anreiz zur übermäßigen Mengenausweitung zu begrenzen. Diese Kalkulationssicherheit sei den Ärzten auch mit den im streitigen Quartal geltenden individuellen Punktzahlvolumina gegeben worden. Zwar variiere der Auszahlungspunktwert in Abhängigkeit von der Menge der abzurechnenden Punkte. Da sich die Punktzahlvolumina allerdings an den früheren Abrechnungsergebnissen der betroffenen Vertragsärzte orientierten, würden diese gewissermaßen festgeschrieben. Der einzelne Vertragsarzt könne davon ausgehen, dass er bei im Wesentlichen unveränderter Abrechnung im budgetierten Bereich ein Honorar erzielen werde, das annähernd seinem Honorar im Basisquartal entspreche. Verbleibende Unsicherheiten bei der Vorhersage des tatsächlichen Abrechnungsergebnisses seien hinzunehmen, zumal sich dieses auch bei der Anwendung von Regelleistungsvolumina nicht exakt hätte prognostizieren lassen. Die Bestimmungen des HVV wirkten auch einer übermäßigen Mengenausweitung entgegen. Leistungen, die über das individuelle Punktzahlvolumen hinausgingen, würden mit einem sehr geringen Punktwert vergütet, sodass im Bereich außerhalb der budgetierten Leistungen kein wirtschaftlicher Anreiz bestanden habe, mehr Leistungen zu erbringen als in den Basisquartalen. Dass derartige Individualbudgets, die nach den Abrechnungsergebnissen der jeweiligen Arztpraxis aus vergangenen Zeiträumen bemessen worden seien, grundsätzlich rechtmäßig seien, hätten die Gerichte in ständiger Rechtsprechung bestätigt. Ab dem Quartal III/2005 sei eine Annäherung an die in § 85 Abs. 4 SGB V normierten Vorgaben vorgenommen worden. Dabei seien die individuellen Punktzahlvolumina zwar im Grundsatz beibehalten worden. Allerdings sei im Kernleistungsbereich nicht mehr ein Zielpunktwert, sondern ein fester Punktwert gezahlt worden.

17: Im Berufungsverfahren hat die Beklagte den Klaganspruch insoweit anerkannt, als sie sich verpflichtet hat, nach einer Neuregelung der Honorarverteilung in Orientierung an den Vorgaben aus dem Urteil des BSG vom 28. Januar 2009 (Az.: B 6 KA 5/08 R) gegenüber der Klägerin für das Quartal II/2005 einen neuen Honorarbescheid zu erlassen. Dieses Teilanerkenntnis hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 14. September 2009 angenommen.

18: Die die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten und die Prozessakte haben dem Senat vorgelegen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen.

Entscheidungsgründe

19: Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der angefochtene Honorarbescheid für das Quartal II/2005 ist nicht zu beanstanden.

20: Gegenstand des Verfahrens ist nur noch die Frage, ob der Honorarbescheid deshalb rechtswidrig ist, weil die Budgetierung der Vergütung im Widerspruch zu gesetzlichen Vorgaben oder zu Vorgaben aus Beschlüssen des (erweiterten) Bewertungsausschusses durch Individualbudgets anstelle von arztgruppenbezogenen Regelleistungsvolumina erfolgt ist. Die Klägerin hat den Klagegegenstand im Berufungsverfahren ausdrücklich in dieser Weise beschränkt. Dass sich die Klägerin im Widerspruchsverfahren und auch im erstinstanzlichen Verfahren noch nicht ausdrücklich gegen die nun ausschließlich beanstandeten Regelungen gewandt hat, steht der Zulässigkeit der Berufung nicht entgegen, weil eine Beschränkung auf die in der Begründung des Widerspruchs und der Klage angesprochenen Aspekte bis dahin nicht stattgefunden hatte und daher von einem umfassenden Rechtsschutzbegehren auszugehen war (vgl. BSG Urteil von 23. Februar 2005 – B 6 KA 77/03 R, SozR 4-1500 § 92 Nr. 2).

21: Grundlage des Honoraranspruchs der Klägerin gegenüber der Beklagten ist § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V in der seit dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes (GMG) vom 14. November 2003 (BGBl. I S. 2190). Danach verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die von den Krankenkassen entrichtete Gesamtvergütung nach Maßgabe eines mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstabs. Nach § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V hat der Verteilungsmaßstab Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen. Anstelle der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Sollvorschrift sieht § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V vor, dass insbesondere arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen sind, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (Satz 8).

22: Die Beklagte hat am 29. März 2005 mit den Krankenkassenverbänden auf Landesebene vereinbart, den im Quartal I/2005 geltenden Honorarverteilungsmaßstab im Wesentlichen unverändert auch im Quartal II/2005 anzuwenden, nachdem Verhandlungen über eine Neuregelung nicht erfolgreich gewesen waren. Damit wurden die in Schleswig-Holstein mit der Aufhebung der Regelungen zum Praxisbudget im EBM seit dem 1. Juli 2003 geltenden Regelungen zur Honorarbegrenzung mittels Individualbudgets fortgeführt. Die Individualbudgets gelten für die meisten Arztgruppen – einschließlich der Ärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (vgl. § 12.3.3.b HVM) – und für den ganz überwiegenden Teil der Leistungen (Ausnahmen gelten u.a. für Leistungen des organisierten Notdienstes und Wegegebühren, vgl. § 12.3.1. HVM). Für die erstmalige Bildung der Budgets wird im Grundsatz das praxisindividuelle Honorar aus den Jahren 2001 und 2002 herangezogen. Für Leistungen innerhalb des Budgets wird zwar kein Punktwert festgeschrieben, aber angestrebt (sog. Zielpunktwert). Dazu wurde die Punktzahl aller Praxen bei Einführung der Budgetierung so begrenzt, dass unter Zugrundelegung des im Bemessungszeitraum (2001, 2002) erzielten Honorars eine Vergütung mit 4,5 Cent hätte erfolgen können. Dieser Zielpunktwert ist aber vielfach nicht erreicht worden. Zu einer Absenkung des angestrebten Punktwerts können z.B. eine steigende Zahl von Ärzten oder Ärzte, die ihr Budget steigern, oder positiv entschiedene Härtefallanträge führen (vgl. im Einzelnen Ennenbach, Der neue HVM – Ein nur durchwachsenes Ergebnis!, Nordlicht 2004 S. 18). Die das Individualbudget überschreitenden Mehrleistungen werden mit 0.05 Cent bis maximal 1 Cent vergütet. Die Weiterentwicklung der Individualbudgets richtet sich nach dem Maß der Über- oder Unterschreitung dieses Budgets im entsprechenden Quartal des Vorjahres und dem Abrechnungsverhalten der anderen Ärzte der gleichen Fachgruppe (zu den Einzelheiten bzgl. der Weiterentwicklung vgl. das Urteil des Senats vom 22. Januar 2008 – L 4 KA 15/07, GesR 2008, 359). Der der Vergütung der Klägerin im streitgegenständlichen Quartal zu Grunde liegende HVV regelt danach weder arztgruppenspezifische Grenzwerte noch feste Punktwerte. Die Ermittlung des Punktwertes erfolgte ohne einen Bezug auf arztgruppeneinheitliche Festlegungen wie z.B. arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen. Allein die Tatsache, dass Arztgruppen einem gemeinsamen Honorarkontingent zugeordnet sind, ändert daran nichts (BSG Urteil vom 17. März 2010 – B 6 KA 43/08 R, BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54). Der im HVV geregelte Zielpunktwert, der auch unterschritten werden kann – und hier für den Bereich der Primärkassen auch unterschritten worden ist – stellt keinen festen Punktwert i.S.d. § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V dar. Bei dem Begriff „fester Punktwert“ ist kein Spielraum denkbar (BSG, Urteil vom 17. März 2010, a.a.O.) und dem festen Punktwert kommt im vorliegenden Zusammenhang besondere Bedeutung zu (BSG Urteil vom 18. August 2010 – B 6 KA 27/09 R). Dass die an ein Regelleistungsvolumen zu stellenden Anforderungen nicht erfüllt werden, wird auch von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen.

23: Gleichwohl steht der HVV nach Auffassung des Senats in dem hier allein streitgegenständlichen Quartal II/2005 im Einklang mit höherrangigem Recht: Mit der Neufassung des § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V durch das GMG vom 14. November 2003 war dem Bewertungsausschuss die Aufgabe übertragen worden, bis zum 29. Februar 2004 die erforderlichen Vorgaben u.a. für die Einführung der Regelleistungsvolumina zu treffen. Diese enge zeitliche Vorgabe konnte – aus Sicht des Senats nachvollziehbar – nicht eingehalten werden. Der Bewertungsausschuss empfahl daher in seiner 88. Sitzung den Partnern der Honorarverteilungsverträge, die bis dahin geltenden Regelungen bis zum 30. September 2004 fortzuführen. Mit Beschluss vom 13. Mai 2004 (89. Sitzung, Deutsches Ärzteblatt 2004 S. A-2553) verschob der Bewertungsausschuss den Umsetzungstermin auf den 1. Januar 2005 und schließlich mit Beschluss vom 29. Oktober 2004 (93. Sitzung, Deutsches Ärzteblatt 2004 S. A-3129) auf den 1. April 2005 und damit bis zur Einführung des EBM 2000plus. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 enthielt erstmals konkrete Vorgaben für die Bildung von Regelleistungsvolumina. Unter Teil III. Nr. 2.2 sieht der Beschluss außerdem folgende (später verlängerte) Übergangsregelung für die Zeit bis zum 31. Dezember 2005 vor:

24: „Sofern in einer Kassenärztlichen Vereinigung zum 31. März 2005 bereits Steuerungsinstrumente vorhanden sind, die in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar sind, können diese bis zum 31. Dezember 2005 fortgeführt werden, wenn die Verbände der Krankenkassen auf Landesebene das Einvernehmen hierzu herstellen.“

25: Der durch den Bewertungsausschuss empfohlene Aufschub der Umsetzung bis zum 1. April 2005 ist in der Rechtsprechung soweit ersichtlich nicht beanstandet worden, ohne dass dies näher begründet worden wäre. Auch bezogen auf den in Schleswig-Holstein geltenden Honorarverteilungsmaßstab hat das BSG die Begrenzung der Vergütung auf der Grundlage von Individualbudgets unter Zugrundelegung des ab dem 1. Januar 2004 geltenden Rechts im Grundsatz als rechtmäßig angesehen (vgl. BSG Urteile vom 28. Januar 2009, B 6 KA 4/08 R und B 6 KA 5/08 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 45, m.w.N.). Der Senat geht ferner mit der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17. März 2010, a.a.O.) davon aus, dass auch die für die Zeit vom 1. April bis zum 31. Dezember 2005 geschaffene Übergangsregelung mit den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V vereinbar ist. Die Ermächtigung des Bewertungsausschusses zur Schaffung einer solchen Übergangsregelung folgt aus § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V. Bei der Konkretisierung des Inhalts der gesetzlichen Vorgaben aus § 85 Abs. 4 Satz 6 bis 8 SGB V hat der Bewertungsausschuss einen Gestaltungsspielraum. Das Maß an Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses wird auch von der der Ermächtigungsnorm zu Grunde liegenden Zielsetzung beeinflusst. Sinn der Ermächtigung des Bewertungsausschusses nach § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V ist es, dass der Bewertungsausschuss den Weg zur Anpassung der unterschiedlichen Honorarverteilungsregelungen in den verschiedenen kassenärztlichen Bezirken an die Vorgaben des § 85 Abs. 4 Satz 6 bis 8 SGB V vorzeichnet (BSG Urteil vom 17.3.2010, a.a.O.). Bei der Auslegung der Vorschrift können Gründe der Verwaltungspraktikabilität nicht unberücksichtigt bleiben. Die sofortige, übergangslose Einführung von Regelleistungsvolumina wäre mit dem Interesse der Ärzte an der Kontinuität und Verlässlichkeit der Honorierung kaum zu vereinbaren.

26: Im Übrigen geht der Senat davon aus, dass der Gesetzgeber mit der recht kurzfristigen Änderung des § 85 Abs. 4 SGB V und der zwingenden Einführung von Regelleistungsvolumina durch das GMG keinen ggfs. über einen längeren Zeitraum bestehenden Zustand herbeiführen wollte, in dem es an einer klaren rechtlichen Grundlage für die Honorierung der Ärzte fehlte. Die Regelleistungsvolumina sind erst mit dem GMG vom 14. November 2003 verbindlich eingeführt worden und die Voraussetzungen für die Umsetzung in HVV auf Landesebene sind frühestens mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 geschaffen worden. Da der Honorarverteilungsmaßstab seit der Änderung des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V durch das GMG vom 14. November 2003 nicht mehr einseitig durch die Kassenärztlichen Vereinigungen festgelegt werden kann, sondern mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen zu vereinbaren ist, erscheint es naheliegend, dass die für die Einführung von Regelleistungsvolumina erforderlichen grundlegenden Änderungen nicht in jedem Fall bereits zum 2. Quartal des Jahres 2005 erreicht werden konnten. Unter diesen Umständen erscheint die durch den Bewertungsausschuss geschaffene Übergangsregelung aus Sicht des Senats im Interesse der Gewährleistung eines verlässlichen, funktionsfähigen Vergütungssystems geboten.

27: An die Vorgaben aus der Übergangsregelung (Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004) sind die Vertragspartner des HVV gebunden (BSG Urteil vom 17. März 2010, a.a.O.). Die Rechtmäßigkeit des HVV setzt daher voraus, dass der HVV in dem hier streitgegenständlichen Quartal den Vorgaben aus der o.g. Übergangsregelung entspricht (BSG Urteil vom 18. August 2010 – B 6 KA 27/09 R, m.w.N.). Die in der Übergangsregelung zugelassene Fortführung vorhandener Steuerungsinstrumente erfordert, dass die Zahl der Änderungen im HVV begrenzt ist (vgl. BSG Urteil vom 18. August 2010, a.a.O.; BSG Urteil vom 3.Februar 2010 – B 6 KA 31/08 R, BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 53) und dass Änderungen jedenfalls nicht von der Zielrichtung der Realisierung von Regelleistungsvolumina wegführen (BSG Urteil vom 17. März 2010, a.a.O.). Diese Voraussetzungen sind hier zweifellos erfüllt, weil die im Wesentlichen unveränderte Fortführung des im Quartal I/2005 geltenden HVV für das Quartal II/2005 vereinbart worden ist.

28: Schwieriger zu beurteilen ist die Frage, ob die Steuerungsinstrumente aus dem HVV 2005, die fortgeführt worden sind, „in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar sind“. Die Frage, welche Anforderungen an die Vergleichbarkeit zu stellen sind, wird in der Rechtsprechung bisher nicht einheitlich beantwortet. Das BSG ist in Entscheidungen vom 3. Februar 2010 (B 6 KA 30/09 R; B 6 KA 31/08 R, BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 53) und vom 18. August 2010 (B 6 KA 16/09 R, B 6 KA 25/09 R, B 6 KA 26/09 R, B 6 KA 27/09 R, B 6 KA 28/09 R) davon ausgegangen, dass praxisindividuelle Punktzahl-Obergrenzen kein Steuerungsinstrument darstellen, das in seinen Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar ist. Diese Auffassung hat auch das LSG Nordrhein-Westfalen in einer Entscheidung vom 8. September 2010 (L 11 KA 60/07) vertreten und zur Begründung ausgeführt, dass die in der Übergangsregelung geforderte vergleichbare Wirkung nicht bereits gegeben sei, wenn die Ziele der Steuerungsinstrumente übereinstimmten. Deshalb genüge es nicht, dass sowohl mit den Individualbudgets als auch mit Regelleistungsvolumina der Zweck verfolgt werde, dem einzelnen Arzt bis zu einem bestimmten Grenzwert Kalkulationssicherheit zu geben und außerdem die ökonomischen Anreize zur Mengenausweitung zu begrenzen. Erforderlich sei darüber hinaus ein vergleichbarer Wirkungsmechanismus.

29: Dieser einschränkenden Auslegung der durch den erweiterten Bewertungsausschuss getroffenen Übergangsregelung schließt sich der Senat nicht an, weil sie dazu führen würde, dass ein Anwendungsbereich der – auch nach Auffassung des BSG (Urteil vom 17. März 2010, a.a.O.) unter dem Gesichtspunkt der Verwaltungspraktikabilität kaum verzichtbaren - Übergangsregelung nicht mehr erkennbar wäre: Wenn Kassenärztliche Vereinigungen Regelleistungsvolumina bereits vor dem Quartal II/2005 eingeführt haben, waren sie auf die Inanspruchnahme der Übergangsregelung in der Regel nicht angewiesen. Kassenärztliche Vereinigungen, wie die Beklagte – und wohl die Mehrheit der Kassenärztlichen Vereinigungen –, die die Budgetierung bis zum Quartal I/2005 auf der Grundlage von Individualbudgets durchgeführt haben, müssten ihren HVV erheblich ändern, um eine Budgetierung einzuführen, die wesentliche Elemente der Regelleistungsvolumina enthält. Eine solche umfassende Umgestaltung des HVV wäre jedoch nicht von der Übergangsvorschrift gedeckt, weil das Kriterium der Fortführung nicht erfüllt wäre; eine konzeptionelle Neuordnung des HVV mit zahlreichen Änderungen kann eindeutig nicht mehr als Fortführung i.S.d. Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 angesehen werden (vgl. BSG, Urteil vom 17. März 2010). Eine Kassenärztliche Vereinigung, die vor dem Quartal II/2005 eine Honorarbegrenzung nach Individualbudgets durchgeführt hat, hat daher nur die Möglichkeit, diese Form der Budgetierung weitgehend unverändert fortzuführen, wenn sie von der Übergangsregelung Gebrauch machen möchte, weil z.B. – wie vorliegend - die erforderliche Einigung mit den Verbänden der Krankenkassen nicht zeitnah erzielt werden kann und ein langwieriges Schiedsverfahren erforderlich wird. Nach der Rechtsprechung jedenfalls des LSG Nordrhein-Westfalen aus der o.g. Entscheidung vom 8. September 2010 wäre jedoch auch dies mit der Übergangsregelung nicht zu vereinbaren, weil es sich bei der Fortführung von Individualbudgets nicht um die Fortführung vergleichbarer Steuerungsinstrumente handeln würde.

30: Der Senat geht jedoch nicht davon aus, dass der Bewertungsausschuss mit Beschluss vom 29. Oktober 2004 eine Übergangsregelung ohne erkennbaren praktischen Anwendungsbereich schaffen wollte. Dies würde auch im Widerspruch zu den überzeugenden Ausführungen aus dem Urteil des BSG vom 17. März 2010 (a.a.O.) stehen, nach denen der Verzicht auf eine Übergangregelung, die eine allmähliche Anpassung an die Vorgaben des § 85 SGB V genügen lässt, aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität problematisch wäre. Aus Sicht des Senats spricht dies dafür, besonders zu Beginn des Übergangszeitraums im Quartal II/2005 keine hohen Anforderungen an die Vergleichbarkeit der Auswirkungen der fortgeführten Steuerungsinstrumente mit denen von Regelleistungsvolumina zu stellen.

31: Der Wortlaut der Übergangsregelung zwingt nicht zu der engen Auslegung aus der genannten Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen. Vergleichbar kann ein Steuerungsinstrument nach Auffassung des Senats auch sein, wenn sich zwar die Wirkungsmechanismen unterscheiden, aber die wesentlichen Ziele übereinstimmen. Davon geht auch das Sozialgericht Hamburg in einem Urteil vom 18. August 2010 (S 3 KA 85/08; ähnlich auch: SG Berlin, Urteile vom 17. November 2010 – S 71 KA 321/07 und S 71 KA 12/09; SG Dresden, Urteil vom 18. November 2010 – S 18 KR 737/06) aus. Die Regelleistungsvolumina zielen darauf, den Ärzten bis zu einem bestimmten Grenzwert Kalkulationssicherheit bezogen auf ihre Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu geben (vgl. BSG Urteil vom 17. März 2010, a.a.O., Rz 15). Gleichzeitig wird der ökonomische Anreiz für Mengenausweitungen beschränkt (vgl. BT-Drucks. 15/1525 S. 101). Eben diese Ziele werden auch mit den Individualbudgets erreicht, die die Beklagte im Quartal II/2005 fortgeführt hat. Durch die Orientierung an Abrechnungsergebnissen aus der Vergangenheit ist dem einzelnen Arzt die Höhe seines Budgets in etwa bekannt. Innerhalb des Budgets gelten zwar keine festen Punktwerte, da der Zielpunktwert von 4,5 Cent vielfach nicht erreicht wird. Die Schwankungen werden jedoch durch den oben dargestellten Mechanismus begrenzt, sodass ein relativ stabiler Punktwert besteht. In dem streitgegenständlichen Quartal betrug dieser im Bereich der Primärkassen bei den Ärzten für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 3,8943 Cent. Im Bereich der Ersatzkassen wurde der Zielpunktwert von 4,5 Cent erreicht. Auch für andere Arztgruppen, die der Budgetierung unterliegen, galten im Quartal II/2005 Punktwerte in vergleichbarer Größenordnung. Durch die sehr geringe Honorierung der das Budget überschreitenden Mehrleistungen mit Punktwerten von 0,05 bis 1 Cent wird ökonomischen Anreizen zur Steigerung der Punktzahlen wirksam entgegengewirkt.

32: Unter Berücksichtigung auch der Zielsetzung der vom Bewertungsausschuss geschaffenen Übergangsvorschrift geht der Senat davon aus, dass die Beklagte mit der im Wesentlichen unveränderten Fortführung dieser Regelung im Quartal II/2005 ein Steuerungsinstrument angewandt hat, das in seinen Auswirkungen mit den in § 85 Abs. 4 Satz 6 bis 8 SGB V vorgesehenen Regelleistungsvolumina vergleichbar ist und das deshalb mit den Vorgaben aus dem – seinerseits rechtmäßigen - Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 zu vereinbaren ist.

33: Anders als die Klägerin ist der Senat nicht der Auffassung, dass die in § 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V (in der seit dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung des GMG vom 14. November 2003) vorgeschriebene Abstaffelung der Vergütung in mehreren Stufen zu erfolgen hat. Für das vorliegende Verfahren kommt es darauf jedoch nicht an, weil sich die Beklagte auch insoweit auf die Übergangsregelung in dem o.g. Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 beziehen kann. Die Abstaffelung in mehreren Stufen kann jedenfalls nicht als Kernbestandteil einer Vergütung nach Regelleistungsvolumina mit der Folge angesehen werden, dass eine davon abweichende Budgetierung nicht wenigstens „in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar“ wäre.

34: Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und berücksichtigt, dass die Beklagte den Anspruch des Klägers im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG zur Rechtswidrigkeit der Wachstumsregelung im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (BSG Urteile vom 28. Januar 2009, B 6 KA 4/08 R und B 6 KA 5/08 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 45) teilweise anerkannt hat.

35: Der Senat hat die Revision zugelassen, weil der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung i.S.d. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zukommt. Die nicht allein für die Rechtmäßigkeit des in Schleswig-Holstein geltenden HVV bedeutsame Frage, welche Anforderungen an die Vergleichbarkeit der Auswirkungen einer fortzuführenden Budgetierung mit den Vorgaben aus § 85 Abs. 4 Satz 6 bis 8 SGB V gerade in der Phase unmittelbar nach Inkrafttreten der Übergangsregelung aus dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 zu stellen sind, ist nach Auffassung des Senats auch nach den Entscheidungen des BSG vom 18. August 2010 (B 6 KA 27/09 R, u.a.) nicht vollständig geklärt.

Urteilsbesprechung zu {{shorttitle}}

{{count_recursive}} Urteilsbesprechungen zu {{shorttitle}}

moreResultsText

VwGO

Wohnungseigentumsgesetz - WEG

Soldatengesetz - SG

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bu

{{title}} zitiert {{count_recursive}} §§.

VwGO

Wohnungseigentumsgesetz - WEG

Soldatengesetz - SG

7 Referenzen - Urteile

moreResultsText

{{Doctitle}} zitiert oder wird zitiert von {{count_recursive}} Urteil(en).

published on 18/08/2010 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 24. Juni 2009 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht, Verwaltungsrecht

published on 18/08/2010 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 24. Juni 2009 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht, Verwaltungsrecht

published on 18/08/2010 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. April 2009 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht, Verwaltungsrecht

published on 18/08/2010 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 24. Juni 2009 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht, Verwaltungsrecht

{{Doctitle}} zitiert {{count_recursive}} Urteil(e) aus unserer Datenbank.

Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. In den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, daß bis zu drei Verordnungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen kenntlich machen kann. Die für eine Verordnung nach § 37 Absatz 8 zu verwendenden Vordrucke und Nachweise sind so zu gestalten, dass sie von den übrigen Verordnungen nach § 37 zu unterscheiden sind. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüfen, inwieweit bislang papiergebundene Verfahren zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung durch elektronische Kommunikationsverfahren ersetzt werden können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regeln in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte bis zum 31. Dezember 2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer durch Regelungen im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dazu verpflichten, die für die Beantragung von bewilligungspflichtigen Leistungen notwendigen Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln. Zur Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die hierfür erforderlichen versichertenbezogene Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die für die Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlichen versicherungsbezogenen übermittelten Angaben zu verarbeiten. Für die Übermittlung digitaler Vordrucke und Nachweise sind die Dienste der Telematikinfrastruktur zu nutzen, sobald diese zur Verfügung stehen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist vorzusehen, dass Leistungen im aktuellen Behandlungskontext zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 sowie Leistungen zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zusätzlich vergütet werden.

(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang XIII Abschnitt 1 der Verordnung (EU) 2017/745 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.

(1b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag erstmals bis spätestens zum 30. Juni 2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung. Im Bundesmantelvertrag sind insbesondere zu vereinbaren:

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

Der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer sowie den in § 92 Absatz 7b genannten Organisationen ist vor Abschluss der Vereinbarung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Auf der Grundlage der Vereinbarung hat der Bewertungsausschuss den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen nach Absatz 2 Satz 2 zu überprüfen und innerhalb von sechs Monaten nach dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt anzupassen. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre beginnend zum 31. Dezember 2023 über die Entwicklung der abgerechneten palliativ-medizinischen Leistungen auch in Kombination mit anderen vertragsärztlichen Leistungen, über die Zahl und Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer, über die Versorgungsqualität sowie über die Auswirkungen auf die Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu berichten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts und zu den dafür erforderlichen Auswertungen bestimmen.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

abweichend von § 275 Absatz 1, 2 und 3 statt einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eine gutachterliche Stellungnahme im Wege des nach Satz 2 im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterverfahrens einholen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag das Nähere zu einem Gutachterverfahren für Zahnärzte insbesondere zur Bestellung der Gutachter, zur Einleitung des Gutachterverfahrens und zur Begutachtung sowie die Maßnahmen und Behandlungen die Gegenstand des Gutachtenverfahrens sein können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie für ihren regionalen Zuständigkeitsbereich die Partner der Gesamtverträge können vereinbaren, dass die Krankenkassen einheitlich für die im Bundesmantelvertrag näher bestimmten Maßnahmen und Behandlungen ausschließlich das nach Satz 2 vorgesehene Gutachterverfahren anwenden oder ausschließlich die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vornehmen lassen. Der behandelnde Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von der Krankenkasse benannten vertragszahnärztlichen Gutachter die für die gutachterliche Stellungnahme erforderlichen Daten zu übermitteln. Der vertragszahnärztliche Gutachter darf die vom Vertragszahnarzt übermittelten Daten nur zur Erstellung der in Satz 1 genannten gutachterlichen Stellungnahme verarbeiten. Im Übrigen gelten § 275 Absatz 5, § 276 Absatz 1, 2 Satz 2 und Absatz 3 und § 277 Absatz 1 Satz 1 bis 3 für das im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterwesen entsprechend.

(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen, wobei in die Überprüfung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen auch die Regelung nach § 33 Absatz 9 erstmalig bis spätestens zum 31. Oktober 2012 einzubeziehen ist; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind die Bewertung der Leistungen nach Satz 1 und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen. Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden. Der Bewertungsausschuss hat die nächste Überprüfung gemäß Satz 3 und die anschließende Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen spätestens bis zum 29. Februar 2020 mit der Maßgabe durchzuführen, insbesondere die Angemessenheit der Bewertung von Leistungen zu aktualisieren, die einen hohen technischen Leistungsanteil aufweisen. Hierzu legt der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis zum 31. August 2019 ein Konzept vor, wie er die verschiedenen Leistungsbereiche im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten anpassen wird. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken. Die Bewertung der Sachkosten kann abweichend von Satz 1 in Eurobeträgen bestimmt werden.

(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 1 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung zu enthalten, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über Auswertungsergebnisse der Regelung nach Satz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts nach Satz 4 sowie zur Auswertung der anonymisierten Dokumentationen zum Zwecke der Versorgungsforschung und zur Förderung der Qualität bestimmen; es kann auch den Bewertungsausschuss mit der Vorlage des Berichts beauftragen. Im Übrigen gilt die Veröffentlichungspflicht gemäß § 135b Absatz 1 Satz 2. Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüfen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang die Durchführung von insbesondere telemedizinischen Fallbesprechungen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz nach § 73c angemessen vergütet werden kann; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen zu beschließen. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen durch Personen nach § 28 Absatz 1 Satz 2 qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bis zum 23. Januar 2016 zu beschließen. Nach Inkrafttreten der Bestimmungen nach § 27b Absatz 2 Satz 2 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen durch den Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5a eine Regelung zu treffen, nach der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinungen nach § 27b abgerechnet werden können. Sofern drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 27b Absatz 2 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen getroffen wurde, können Versicherte die Leistungen nach § 27b bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald die Regelung nach Satz 9 in Kraft getreten ist. Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist durch den Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragsärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistung abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a legen dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren, erstmals zum 31. Oktober 2022, einen gemeinsamen Bericht über den Stand der Beratungen und Beschlussfassungen nach Satz 7 sowie zur Erbringung von ambulanten telemedizinischen Leistungen und zu der Teilnahme der Leistungserbringer an der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde vor. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet den Bericht an den Deutschen Bundestag weiter. In dem Beschluss nach Satz 7 sind durch den Bewertungsausschuss Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu treffen, nach denen telemedizinische Leistungen, insbesondere Videosprechstunden, in einem weiten Umfang ermöglicht werden. Die im Hinblick auf Videosprechstunden bisher enthaltene Vorgabe von Krankheitsbildern im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen entfällt. Bei den Regelungen nach Satz 18 sind die Besonderheiten in der Versorgung von Pflegebedürftigen durch Zuschläge und die Besonderheiten in der psychotherapeutischen Versorgung einschließlich der Versorgung mit gruppentherapeutischen Leistungen und Leistungen der psychotherapeutischen Akutbehandlung zu berücksichtigen. Die Regelungen nach Satz 18 erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 365 Absatz 1 Satz 1. Bis zum 30. Juni 2016 ist mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen nach § 31a vergütet werden. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung über die Vergütung von ärztlichen Leistungen zur Erstellung und Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zu enthalten; die Vergütung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 ist in dem Zeitraum vom 20. Oktober 2020 bis zum 20. Oktober 2021 auf das Zweifache der sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ergebenden Vergütung zu erhöhen; die Vergütungsregelung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 ist bis zum 1. Januar 2024 zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a beschließt im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die nach dem Schweregrad zu differenzierenden Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst sowie bis zum 31. März 2022 Regelungen für die Versorgung im Notdienst mit telemedizinischen Leistungen. Zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelungen hat der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a die Entwicklung der Leistungen zu evaluieren und hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten; Absatz 3a gilt entsprechend. Der Bewertungsausschuss überprüft, in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können, und beschließt auf dieser Grundlage erstmals bis spätestens zum 1. Dezember 2017 entsprechende Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b vom Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a anzupassen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vorzusehen, dass ärztliche Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Der Bewertungsausschuss hat im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Leistungen, die durch Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent der jeweiligen Leistungen im Quartal des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Zudem hat der Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Anzahl der Behandlungsfälle im Quartal, in denen ausschließlich Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent aller Behandlungsfälle des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Von der Begrenzung auf 30 Prozent nach den Sätzen 30 und 31 kann der Bewertungsausschuss in besonderen Ausnahmesituationen, wie etwa nach Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite, für einen befristeten Zeitraum abweichen. Der Bewertungsausschuss legt bis zum 30. September 2021 fest, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang unter Berücksichtigung der Sätze 30 und 31 die psychotherapeutische Akutbehandlung im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden kann.

(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschalen abgebildet werden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Absatz 2a Satz 7 und 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen. Mit den Pauschalen nach Satz 1 sollen die gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Versichertenpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

Zudem können Qualitätszuschläge vorgesehen werden, mit denen die in besonderen Behandlungsfällen erforderliche Qualität vergütet wird. Der Bewertungsausschuss beschließt spätestens bis zum 31. Dezember 2021 mit Wirkung zum 1. März 2022 eine Anpassung der im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung zur Vergütung der regelmäßigen zeitgebundenen ärztlichen Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung über die Organ- und Gewebespende sowie über die Möglichkeit, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende im Register nach § 2a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung abgeben, ändern und widerrufen zu können. Der Vergütungsanspruch besteht je Patient alle zwei Jahre.

(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sollen arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet werden; Einzelleistungen sollen vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung, einschließlich der Möglichkeit telemedizinischer Erbringung gemäß Absatz 2a Satz 7 oder der Erbringung im Wege der Delegation nach Absatz 2a Satz 8, erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 sollen die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Grundpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

Die in Satz 3 Nummer 2 bis 4 genannten Zuschläge gelten bei der Behandlung aufgrund einer erfolgten Vermittlung nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 entsprechend. Mit den Zusatzpauschalen nach Satz 1 wird der besondere Leistungsaufwand vergütet, der sich aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers und, soweit dazu Veranlassung besteht, in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann die Behandlung von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten verbunden ist, mit arztgruppenspezifischen diagnosebezogenen Fallpauschalen vergütet werden. Für die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen sind spezifische Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen haben eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten. Bis zum 29. Februar 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ein Zuschlag in Höhe von 15 Prozent auf diejenigen psychotherapeutischen Leistungen vorzusehen, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer neuen Kurzzeittherapie erbracht werden. Der Zuschlag ist auf die ersten zehn Stunden dieser Leistungen zu begrenzen und für Psychotherapeuten vorzusehen, die für die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden für gesetzlich Versicherte tatsächlich zur Verfügung stehen.

(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen, dass der Leistungsinhalt der in den Absätzen 2a bis 2c genannten Leistungen und Pauschalen jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen notwendigen Qualitätsstandards eingehalten, die abgerechneten Leistungen auf den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen nach Absatz 2c die Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit der Leistungen an die Einhaltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen sowie an die Einhaltung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen geknüpft werden. Zudem können Regelungen vorgesehen werden, die darauf abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen nach Absatz 2b Satz 1 sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen für den Fall eines Arztwechsels des Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums vorgesehen werden.

(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist jährlich bis zum 31. August ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen festzulegen.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(2h) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen.

(2i) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind, in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2j) Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach § 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2k) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sind Videosprechstundenleistungen vorzusehen für die Untersuchung und Behandlung von den in Absatz 2i genannten Versicherten und von Versicherten, an denen zahnärztliche Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden. Die Videosprechstundenleistungen nach Satz 1 können auch Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal zum Gegenstand haben. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Anpassung erfolgt auf Grundlage der Vereinbarung nach § 366 Absatz 1 Satz 1.

(2l) Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragszahnärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss legt dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren jeweils einen Bericht über die als telemedizinische Leistungen abrechenbaren Konsilien vor.

(2m) Der Bewertungsausschuss hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten daraufhin zu überprüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne von § 2 Nummer 5 Buchstabe b und d des Implantateregistergesetzes in der vertragsärztlichen Versorgung auf Grund ihrer Verpflichtungen nach den §§ 16, 17 Absatz 1 sowie den §§ 18, 20, 24, 25 und 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Ergebnisses der Prüfung hat der Bewertungsausschuss eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen bis zum 30. September 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 zu beschließen.

(3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Die Beratungen des Bewertungsausschusses einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften sind vertraulich. Die Vertraulichkeit gilt auch für die zur Vorbereitung und Durchführung der Beratungen im Bewertungsausschuss dienenden Unterlagen der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses.

(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen seiner Beschlüsse insbesondere auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen, auf die vertragsärztlichen Honorare sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt der Analysen bestimmen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem Institut unterstützt, das gemäß der vom Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse nach den §§ 87, 87a und 116b Absatz 6 sowie die Analysen nach Absatz 3a vorbereitet. Träger des Instituts sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Erfüllt das Institut seine Aufgaben nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den geltenden Vorgaben oder wird es aufgelöst, kann das Bundesministerium für Gesundheit eine oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen oder einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3c) Die Finanzierung des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt durch die Erhebung eines Zuschlags auf jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 oder der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 3.

(3d) Über die Ausstattung des Instituts nach Absatz 3b mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmittel und über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f durch das Institut entscheidet der Bewertungsausschuss. Die innere Organisation des Instituts ist jeweils so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung gerecht wird. Absatz 6 gilt entsprechend. Über die Ausstattung des beauftragten Dritten nach Absatz 3b Satz 3 mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmitteln sowie über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

Die Verfahrensordnung, die Geschäftsordnung und die Finanzierungsregelung bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Verfahrensordnung und die Geschäftsordnung sind im Internet zu veröffentlichen. Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf. Eine Auskunft können pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f verlangen. Das Nähere regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung.

(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erfassen jeweils nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben die für die Aufgaben des Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz erforderlichen Daten, einschließlich der Daten nach § 73b Absatz 7 Satz 5 und § 140a Absatz 6, arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher pseudonymisierter Form. Die Daten nach Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und von den Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen und sie unentgeltlich dem Institut oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz 3b übermitteln. Soweit erforderlich hat der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen und Auswertungen nicht personenbezogener Daten durchzuführen oder in Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten einzuholen. Für die Verarbeitung der Daten nach den Sätzen 2 und 3 kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle errichten oder eine externe Datenstelle beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend. Das Verfahren der Pseudonymisierung nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu bestimmen.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Absatz 6 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird ein Mitglied von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt.

(5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten Bewertungsausschuss unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Absatz 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend; auch für die Unterlagen der unparteiischen Mitglieder gilt Vertraulichkeit.

(5a) Bei Beschlüssen zur Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen nach Absatz 3 um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu ergänzen. Kommt durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung des ergänzten Bewertungsausschusses nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird der ergänzte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Die Benennung der beiden unparteiischen Mitglieder durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft soll bis spätestens zum 30. Juni 2019 erfolgen; § 89a Absatz 6 gilt entsprechend. Im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss setzt den Beschluss mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von drei Monaten fest. Wird eine Mehrheit von zwei Dritteln nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

(5b) Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für weitere Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich machen. In diesem Zusammenhang notwendige Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 sind zeitgleich zu treffen. Für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die vor dem 23. Juli 2015 in Kraft getreten sind, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Frist nach Satz 1 mit dem 23. Juli 2015 beginnt. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist zeitgleich mit dem Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 1 anzupassen, sofern die Fachinformation des Arzneimittels zu seiner Anwendung eine zwingend erforderliche Leistung vorsieht, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich macht. Das Nähere zu ihrer Zusammenarbeit regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung. Für Beschlüsse nach § 35a Absatz 3 Satz 1, die vor dem 13. Mai 2017 getroffen worden sind, gilt Satz 5 entsprechend mit der Maßgabe, dass der Bewertungsausschuss spätestens bis 13. November 2017 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen hat.

(5c) Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 3 dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so sind entweder der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen oder der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 4 vorläufig in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind; die Vereinbarung berücksichtigt die Nachweispflichten für positive Versorgungseffekte, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 festgelegt worden sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, hat der Leistungserbringer Anspruch auf die nach Satz 2 vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach Satz 2 getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 bei Leistungserbringern in Anspruch nehmen; Absatz 2a Satz 12 gilt entsprechend. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald eine Entscheidung über die Anpassung nach Satz 1 getroffen ist.

(6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden; es kann im Rahmen der Prüfung eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen dazu anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung eines Beschlusses kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragte Organisation gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 bereits vor Fristablauf das Institut nach Satz 5 beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen, sofern die Bewertungsausschüsse die Beratungen sowie die Beschlussfassungen nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereiten oder durchführen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen Kosten sind von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend von Satz 4 kann das Bundesministerium für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist die Vereinbarung fest; Satz 1 bis 7 gilt entsprechend. Die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe sind im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)