Bundessozialgericht Urteil, 16. Mai 2018 - B 6 KA 45/16 R
Tenor
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Das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26. Oktober 2016, berichtigt durch Beschluss vom 20. Dezember 2016, und das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 29. August 2012 werden aufgehoben.
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Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 127 103,60 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus weiteren 5273,84 Euro seit 12. Januar 2009,
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aus weiteren 4896,32 Euro seit 14. April 2009,
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aus weiteren 3858,40 Euro seit 16. Juli 2009,
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aus weiteren 75 904,40 Euro seit 25. August 2009,
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aus weiteren 3994,64 Euro seit 12. Oktober 2009,
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aus weiteren 3910,40 Euro seit 15. Januar 2010,
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aus weiteren 3598,40 Euro seit 16. April 2010,
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aus weiteren 3796 Euro seit 16. Juli 2010,
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aus weiteren 3671,20 Euro seit 18. Oktober 2010,
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aus weiteren 3515,20 Euro seit 17. Januar 2011,
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aus weiteren 3016 Euro seit 16. April 2011,
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aus weiteren 2756 Euro seit 16. Juli 2011,
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aus weiteren 2641,60 Euro seit 17. Oktober 2011,
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aus weiteren 3140,80 Euro seit 16. Januar 2012 und aus weiteren 3130,40 Euro seit 16. April 2012 zu zahlen.
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Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
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Von den Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen trägt der Kläger 3/7 und die Beklagte 4/7.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die Vergütung von Laborleistungen in Höhe von ca 226 000 Euro nebst Zinsen, die das klagende Universitätsklinikum auf Überweisung überwiegend von Belegärzten gegenüber Neugeborenen von Versicherten der beklagten AOK in den Jahren 2005 bis 2011 erbracht hat.
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Das sog erweiterte Neugeborenenscreening nach §§ 13 ff der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres (Kinder-Richtlinien) beinhaltet ua eine labormedizinische Untersuchung auf bestimmte Stoffwechsel- und Hormonerkrankungen bei Neugeborenen (§ 17 der Kinder-Richtlinie). Dieses besondere Screening darf nur in Einrichtungen durchgeführt werden, die den Qualifikationsanforderungen der Kinder-Richtlinie genügen. Von den zwölf Screeninglaboren, in denen ab 2005 zunächst die Laborleistungen durchgeführt werden konnten, befindet sich keines in Rheinland-Pfalz, in dem die beklagte Krankenkasse (KK) ihren Sitz hat. Der für die Krankenhausplanung zuständige Ausschuss dieses Landes hatte im Jahr 2002 den Krankenhäusern und Ärzten empfohlen, die Laboruntersuchungen im Rahmen des Neugeborenenscreenings bei dem Kläger durchführen zu lassen, der ein anerkanntes Screeninglabor ist und auf der Grundlage des § 117 Abs 1 SGB V kraft Gesetzes an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt.
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Wenn Kinder in hauptamtlich geleiteten Krankenhäusern zur Welt kommen, veranlassen diese die Durchführung des Neugeborenenscreenings bei dem Kläger. Der Kläger rechnet in solchen Fällen direkt mit diesen Kliniken das Screening ab; für die Kliniken gehören die insoweit anfallenden Kosten zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Soweit die Kinder dagegen nicht in hauptamtlich geführten Krankenhausabteilungen für Gynäkologie und Geburtshilfe, sondern ambulant oder in Belegabteilungen zur Welt gekommen sind, überweisen die für die Leitung der Geburt verantwortlichen Personen - insbesondere die Belegärzte, in einzelnen Fällen auch Hebammen - entsprechende Leistungen an den Kläger. Streitgegenstand ist hier allein die Vergütung der aufgrund einer vertragsärztlichen Überweisung erbrachten Laborleistungen im Rahmen des Neugeborenenscreenings in dem Labor des Klägers.
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Hinsichtlich der Vergütung dieser Leistungen im Rahmen des Neugeborenenscreenings bestehen keine vertraglichen Vereinbarungen zwischen dem Kläger und der beklagten AOK, sondern lediglich solche zwischen den für den Sitz des Klägers in Baden-Württemberg zuständigen Landesverbänden der KKn und dem Kläger. Diese sehen - nach Jahren differenzierend - unterschiedliche Regelungen über die Finanzierung der Screeninglaborleistungen vor, ua für 2005 eine allgemeine Behandlungspauschale je Kalendervierteljahr in Höhe von 68,62 Euro und für die Folgejahre eine Vergütung auf der Grundlage der Nr 01708 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) in Höhe von 11,44 Euro bzw 10,40 Euro.
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Da nach § 120 Abs 2 S 1 SGB V in der ab 2003 geltenden Fassung die Leistungen der Hochschulambulanzen unmittelbar von der KK vergütet werden, stellte der Kläger - beginnend ab dem Jahre 2005 - die auf Überweisung von Belegärzten, anderen Vertragsärzten und in einzelnen Fällen von Hebammen erbrachten labormedizinischen Leistungen im Rahmen des Neugeborenenscreenings der Beklagten in Rechnung, soweit die Neugeborenen oder ihre Mütter dort versichert waren. Die Beklagte beglich die ihr eingereichten Rechnungen nicht. Sie machte geltend, es handele sich um Leistungen, die das Belegkrankenhaus als Krankenhausleistung zu erbringen habe und die entsprechend vom Kläger gegenüber diesem Krankenhaus geltend zu machen seien. Die Fallpauschale für die Entbindung habe sie - die Beklagte - bereits dem Krankenhaus gezahlt, in dessen Belegabteilung das betreffende Kind zur Welt gekommen sei. Diese Fallpauschale decke auch die Kosten des Neugeborenenscreenings ab. Die Belegärzte seien nicht berechtigt, diese als allgemeine Krankenhausleistung zu qualifizierenden Laboruntersuchungen mittels vertragsärztlichen Überweisungsscheins an den Kläger zu überweisen. Im Übrigen sei insbesondere die für das Jahr 2005 geltend gemachte Forderung überhöht; den Krankenhäusern sei diese Leistung zu einem Preis angeboten worden, der weniger als ein Zehntel der ihr berechneten Pauschale von ca 69 Euro pro Fall ausmache.
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Mit der zum SG Mannheim erhobenen Klage hat der Kläger für jede Screeningleistung im Jahre 2005 den gesamtvertraglich mit den baden-württembergischen KKn-Verbänden vereinbarten Betrag von 68,62 Euro und ab 2006 die für die Laborleistungen des Neugeborenenscreenings neu geschaffene und vereinbarte Behandlungspauschale in Höhe von (zunächst) 11,44 Euro in Rechnung gestellt und zusätzlich zu dieser Hauptforderung jeweils Zinsen ab Fälligkeit gefordert. Das SG Mannheim hat - in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Versicherten und der Arbeitgeber nach § 10 Abs 1, § 12 Abs 2 SGG - die Klage abgewiesen. Es hat zunächst ein ärztliches Gutachten zu der Frage eingeholt, ob das durch Belegärzte, Hebammen und/oder niedergelassene Ärzte über einen Überweisungsschein veranlasste Neugeborenenscreening unter die über DRG-Fallpauschalen zu vergütenden voll- oder teilstationären Leistungen der Entbindungskliniken fällt. Es hat sich der Auffassung des Gutachters angeschlossen, dass es sich insoweit nicht um allgemeine Krankenhausleistungen, sondern um Leistungen der Belegärzte auf der Grundlage des § 18 Abs 1 S 2 Nr 4 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) handele. Das habe zur Folge, dass die Belegärzte diese Leistungen an Labore überweisen dürften und grundsätzlich § 120 Abs 2 SGB V für die Vergütung dieser Laborleistungen anwendbar sei; die KKn müssten die entsprechenden Leistungen zusätzlich zu der Fallpauschale für die eigentliche Entbindungsleistung vergüten. Der Anspruch des Klägers scheitere jedoch daran, dass keine Vereinbarung nach § 120 Abs 2 S 2 SGB V in der zwischen 2005 und 2011 geltenden Fassung abgeschlossen worden sei. Ohne Abschluss einer solchen Vereinbarung zwischen dem Kläger und der beklagten KK aus Rheinland-Pfalz sei eine Honorierung der Leistungen des Klägers nicht möglich. Der Kläger hätte - statt die Beklagte unmittelbar auf Zahlung in Anspruch zu nehmen - das Schiedsverfahren nach § 120 Abs 4 S 1 SGB V einleiten und die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) anrufen müssen.
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Im Berufungsverfahren hat der Kläger die Klage auf weitere Leistungen aus der Zeit bis Ende 2011 - letzte Rechnung vom 16.4.2012 - erweitert. Das LSG hat - in der Besetzung nach § 10 Abs 2 SGG (Vertragsarztrecht) - seine Berufung zurückgewiesen und die im Wege einer Klageerweiterung erhobenen Klagen abgewiesen. Es hat diese Entscheidung allein darauf gestützt, dass zwischen den Beteiligten keine vertragliche Vereinbarung bestehe.
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Die Auffassung des Klägers, der zwischen ihm und den Verbänden der KKn in Baden-Württemberg für die einzelnen streitbefangenen Jahre geschlossene Vertrag binde auch die Beklagte, treffe nicht zu. Anders als in verschiedenen anderen Regelungen des SGB V sei in § 120 Abs 2 gerade nicht bestimmt, dass die Vereinbarungen, die für das Bundesland geschlossen werden, in denen das Universitätsklinikum seinen Sitz hat, auch für alle anderen KKn und deren Versicherten gelten. Aus dem Fehlen einer ausdrücklichen Geltungsanordnung über das jeweilige Land der vertragsschließenden Kassenverbände hinaus könne nur geschlossen werden, dass im Anwendungsbereich des § 120 Abs 2 SGB V die Geltung von Verträgen über den Bereich des jeweiligen Landes hinaus nicht gewollt sei. Deshalb habe für den Kläger nur die Möglichkeit bestanden, die Schiedsstelle nach § 18a KHG anzurufen mit dem Begehren, auch zulasten der beklagten KK außerhalb seines Bundeslandes eine Vergütungsvereinbarung festzusetzen. Da der Kläger diesen Weg nicht gegangen sei, sei die Klage - entgegen der Auffassung des SG - zwar zulässig, aber unbegründet (Urteil vom 26.10.2016).
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Mit seiner Revision rügt der Kläger in erster Linie eine Verletzung des § 120 Abs 2 S 2 SGB V. Nach seiner Auffassung gelten die Vergütungsverträge, die auf dieser Grundlage geschlossen sind, auch für KKn aus anderen Bundesländern mit der Folge, dass diese die einzelnen Leistungen nach den Vergütungssätzen honorieren müssen, die die Vertragspartner nach § 120 Abs 2 S 2 SGB V für das Sitzland des Klinikums vereinbart haben. Dass eine Erstreckung der im Sitzland des Universitätsklinikums geschlossenen Vergütungsvereinbarungen auf alle anderen KKn der jeweiligen Kassenart zumindest im streitbefangenen Zeitraum nicht ausdrücklich gesetzlich normiert gewesen sei, ändere daran nichts. Entgegen der Auffassung des LSG könne aus dem Umstand, dass in § 83 SGB V für die Gesamtverträge und in § 109 Abs 1 S 3 SGB V für die vertragliche Zulassung von Krankenhäusern ausdrücklich eine Erstreckung auf alle KKn im Bundesgebiet bzw alle KKn der jeweiligen Kassenart erfolgt sei, nicht abgeleitet werden, dass dies im Anwendungsbereich des § 120 SGB V anders sein sollte.
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Die Neufassung des § 120 Abs 2 SGB V durch das Fallpauschalengesetz zum 1.1.2003 habe ua zur Folge gehabt, dass die Leistungen der Hochschulambulanzen nicht mehr aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung, sondern unmittelbar von den KKn vergütet werden müssen. Damit habe der Gesetzgeber einerseits eine Entlastung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung erreichen und andererseits die Vergütung der universitären Hochschulambulanzen generell von speziellen Regelungen über die vertragsärztliche Honorarverteilung abkoppeln wollen. Eine grundlegende Änderung der Vertragsbeziehungen dahin, dass ab dem 1.1.2003 jede KK im Bundesgebiet mit jeder Hochschulambulanz einen eigenen Vertrag schließen müsse, damit deren Versicherte dort behandelt werden können, sei zu keinem Zeitpunkt im Rahmen der Gesetzesberatungen erwogen worden. Insoweit habe die Ergänzung des § 120 Abs 2 S 2 SGB V durch das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung(HHVG vom 4.4.2017, BGBl I 778) nur klarstellende Bedeutung. Darin sei bestimmt, dass die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanzen auch für alle anderen KKn im Bundesgebiet gelte, wenn deren Versicherte in einer Hochschulambulanz behandelt werden. Diese Klarstellung habe der Gesetzgeber auf Anregung des Bundesrates vorgenommen, in die auch die Erfahrungen aus dem hier zu entscheidenden Streitverfahren eingeflossen seien.
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Die Auffassung des Berufungsgerichts sei insgesamt unzutreffend, wie sich auch schon daraus ergebe, dass er - der Kläger - eine Möglichkeit haben müsse, die gegenüber Versicherten der Beklagten erbrachten Leistungen vergütet zu erhalten. Das Berufungsgericht verweise ihn insoweit auf den Abschluss von Vereinbarungen mit allen KKn im Bundesgebiet und weiterhin darauf, bei Verweigerung des Vertragsschlusses die Schiedsstelle nach § 18a KHG auf der Grundlage des § 120 Abs 4 SGB V anzurufen. Eine solche Möglichkeit gebe es jedoch in Wirklichkeit nicht. Die Schiedsstelle Baden-Württemberg könne nicht angerufen werden, weil zwischen den daran Beteiligten kein vertragsloser Zustand bestehe. Die Schiedsstelle in Rheinland-Pfalz könne keine Vereinbarung zulasten der Krankenhäuser aus Baden-Württemberg treffen, weil Träger der Schiedsstelle ua die Landeskrankenhausgesellschaft für Rheinland-Pfalz sei.
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Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 26.10.2016, berichtigt durch Beschluss vom 20.12.2016, und des SG Mannheim vom 29.8.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,
175 409,02 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von acht Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 25.8.2009,
weitere 10 170,16 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von acht Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 5273,84 Euro vom 12.1.2009 bis 12.4.2009 und aus 10 170,16 Euro seit 13.4.2009,
weitere 15 563,60 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von acht Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 3358,40 Euro vom 16.7.2009 bis 24.8.2009, 3904,16 Euro vom 25.8.2009 bis 11.10.2009, 7898,80 Euro vom 12.10.2009 bis 14.1.2010, 11 809,20 Euro vom 15.1.2010 bis 15.4.2010, 15 407,60 Euro vom 16.4.2010 bis 15.7.2010, 15 553,20 Euro vom 16.7.2010 bis 15.10.2010 und aus 15 563,60 Euro seit 16.10.2010,
weitere 13 842,40 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von acht Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 3650,40 Euro vom 16.7.2010 bis 15.10.2010, 7311,20 Euro vom 16.10.2010 bis 15.1.2011, 10 826,40 Euro vom 16.1.2011 bis 15.4.2011 und aus 13 842,40 Euro seit 16.4.2011
und weitere 11 668,80 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von acht Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 2756 Euro vom 16.7.2011 bis 15.10.2011, 5397,60 Euro vom 16.10.2011 bis 15.1.2012, 8538,40 Euro vom 16.1.2012 bis 15.4.2012 und aus 11 668,80 Euro seit 16.4.2012 an den Kläger zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält daran fest, dass Laborleistungen des Neugeborenenscreenings allgemeine Krankenhausleistungen iS des § 2 Abs 2 Nr 1 KHEntgG seien und deshalb mit der von ihr für die Durchführung der Geburt des jeweiligen Kindes entrichteten Fallpauschale abgegolten seien. Soweit Belegärzte die entsprechenden Leistungen erbrächten, gehöre auch das Neugeborenenscreening selbst zu den belegärztlichen Leistungen. Lediglich zur Bestimmung der Blutwerte bedürfe es des Einsatzes des Krankenhauslabores während der stationären Behandlung. Wenn das Krankenhauslabor der jeweiligen Belegklinik diese Leistungen nicht vorhalten könne, müsse es sich die Laborleistungen bei einer geeigneten Stelle beschaffen. Dafür sei mit der Stelle, die die Untersuchung durchführen könne, eine Vergütungsvereinbarung zu treffen. Eine Doppelbezahlung der Laborleistungen durch sie - die Beklagte - scheide aus; sie habe die Leistungen mittelbar durch die Entrichtung der Fallpauschale an das jeweilige Krankenhaus, in dessen Räumlichkeiten das Kind geboren sei, erfüllt. Im Übrigen entfalte der zwischen der AOK Baden-Württemberg und dem Kläger geschlossene Vertrag keine Bindungswirkung ihr gegenüber. Die Neufassung des § 120 Abs 2 S 2 SGB V durch das HHVG, die erkennbar auf das vorliegende Verfahren zurückgehe, gelte nicht rückwirkend. Deshalb könne aus dem Umstand, dass ab April 2017 klar sei, dass der Vergütungsvertrag nach § 120 Abs 2 S 2 SGB V, den ua die AOK Baden-Württemberg mit dem Kläger vereinbart habe, auch für sie - die Beklagte - verbindlich sei, nicht geschlossen werde, dass dies für die Zeit von 2005 bis 2011 entsprechend gelte. Schließlich sei der für das Jahr 2005 geforderte Betrag von 68,62 Euro pro Laborleistung offenkundig überhöht. Die Forderung des Klägers für Leistungen aus 2008 sei überwiegend verjährt und Zinsen in Höhe von acht Prozentpunkten über dem Basiszinssatz stünden dem Kläger nicht zu.
Entscheidungsgründe
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Der Senat entscheidet - wie das LSG - über die Revision in einer Angelegenheit des Vertragsarztrechts iS des § 10 Abs 2 SGG in der Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der Vertragsärzte und der KKn(§ 12 Abs 3 S 1 SGG). Die Zuordnung von Streitigkeiten über Vergütungen nach § 120 SGB V zu den Angelegenheiten des § 10 Abs 2 SGG ergibt sich unmittelbar aus § 10 Abs 2 S 2 Nr 3 SGG.
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Die Revision des Klägers hat überwiegend Erfolg. Der Kläger hat gegen die Beklagte Anspruch auf Vergütung der auf Überweisung (überwiegend) von Belegärzten erbrachten Laborleistungen. Diese sind keine allgemeine Krankenhausleistungen (1.). Die zwischen dem Kläger und den Verbänden der KKn in Baden-Württemberg auf der Grundlage des § 120 Abs 2 SGB V geschlossenen Vereinbarungen gelten grundsätzlich auch gegenüber der Beklagten(2.). Die Zahlungsansprüche des Klägers sind auch für das Jahr 2008 nicht verjährt (3.). Für die im Jahre 2005 erbrachten Leistungen steht dem Kläger nicht die allgemeine Pauschale von 68,62 Euro, sondern nur eine Vergütung in Höhe von 11,44 Euro je Fall zu (4.). Zinsen hat die Beklagte in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu zahlen (5.).
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1. Der Kläger hat Anspruch darauf, dass die Beklagte die Laborleistungen, die er gegenüber deren Versicherten auf Überweisung erbracht hat, auf der Grundlage des § 120 Abs 2 S 1 SGB V in der ab 2003 geltenden Fassung vergütet. Nach dieser Vorschrift werden die Leistungen ua der Hochschulambulanzen unmittelbar von der KK vergütet. Die Auffassung der Beklagten, es handele sich bei den Laborleistungen des Neugeborenenscreenings um allgemeine Krankenhausleistungen, die mit der Fallpauschale für die Entbindung abgegolten seien, trifft nicht zu.
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Wenn Kinder nicht in hauptamtlich geführten geburtshilflichen Krankenhausabteilungen, sondern in Belegkrankenhäusern, ambulant oder zB in Geburtshäusern zur Welt kommen, erfolgt die Vergütung der in Zusammenhang mit der Geburt anfallenden Leistungen differenziert. Die Leistung der Geburt obliegt dann in der Regel einem Belegarzt iS des § 121 Abs 2 SGB V, dessen Leistungen nach § 121 Abs 3 SGB V von der KÄV aus der Gesamtvergütung honoriert werden(näher BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 1 RdNr 12 ff). Das Neugeborenenscreening gehört wie die ärztliche Behandlung des neugeborenen Kindes im Rahmen der Erstversorgung zu den belegärztlichen Leistungen, die nicht das Krankenhaus selbst, sondern der Belegarzt erbringt. Das ergibt sich aktuell ausdrücklich aus § 19 Kinder-Richtlinie, wonach der Leistungserbringer, der die Geburt des Kindes verantwortlich geleitet hat, auch für das Neugeborenenscreening verantwortlich ist. Dasselbe ergibt sich aus § 18 Abs 1 S 2 Nr 4 KHEntgG. Danach gehören zu den Leistungen des Belegarztes auch die von ihm veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Der Kläger ist eine solche ärztlich geleitete Einrichtung. Wenn der Belegarzt bestimmte Leistungen im Rahmen seiner belegärztlichen Behandlung nicht erbringen kann, hat er auf der Grundlage des § 41 Abs 6 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) eine Überweisung an einen anderen Arzt oder an eine ärztlich geleitete Einrichtung auszustellen, die die entsprechende Leistung erbringen kann. Der Arzt oder die ärztlich geleitete Einrichtung, die die Leistung auf Überweisung hin erbracht hat, rechnet sie als eigene Leistung ab. Ob diese auf Überweisung erbrachte Laborleistung gegenüber der KÄV abzurechnen und aus der Gesamtvergütung zu honorieren oder unmittelbar von der KK zu vergüten ist, hängt davon ab, wer die Leistung erbringt. Handelt es sich dabei - wie hier - um eine nach § 117 Abs 1 SGB V kraft Gesetzes ermächtigte Hochschulambulanz, greift § 120 Abs 2 S 1 SGB V mit der Folge einer unmittelbaren Verpflichtung der KK ein. Diese Norm enthält keine Ausnahme für den Fall, dass eine Hochschulambulanz auf Überweisung eines Belegarztes tätig wird, dessen selbst erbrachte Leistungen nach § 121 Abs 3 S 1 SGB V von der KÄV zu vergüten sind.
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Der Senat hat mit Urteil vom 10.12.2003 (B 6 KA 43/02 R - SozR 4-2500 § 121 Nr 1) die maßgeblichen Grundsätze für die Abgrenzung von Leistungen gynäkologischer Belegärzte und Krankenhausleistungen entwickelt. Diese Grundsätze gelten ungeachtet der grundlegenden Änderungen der Finanzierung von Krankenhausleistungen auch nach Inkrafttreten des Fallpauschalengesetzes vom 23.4.2002 (BGBl I 1412) weiter. Danach obliegt die Erstversorgung des neugeborenen Kindes auch im Kreißsaal einschließlich evtl notwendig werdender Reanimationsleistungen dem Belegarzt. Sie ist insoweit eine belegärztliche Leistung und gehört deshalb, auch soweit sie gegenüber dem Neugeborenen und nicht gegenüber der Mutter als der eigentlichen Patientin des Belegarztes erbracht wird, nicht zu den vom Belegkrankenhaus geschuldeten allgemeinen Krankenhausleistungen. Das gilt dann auch für notwendige zusätzliche Leistungen, die der Belegarzt nicht selbst erbringen kann, jedenfalls soweit sie das Belegkrankenhaus ebenfalls nicht anbietet (§ 41 Abs 6 BMV-Ä). Das ist bei den Laborleistungen im Rahmen des Neugeborenenscreenings der Fall, weil diese nur in einer entsprechend qualifizierten Einrichtung durchgeführt werden dürfen (§§ 23, 25 Kinder-Richtlinie).
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2. Der dem Grunde nach aus § 120 Abs 2 S 1 SGB V folgende Vergütungsanspruch des Klägers bedarf der Konkretisierung durch einen Vertrag. Das ergibt sich aus § 120 Abs 2 S 2 SGB V und ist im Übrigen selbstverständlich, weil sich ohne ergänzende Vereinbarungen aus Satz 1 der Vorschrift kein bezifferbarer Anspruch ableiten lässt. Die notwendige vertragliche Vereinbarung enthält hier die Verträge, die der Kläger mit den Verbänden der KKn in seinem Sitzland Baden-Württemberg geschlossen hat. Diese gelten grundsätzlich auch für die Beklagte. Das entspricht der seit dem Inkrafttreten der Änderung des § 120 Abs 2 SGB V durch das HHVG ab dem 11.4.2017 geltenden Rechtslage (a), hat aber auch schon zuvor so gegolten (b).
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a. Durch Art 1 Nr 6b Buchst a DBuchst aa HHVG ist S 2 des § 120 Abs 2 SGB V um die Wendung ergänzt worden "die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch die Hochschulambulanz behandelt werden". Die im Zuge der Ausschussberatungen des HHVG eingeführte Regelung geht auf eine Initiative des Bundesrates zurück. Eine vom Wortlaut her abweichende, aber auf ein vergleichbares Ergebnis zielende Fassung ist vom Bundesrat vorgeschlagen worden. In der Drucks 681/1/16 (S 7) ist dazu ausgeführt: "Es handelt sich um eine Klarstellung, dass die einzelnen Hochschulambulanzvereinbarungen bundesweit Geltung haben, also innerhalb einer Kassenart auch für Regionalkassen aus anderen Ländern gelten, wenn deren Patienten in den entsprechenden Universitätsklinika behandelt werden. Derzeit sind Sozialgerichtsverfahren anhängig, weil einzelne Regionalkassen in Frage stellen, dass die Hochschulambulanzvereinbarung über das jeweilige Land hinaus für die Kassen der gleichen Kassenart gelten. Im erstinstanzlichen Urteil ist die Rechtsprechung der Argumentation der Kassen gefolgt. Würde sich die Auffassung der Kassen auch letztinstanzlich durchsetzen, hätte dies erhebliche Rechtsunsicherheit für die Universitätsklinika zur Folge. Deshalb ist diese Klarstellung notwendig".
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Die vom Bundestag beschlossene Änderung des Gesetzes weicht allerdings von dem ursprünglichen Vorschlag des Bundesrates ab. § 120 Abs 2 S 2 SGB V sieht nunmehr keine auf die einzelnen Kassenarten beschränkte Regelung vor, sondern bestimmt, dass die von den Landesverbänden der KKn und Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken vereinbarte Vergütung für die Leistungen der einzelnen Hochschulambulanz auch für alle übrigen gesetzlichen KKn im Inland gilt, wenn deren Versicherte in der entsprechenden Hochschulambulanz behandelt werden(BT-Drucks 18/11205 S 65 zu Art 1 Nr 6b).
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b. Die Einbeziehung aller KKn in die auf der Grundlage des § 120 Abs 2 S 2 SGB V getroffenen Vereinbarungen galt auch in dem hier maßgeblichen Zeitraum (2005 - 2011). Das ergibt sich nicht allein daraus, dass der Bundestag dem Wunsch des Bundesrates entsprochen hat, die Rechtslage im Sinne einer Erstreckung der regionalen Vereinbarungen auf alle KKn im Bundesgebiet klarzustellen, sondern vor allem aus Wortlaut und Systematik der Norm in ihrer bis zum 10.4.2017 geltenden Fassung. Die Vergütungsverträge haben die Landesverbände der KKn und der Ersatzkassen "gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land" zu vereinbaren. Da Hochschulambulanzen typischerweise Versicherte nicht nur der bundesweit tätigen Ersatzkassen, sondern auch "landesfremder" Regionalkassen behandeln, kann aus dem Umstand, dass ausschließlich die regionalen Kassenverbände zum Vertragsschluss verpflichtet sind, geschlossen werden, dass die von ihnen getroffenen Vereinbarungen für die Versicherten aller KKn in Deutschland gelten sollen. Klar ist jedenfalls, dass der Gesetzgeber auch der früheren Fassung des § 120 Abs 2 SGB V Vereinbarungen nur auf "Landesebene" vorgesehen hat, und mit "Land" kann nach der Systematik der Vorschrift nur das Bundesland gemeint sein, in dem das jeweilige Universitätsklinikum bzw die sozialpädiatrische Ambulanz ihren Sitz hat. Der Bezug auf den Rechtsbegriff "Land" ist bisher vom BSG stets so verstanden worden, dass das Bundesland gemeint ist, in dem die jeweilige Einrichtung ihren Sitz hat. So hat der 3. Senat des BSG in einem Urteil vom 21.8.1996 (3 RK 2/96 - SozR 3-2500 § 39 Nr 4 S 17 f) zu § 112 SGB V aF entschieden, dass ein Vertrag, den ein Krankenhaus mit dem AOK-Landesverband seines Sitzlandes geschlossen hat, auch für Versicherte einer anderen AOK gilt und die Höhe der Krankenhausvergütung verbindlich festlegt. Auch in § 112 SGB V aF war lediglich bestimmt, dass die Landesverbände der KKn und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder den Vereinigungen der Krankenhausträger "im Land" Verträge schließen, um sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen. Auch das vom Kläger angeführte Urteil des 3. Senats des BSG vom 17.1.1996 (3 RK 26/94 - BSGE 77, 194 = SozR 3-2500 § 129 Nr 1) zur Vergütungspflicht der KK für Arzneimittel weist in diese Richtung. Das BSG hat entschieden, dass mit der Übergabe eines von einem Vertragsarzt ausgestellten Kassenrezeptes durch den Versicherten an den Apotheker die KK des Versicherten auch dann zur Zahlung verpflichtet wird, wenn diese KK dem Landesverband nicht angehört, der den für die Apotheke maßgeblichen Landesvertrag abgeschlossen hat.
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Das LSG Nordrhein-Westfalen hat mit Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL - im Rahmen einer Anfechtungsklage gegen die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V ausgeführt, dass die Vertragspartner im Bereich Westfalen-Lippe - umstritten war die Vergütung einer sozialpädiatrischen Ambulanz in B. nicht nur auf den Landesteil Westfalen-Lippe beschränkt sind und der Geltungsbereich einer Vergütungsregelung nach § 120 Abs 2 SGB V auch die KKn aus anderen Bundesländern insoweit umfasst, als sie an die Vereinbarung gebunden sind. Das Urteil ist Gegenstand des Senatsurteils im Verfahren B 6 KA 20/14 R (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4) geworden, doch hatte der Senat keinen Anlass, sich zu dieser Passage des Berufungsurteils zu äußern.
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Die Reichweite der Verträge nach § 120 Abs 2 S 2 SGB V kann für die Leistungen der Hochschulambulanzen(§ 117 SGB V) und der sozialpädiatrischen Zentren nur einheitlich bestimmt werden. Deshalb hat die Überlegung, wie Leistungen dieser Zentren zu honorieren sind, mittelbar Auswirkungen auf die Vergütung von Überweisungsleistungen einer Hochschulambulanz. Im hier zu entscheidenden Rechtsstreit hat sich die Beklagte zu Recht ursprünglich nicht darauf berufen, die Leistungen des Screenings überhaupt nicht vergüten zu müssen. Sie war bzw ist vielmehr der Auffassung, die Laborleistung im Rahmen des Neugeborenenscreenings bereits bezahlt zu haben, nämlich über die Fallpauschale bzw das DRG gegenüber dem Krankenhaus, in dem das jeweilige Kind geboren worden ist. Im Kern hat der Prozess mit einem Streit um eine (mögliche) Doppelfinanzierung von Laborleistungen begonnen; erst das SG Mannheim und - dem folgend - das LSG Baden-Württemberg haben den Streit über § 120 Abs 2 S 2 SGB V unter dem Aspekt entschieden, dass insoweit gar keine vertraglichen Beziehungen zwischen dem Kläger und der Beklagten bestehen. Ein vergleichbarer Streit kann im Rahmen der Vergütung sozialpädiatrischer Ambulanzen von vornherein nicht aufkommen, denn das Problem möglicher Doppelfinanzierungen stellt sich in diesem Kontext nicht. Hätte die beklagte AOK bei - unterstellt - der Behandlung eines bei ihr versicherten Kindes in einer sozialpädiatrischen Ambulanz außerhalb von Rheinland-Pfalz auch den Standpunkt vertreten, mit dem Träger dieser Ambulanz habe sie keinen Vertrag, wäre das tatsächlich auf die Position hinausgelaufen, dass sie die entsprechende Leistung überhaupt nicht bezahlen muss, obwohl sich aus § 120 Abs 2 S 1 SGB V - jedenfalls dem Grunde nach - eine Zahlungspflicht der jeweiligen KK ergibt. Dass der Gesetzgeber ein solches Ergebnis gewollt hat, kann ausgeschlossen werden.
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Die Alternative zu der vom Senat für richtig gehaltenen Auslegung des § 120 Abs 2 S 2 SGB V aF im Sinne einer Verpflichtung aller KKn im Bundesgebiet durch die regionalen Vereinbarungen könnte nur darin bestehen, dass jede in § 120 Abs 2 S 1 SGB V genannte Einrichtung zumindest mit allen KKn-Verbänden im Bundesgebiet Verträge schließt. Das hält selbst die Beklagte für unrealistisch und stünde im Übrigen diametral dem Regelungskonzept gegenüber, für das sich der Gesetzgeber des HHVG bei der Neufassung des § 120 Abs 2 SGB V entschieden hat. Auch wenn diese Neufassung, worauf die Beklagte zutreffend hinweist, nicht rückwirkend in Kraft gesetzt worden ist, gibt sie doch die aktuelle Vorstellung des Gesetzgebers zur Gestaltung der Vergütungsverhältnisse im Bereich des § 120 Abs 2 SGB V wieder. Das spricht entscheidend dagegen, rückwirkend ab Juli 2005 Verträge der Träger der Hochschulambulanzen mit allen KKn in Deutschland zu fordern, obwohl der Gesetzgeber für die Zeit ab April 2017 das Erstreckungsmodell der regionalen Verträge präferiert hat.
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3. Die Zahlungsforderung des Klägers ist entgegen der Auffassung der Beklagten auch für das Jahr 2008 nicht verjährt. Nach § 8 Abs 1 des Grundvertrages nach § 120 Abs 2 SGB V vom 14.7.2004 zwischen den Verbänden der KKn in Baden-Württemberg und dem Kläger hat die KK eine ihr übersandte Rechnung innerhalb von 30 Tagen zu begleichen (S 1). Die Verzugszinsberechnung erfolgt entsprechend der geltenden Landesregelung nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V(S 2). Nach § 19 Abs 1 dieser Landesregelung sind Verzugszinsen "ab Fälligkeit" zu zahlen. Diese Regelung ist so zu verstehen, dass die Zahlungsforderung des Klägers erst nach Ablauf von 30 Tagen nach Übersendung der Rechnung fällig wird. Die Rechnung über die Leistungen aus dem Quartal III/2008 datiert vom 12.12.2008, die verzugsauslösende Fälligkeit trat daher am 11.1.2009 ein. Das ist nach § 199 Abs 1 BGB der maßgebliche Zeitpunkt für die Bestimmung des Jahres, nach dessen Schluss die - hier vierjährige - Verjährungsfrist zu laufen beginnt. Verjährungsrechtliche Voraussetzung der Entstehung des Anspruchs iS des § 199 Abs 1 Nr 1 BGB ist dessen Fälligkeit(Palandt/Ellenberger, BGB, 76. Aufl 2017, § 199 RdNr 3). Die Verjährungsfrist hat daher am 1.1.2010 begonnen und am 31.12.2013 geendet. Der Kläger hat diese Frist durch die am 26.6.2013 vorgenommene Klageerweiterung um 5273,84 Euro für Leistungen aus dem Quartal III/2008 gewahrt.
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4. Die Zahlungsansprüche des Klägers sind für die Jahre 2006 bis 2011 in der geltend gemachten Höhe begründet. Die Vergütung der nach Nr 01708 EBM-Ä in der bis zum 31.3.2017 geltenden Fassung mit 330 Punkten bewerteten Laborleistungen im Rahmen des Neugeborenenscreenings belief sich für die Jahre 2006 bis 2008 auf 11,44 Euro je Fall und ab 2009 auf 10,40 Euro. Davon ist auch das LSG ausgegangen und die Beklagte hat das nicht infrage gestellt.
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Für das Jahr 2005 stehen dem Kläger allerdings nur 11,44 Euro pro Fall und nicht die geltend gemachten 68,62 Euro zu. Der letztgenannte Betrag entspricht der früheren sog Poliklinikpauschale, also dem Betrag, mit dem ohne Rücksicht auf den tatsächlichen Aufwand jeder Behandlungsfall in einer Hochschulambulanz vergütet wird. Die Vertragspartner in Baden-Württemberg haben nach den Feststellungen des LSG bewusst für das Jahr 2005 diesen Betrag auch für die Laborleistungen im Rahmen des Neugeborenenscreenings vereinbart, um einen Finanzierungsbeitrag der KKn zum Aufbau des Labors des Klägers zu generieren. Dass die - bei isolierter Betrachtung - angemessene Vergütung dieser Leistungen deutlich niedriger war, folgt schon daraus, dass die Position 01708 EBM-Ä schon zum 1.7.2005 eingeführt worden war, die - mit 330 Punkten bewertet - bei einem realistischen Punktwert von 3,4 ct zu einem Preis von 11,30 Euro je Laboruntersuchung geführt hätte. Wegen der spezifischen Besonderheiten der im Vertrag zwischen den Verbänden der KKn in Baden-Württemberg und dem Kläger getroffenen Vereinbarungen ua zum Ausgleich des Budgets für stationäre Leistungen kann die - isoliert betrachtet - unangemessen hohe Vergütung pro Fall nicht zulasten der Beklagten gelten. Nach den Ausführungen des LSG sollte eine Art Anschubfinanzierung des Labors des Klägers gefunden und zum Ausgleich dafür das Budget für stationäre Leistungen, aus dem das Screening in der Vergangenheit bezahlt worden war, zugunsten der KKn in Baden-Württemberg vermindert werden. Eine unmittelbare wirtschaftliche Verantwortung der Beklagten für den Aufbau eines Labors für das Neugeborenenscreenings beim Kläger besteht nicht, und dem Vertrag ist nicht zu entnehmen, wie sichergestellt werden könnte, dass die Vergütungen der Beklagten nicht über den Betrag hinausgehen, den die Verbände der KKn in Baden-Württemberg in ihrer Vereinbarung mit dem Kläger offenbar als ausreichend für die Anschubfinanzierung angesehen haben.
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Der Auffassung des Klägers, der Vertrag mit den KKn-Verbänden in Baden-Württemberg müsse gleichwohl auch für das Jahr 2005 unmodifiziert zulasten der Beklagten gelten, folgt der Senat nicht. Eine Ausstrahlungswirkung des § 120 Abs 2 SGB V auf bereichsfremde KKn war bis zum 10.4.2017 nicht ausdrücklich gesetzlich bestimmt; deshalb hatten die Vertragspartner in Baden-Württemberg von vornherein keinen Anlass, eine Preisregelung zu treffen, die auch gegenüber KKn passt, für die etwa Regelungen über einen Budgetausgleich nicht eingreifen können. Das ist seit dem 11.4.2017 anders und kann künftig bei den Verträgen berücksichtigt werden. Insbesondere der Umstand, dass die Vertragspartner in Baden-Württemberg trotz des Inkrafttretens der EBM-Position 01708 zum 1.7.2005 für das gesamte Jahr 2005 auf die Pauschale zurückgegriffen haben, die mehr als fünfmal so hoch ist, zeigt, dass insoweit ein Finanzierungsbeitrag zugunsten des Klägers gewollt war, zu dem die Beklagte nicht ohne Weiteres verpflichtet war. Das hat zur Folge, dass jedenfalls die für die baden-württembergischen KKn im Vertrag vereinbarte Vergütungshöhe für 2005 die Beklagte nicht bindet. Deshalb muss zur Preisfestsetzung auf § 315 Abs 3, § 316 BGB iVm § 69 Abs 1 S 3 SGB V zurückgegriffen werden.
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Danach ist, wenn eine Vergütung nicht vereinbart und einer Vertragspartei das Recht der Bestimmung der Höhe der Vergütung zugewiesen ist, eine gerichtliche Billigkeitskontrolle geboten. Hier hat mangels wirksamer Vereinbarung der Vergütungshöhe für das Jahr 2005 der Kläger grundsätzlich ein Vergütungsbestimmungsrecht, das jedoch auf den Widerspruch der Beklagten gerichtlich auf die Billigkeit seiner Ausübung hin zu überprüfen ist. Diese Kontrolle ergibt, dass jedenfalls eine Vergütung pro Screening von ca 69 Euro ersichtlich unbillig ist. Dieser Betrag macht das Sechsfache des Betrages aus, der ab 2006 vereinbart worden ist und - nach Schaffung der Nr 01708 EBM-Ä zum 1.7.2005 - ohne die Bezugnahme der Vertragspartner auf die allgemeine Pauschale für die Hochschulkliniken auch 2005 maßgebend gewesen wäre.
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Die Unbilligkeit der Leistungsbestimmung durch den Kläger für das Jahr 2005 hat zur Folge, dass die Bestimmung durch das Gericht vorzunehmen ist (§ 315 Abs 3 S 2 BGB). Zentraler Ansatzpunkt für diese gerichtliche Bestimmung ist der Preis, der üblicherweise für die Leistung zu zahlen ist. Dabei kommt der Höhe der Vergütung, die der Kläger für die Laborleistungen im Rahmen des Neugeborenenscreenings bei solchen Kindern enthält, die in hauptamtlich geführten Krankenhausabteilungen geboren werden, maßgebliche Bedeutung zu. Die Leistungen, die der Kläger erbringt, unterscheiden sich nicht danach, ob der Kläger sie 2005 gegenüber Krankenhäusern mit hauptamtlich geführten Geburtshilfeabteilungen (auch außerhalb von Baden-Württemberg) oder gegenüber Belegärzten bei von diesen geleiteten Geburten erbracht hat. Deshalb hat der Senat den Kläger um Mitteilung gebeten, welche Vergütung dieser den Krankenhäusern in Rechnung gestellt hat, in deren hauptamtlich geführten gynäkologischen Abteilung Kinder geboren worden sind und die die entsprechenden Laborleistungen des Neugeborenenscreenings ebenfalls von dem Universitätsklinikum H. haben durchführen lassen.
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Der Kläger hat die Frage im Schriftsatz vom 6.3.2018 ausdrücklich nicht beantwortet. Er räumt ein, dass er direkt mit den Kliniken abgerechnet hat, in deren hauptamtlich geführten Abteilungen Kinder geboren werden, weigert sich aber zu erklären, was er insoweit pro Fall im Jahr 2005 erhalten hat. Das hat zur Folge, dass kein Anlass besteht, den Rechtsstreit zur Klärung der Angemessenheit der Vergütung im Jahr 2005 an das LSG zurückzuverweisen. Wenn der Kläger den maßgeblichen Referenzpreis nicht nennen will, auch nachdem er vom Senat darauf hingewiesen worden ist, dass es darauf ankommen kann, hat er sinngemäß auf eine weitere Sachaufklärung zur "Billigkeit" iS des § 315 Abs 3 BGB verzichtet.
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Der Senat geht zugunsten des Klägers davon aus, dass die Beklagte für 2005 11,44 Euro pro Fall zahlen muss - wie für 2006 vereinbart - und nicht den von der Beklagten höchstens für zutreffend gehaltenen Betrag von 5,11 Euro. Zwar hätte sich der Kläger zur Behauptung der Beklagten, den niedrigeren Preis habe er 2002 den Krankenhäusern für jedes Labor-Screening angeboten, äußern müssen, was ebenfalls nicht geschehen ist. Selbst wenn dieser Vortrag der Beklagten deshalb als zutreffend unterstellt wird, kann der Senat nicht ausschließen, dass der niedrigere Betrag auf Besonderheiten beruht, die im Rahmen des § 120 Abs 2 SGB V keine Rolle spielen, etwa Rabatte oder Zusatzvereinbarungen. Maßgeblich ist deshalb der Preis, der sich an der punktzahlmäßigen Bewertung der Nr 01708 EBM-Ä ab 1.7.2005 orientiert.
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5. Der Zinsanspruch des Klägers ergibt sich aus § 8 Abs 1 des Vertrages nach § 120 Abs 2 SGB V (Grundvertrag) für das Land Baden-Württemberg. Danach hat die KK die Rechnung innerhalb von 30 Tagen nach Rechnungsstellung zu bezahlen (S 1); für die Verzugszinsberechnung verweist S 2 auf die Landesregelung nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V. § 19 Abs 3 dieser Landesregelung für die Vergütung stationärer Leistungen sieht als Zinssatz fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz vor.
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Diese vertragliche Vereinbarung ist hier maßgeblich. Das entspricht der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG zur Verzinsungspflicht der KKn bei fälligen Krankenhausrechnungen, soweit entsprechende Vereinbarungen bestehen (BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7; SozR 4-5562 § 11 Nr 2). Dieser Grundsatz gilt auch, soweit von § 120 Abs 2 SGB V erfasste, ambulante Leistungen auf der Basis von vertraglichen Vereinbarungen unmittelbar von den KKn zu vergüten sind. Der Senat hält allerdings daran fest, dass Nachzahlungen vertragsärztlicher Honorare grundsätzlich nicht zu verzinsen sind, auch soweit Krankenhäuser auf gesetzlicher Grundlage an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen (BSG SozR 4-2500 § 43b Nr 1 RdNr 52-53). Eine solche Konstellation liegt hier nicht vor, weil die hier betroffenen Laborleistungen der Hochschulambulanzen im Rahmen des Screenings nicht von der KÄV aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung honoriert werden.
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Soweit die Beklagte pauschal die Fälligkeit bestreitet, ist das unbeachtlich. Der Kläger hat für jede Rechnung genau das Datum, die Fälle und das Quartal bezeichnet und die Beklagte hat sich dazu nicht substantiiert geäußert.
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6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 155 Abs 1 VwGO. Die Kostenquote berücksichtigt, dass die Klage in Höhe von 99 550 Euro abgewiesen wurde; Zinsen wirken sich auf die Kostenquote nicht aus.
Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Urteil, 16. Mai 2018 - B 6 KA 45/16 R
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Bundessozialgericht Urteil, 16. Mai 2018 - B 6 KA 45/16 R zitiert oder wird zitiert von 2 Urteil(en).
(1) Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Hochschulambulanzen) sind zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen
- 1.
in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang sowie - 2.
für solche Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen,
(2) Absatz 1 gilt entsprechend für die Ermächtigung der Hochschulambulanzen
- 1.
an Psychologischen Universitätsinstituten und - 2.
an Universitätsinstituten, an denen das für die Erteilung einer Approbation als Psychotherapeut notwendige Studium absolviert werden kann,
(3) Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 28 des Psychotherapeutengesetzes sind zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen in Behandlungsverfahren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt sind, ermächtigt, sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3a) Die folgenden Ambulanzen im Sinne des Absatzes 3 bedürfen abweichend von Absatz 3 einer Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss:
- 1.
Ambulanzen, die vor dem 26. September 2019 nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung staatlich anerkannt wurden, aber noch keine Behandlungsleistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht haben, weil das von ihnen angewandte psychotherapeutische Behandlungsverfahren noch nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt war, oder - 2.
Ambulanzen, die nach dem 26. September 2019 nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung staatlich anerkannt werden.
- 1.
soweit sie notwendig ist, um eine ausreichende Versorgung der Versicherten, insbesondere in neuen vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannten Psychotherapieverfahren, sicherzustellen, und - 2.
sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3b) Ambulanzen an Einrichtungen, die nach Landesrecht für die Weiterbildung von Psychotherapeuten oder Ärzten in psychotherapeutischen Fachgebieten zugelassen sind, sind vom Zulassungsausschuss auf Antrag zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen in Behandlungsverfahren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt sind, zu ermächtigen,
- 1.
soweit die Ermächtigung notwendig ist, um eine ausreichende psychotherapeutische Versorgung der Versicherten sicherzustellen, und - 2.
sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3c) Für die Vergütung der in den Ambulanzen nach den Absätzen 3 bis 3b erbrachten Leistungen gilt § 120 Absatz 2 Satz 1 und 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass dabei eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen soll. § 120 Absatz 3 Satz 2 und 3 und Absatz 4 Satz 1 gilt entsprechend. Die Ambulanzen sind verpflichtet, von der Vergütung, die sie von den Krankenkassen für die durch einen Aus- oder Weiterbildungsteilnehmenden erbrachte Leistung erhalten, jeweils einen Anteil in Höhe von mindestens 40 Prozent an den jeweiligen Aus- oder Weiterbildungsteilnehmenden auszuzahlen. Sie haben die Auszahlung des Vergütungsanteils den Krankenkassen nachzuweisen. Die Ambulanzen haben der Bundespsychotherapeutenkammer die jeweils aktuelle Höhe der von den Aus- oder Weiterbildungsteilnehmern zu zahlenden Ausbildungskosten sowie des auszuzahlenden Vergütungsanteils, erstmalig bis zum 31. Juli 2021, mitzuteilen. Die Bundespsychotherapeutenkammer hat eine bundesweite Übersicht der nach Satz 5 mitgeteilten Angaben zu veröffentlichen.
(4) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können Gegenstand des Leistungsumfangs der Hochschulambulanzen nach den Absätzen 1 und 2 sein, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. § 137c Absatz 3 gilt entsprechend.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Bei den Sozialgerichten werden Kammern für Angelegenheiten der Sozialversicherung, der Arbeitsförderung einschließlich der übrigen Aufgaben der Bundesagentur für Arbeit, für Angelegenheiten der Grundsicherung für Arbeitsuchende, für Angelegenheiten der Sozialhilfe einschließlich der Angelegenheiten nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und des Asylbewerberleistungsgesetzes sowie für Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts (Recht der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden) und des Schwerbehindertenrechts gebildet. Für Angelegenheiten der Knappschaftsversicherung einschließlich der Unfallversicherung für den Bergbau können eigene Kammern gebildet werden.
(2) Für Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Vertragszahnärzten (Vertragsarztrecht) einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände sind eigene Kammern zu bilden. Zu diesen Streitigkeiten gehören auch
- 1.
Klagen gegen Entscheidungen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, soweit diese Entscheidungen und die streitgegenständlichen Regelungen der Richtlinien die vertragsärztliche Versorgung betreffen, - 2.
Klagen in Aufsichtsangelegenheiten gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss, denen die in Nummer 1 genannten Entscheidungen und Regelungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zugrunde liegen, und - 3.
Klagen aufgrund von Verträgen nach § 73b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und § 73c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der am 22. Juli 2015 geltenden Fassung sowie Klagen im Zusammenhang mit der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund von Ermächtigungen nach den §§ 116, 116a und 117 bis 119c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Klagen wegen der Vergütung nach § 120 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Klagen aufgrund von Verträgen nach § 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit es um die Bereinigung der Gesamtvergütung nach § 140d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geht.
(3) Der Bezirk einer Kammer kann auf Bezirke anderer Sozialgerichte erstreckt werden. Die beteiligten Länder können die Ausdehnung des Bezirks einer Kammer auf das Gebiet oder Gebietsteile mehrerer Länder vereinbaren.
(1) Jede Kammer des Sozialgerichts wird in der Besetzung mit einem Vorsitzenden und zwei ehrenamtlichen Richtern als Beisitzern tätig. Bei Beschlüssen außerhalb der mündlichen Verhandlung und bei Gerichtsbescheiden wirken die ehrenamtlichen Richter nicht mit.
(2) In den Kammern für Angelegenheiten der Sozialversicherung, der Grundsicherung für Arbeitsuchende einschließlich der Streitigkeiten auf Grund des § 6a des Bundeskindergeldgesetzes und der Arbeitsförderung gehört je ein ehrenamtlicher Richter dem Kreis der Versicherten und der Arbeitgeber an. Sind für Angelegenheiten einzelner Zweige der Sozialversicherung eigene Kammern gebildet, so sollen die ehrenamtlichen Richter dieser Kammern an dem jeweiligen Versicherungszweig beteiligt sein.
(3) In den Kammern für Angelegenheiten des Vertragsarztrechts wirken je ein ehrenamtlicher Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten mit. In Angelegenheiten der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten wirken als ehrenamtliche Richter nur Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten mit. Als Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Psychotherapeuten gelten auch bei diesen oder in medizinischen Versorgungszentren angestellte Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten, die Mitglied der Kassenärztlichen oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung sind.
(4) In den Kammern für Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts und des Schwerbehindertenrechts wirken je ein ehrenamtlicher Richter aus dem Kreis der mit dem sozialen Entschädigungsrecht oder dem Recht der Teilhabe behinderter Menschen vertrauten Personen und dem Kreis der Versorgungsberechtigten, der behinderten Menschen im Sinne des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und der Versicherten mit; dabei sollen Hinterbliebene von Versorgungsberechtigten in angemessener Zahl beteiligt werden.
(5) In den Kammern für Angelegenheiten der Sozialhilfe einschließlich der Angelegenheiten nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und des Asylbewerberleistungsgesetzes wirken ehrenamtliche Richter aus den Vorschlagslisten der Kreise und der kreisfreien Städte mit.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Bei den Sozialgerichten werden Kammern für Angelegenheiten der Sozialversicherung, der Arbeitsförderung einschließlich der übrigen Aufgaben der Bundesagentur für Arbeit, für Angelegenheiten der Grundsicherung für Arbeitsuchende, für Angelegenheiten der Sozialhilfe einschließlich der Angelegenheiten nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und des Asylbewerberleistungsgesetzes sowie für Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts (Recht der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden) und des Schwerbehindertenrechts gebildet. Für Angelegenheiten der Knappschaftsversicherung einschließlich der Unfallversicherung für den Bergbau können eigene Kammern gebildet werden.
(2) Für Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Vertragszahnärzten (Vertragsarztrecht) einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände sind eigene Kammern zu bilden. Zu diesen Streitigkeiten gehören auch
- 1.
Klagen gegen Entscheidungen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, soweit diese Entscheidungen und die streitgegenständlichen Regelungen der Richtlinien die vertragsärztliche Versorgung betreffen, - 2.
Klagen in Aufsichtsangelegenheiten gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss, denen die in Nummer 1 genannten Entscheidungen und Regelungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zugrunde liegen, und - 3.
Klagen aufgrund von Verträgen nach § 73b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und § 73c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der am 22. Juli 2015 geltenden Fassung sowie Klagen im Zusammenhang mit der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund von Ermächtigungen nach den §§ 116, 116a und 117 bis 119c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Klagen wegen der Vergütung nach § 120 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Klagen aufgrund von Verträgen nach § 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit es um die Bereinigung der Gesamtvergütung nach § 140d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geht.
(3) Der Bezirk einer Kammer kann auf Bezirke anderer Sozialgerichte erstreckt werden. Die beteiligten Länder können die Ausdehnung des Bezirks einer Kammer auf das Gebiet oder Gebietsteile mehrerer Länder vereinbaren.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Die Landeskrankenhausgesellschaften und die Landesverbände der Krankenkassen bilden für jedes Land oder jeweils für Teile des Landes eine Schiedsstelle. Ist für ein Land mehr als eine Schiedsstelle gebildet worden, bestimmen die Beteiligten nach Satz 1 die zuständige Schiedsstelle für mit landesweiter Geltung zu treffende Entscheidungen.
(2) Die Schiedsstellen bestehen aus einem neutralen Vorsitzenden sowie aus Vertretern der Krankenhäuser und Krankenkassen in gleicher Zahl. Der Schiedsstelle gehört auch ein von dem Landesausschuß des Verbandes der privaten Krankenversicherung bestellter Vertreter an, der auf die Zahl der Vertreter der Krankenkassen angerechnet wird. Die Vertreter der Krankenhäuser und deren Stellvertreter werden von der Landeskrankenhausgesellschaft, die Vertreter der Krankenkassen und deren Stellvertreter von den Landesverbänden der Krankenkassen bestellt. Der Vorsitzende und sein Stellvertreter werden von den beteiligten Organisationen gemeinsam bestellt; kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie von der zuständigen Landesbehörde bestellt.
(3) Die Mitglieder der Schiedsstellen führen ihr Amt als Ehrenamt. Sie sind in Ausübung ihres Amts an Weisungen nicht gebunden. Jedes Mitglied hat eine Stimme. Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen; ergibt sich keine Mehrheit, gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.
(4) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über
- 1.
die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer und die Amtsführung der Mitglieder der Schiedsstelle sowie die ihnen zu gewährende Erstattung der Barauslagen und Entschädigung für Zeitverlust, - 2.
die Führung der Geschäfte der Schiedsstelle, - 3.
die Verteilung der Kosten der Schiedsstelle, - 4.
das Verfahren und die Verfahrensgebühren
(5) Die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle führt die zuständige Landesbehörde.
(6) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bilden eine Schiedsstelle; diese entscheidet in den ihr durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes zugewiesenen Aufgaben. Die Schiedsstelle besteht aus Vertretern des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Der Schiedsstelle gehört ein vom Verband der privaten Krankenversicherung bestellter Vertreter an, der auf die Zahl der Vertreter der Krankenkassen angerechnet wird. Die unparteiischen Mitglieder werden von den beteiligten Organisationen gemeinsam bestellt. Die unparteiischen Mitglieder werden durch das Bundesministerium für Gesundheit berufen, soweit eine Einigung nicht zustande kommt. Durch die Beteiligten zuvor abgelehnte Personen können nicht berufen werden. Absatz 3 gilt entsprechend. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer, die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für den Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle sowie die Geschäftsführung, das Verfahren, die Höhe und die Erhebung der Gebühren und die Verteilung der Kosten. Wird eine Vereinbarung nach Satz 8 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer, die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle sowie die Geschäftsführung, das Verfahren, die Höhe und die Erhebung der Gebühren und die Verteilung der Kosten. In diesem Fall gelten die Bestimmungen der bisherigen Vereinbarung bis zum Inkrafttreten der Rechtsverordnung fort. Die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle führt das Bundesministerium für Gesundheit. Gegen die Entscheidung der Schiedsstelle ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
Die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen mit den für ihren Bezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen Gesamtverträge über die vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort in ihrem Bezirk einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen; die Landesverbände der Krankenkassen schließen die Gesamtverträge mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Für die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gilt Satz 1 entsprechend, soweit die ärztliche Versorgung durch die Kassenärztliche Vereinigung sichergestellt wird. § 82 Abs. 2 Satz 2 gilt entsprechend. Kassenindividuelle oder kassenartenspezifische Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der Gesamtverträge sein; § 71 Absatz 6 gilt entsprechend. Satz 4 gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.
(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.
(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.
(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus
- 1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet, - 2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder - 3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.
(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.
(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Die Landeskrankenhausgesellschaften und die Landesverbände der Krankenkassen bilden für jedes Land oder jeweils für Teile des Landes eine Schiedsstelle. Ist für ein Land mehr als eine Schiedsstelle gebildet worden, bestimmen die Beteiligten nach Satz 1 die zuständige Schiedsstelle für mit landesweiter Geltung zu treffende Entscheidungen.
(2) Die Schiedsstellen bestehen aus einem neutralen Vorsitzenden sowie aus Vertretern der Krankenhäuser und Krankenkassen in gleicher Zahl. Der Schiedsstelle gehört auch ein von dem Landesausschuß des Verbandes der privaten Krankenversicherung bestellter Vertreter an, der auf die Zahl der Vertreter der Krankenkassen angerechnet wird. Die Vertreter der Krankenhäuser und deren Stellvertreter werden von der Landeskrankenhausgesellschaft, die Vertreter der Krankenkassen und deren Stellvertreter von den Landesverbänden der Krankenkassen bestellt. Der Vorsitzende und sein Stellvertreter werden von den beteiligten Organisationen gemeinsam bestellt; kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie von der zuständigen Landesbehörde bestellt.
(3) Die Mitglieder der Schiedsstellen führen ihr Amt als Ehrenamt. Sie sind in Ausübung ihres Amts an Weisungen nicht gebunden. Jedes Mitglied hat eine Stimme. Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen; ergibt sich keine Mehrheit, gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.
(4) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über
- 1.
die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer und die Amtsführung der Mitglieder der Schiedsstelle sowie die ihnen zu gewährende Erstattung der Barauslagen und Entschädigung für Zeitverlust, - 2.
die Führung der Geschäfte der Schiedsstelle, - 3.
die Verteilung der Kosten der Schiedsstelle, - 4.
das Verfahren und die Verfahrensgebühren
(5) Die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle führt die zuständige Landesbehörde.
(6) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bilden eine Schiedsstelle; diese entscheidet in den ihr durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes zugewiesenen Aufgaben. Die Schiedsstelle besteht aus Vertretern des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Der Schiedsstelle gehört ein vom Verband der privaten Krankenversicherung bestellter Vertreter an, der auf die Zahl der Vertreter der Krankenkassen angerechnet wird. Die unparteiischen Mitglieder werden von den beteiligten Organisationen gemeinsam bestellt. Die unparteiischen Mitglieder werden durch das Bundesministerium für Gesundheit berufen, soweit eine Einigung nicht zustande kommt. Durch die Beteiligten zuvor abgelehnte Personen können nicht berufen werden. Absatz 3 gilt entsprechend. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer, die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für den Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle sowie die Geschäftsführung, das Verfahren, die Höhe und die Erhebung der Gebühren und die Verteilung der Kosten. Wird eine Vereinbarung nach Satz 8 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer, die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle sowie die Geschäftsführung, das Verfahren, die Höhe und die Erhebung der Gebühren und die Verteilung der Kosten. In diesem Fall gelten die Bestimmungen der bisherigen Vereinbarung bis zum Inkrafttreten der Rechtsverordnung fort. Die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle führt das Bundesministerium für Gesundheit. Gegen die Entscheidung der Schiedsstelle ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte (§ 18) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger.
(2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch
- 1.
die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 2.
die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter, - 3.
die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten oder die Mitaufnahme einer Pflegekraft nach § 11 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 4.
die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten, - 5.
die Frührehabilitation im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 6.
das Entlassmanagement im Sinne des § 39 Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
- 1.
eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht, - 2.
bei der Krankenhausbehandlung von Menschen mit Hörbehinderung Leistungen der Dolmetscherassistenz zum Ausgleich der behinderungsbedingten Kommunikationsbeeinträchtigungen.
(3) Bei der Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte hat das Krankenhaus sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten.
(4) Die Deutsche Krankenhausgesellschaft prüft bis zum 31. Dezember 2021, ob zwischen Krankenhäusern erbrachte telekonsiliarärztliche Leistungen sachgerecht vergütet werden. Dabei ist auch zu prüfen, ob eine Anpassung der Vergütung notwendig ist. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft veröffentlicht das Ergebnis der Prüfung barrierefrei auf ihrer Internetseite. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft veröffentlicht bis zum 31. Dezember 2023 die Höhe von Vergütungen für telekonsiliarärztliche Leistungen, die zwischen Krankenhäusern erbracht werden.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Bei den Sozialgerichten werden Kammern für Angelegenheiten der Sozialversicherung, der Arbeitsförderung einschließlich der übrigen Aufgaben der Bundesagentur für Arbeit, für Angelegenheiten der Grundsicherung für Arbeitsuchende, für Angelegenheiten der Sozialhilfe einschließlich der Angelegenheiten nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und des Asylbewerberleistungsgesetzes sowie für Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts (Recht der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden) und des Schwerbehindertenrechts gebildet. Für Angelegenheiten der Knappschaftsversicherung einschließlich der Unfallversicherung für den Bergbau können eigene Kammern gebildet werden.
(2) Für Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Vertragszahnärzten (Vertragsarztrecht) einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände sind eigene Kammern zu bilden. Zu diesen Streitigkeiten gehören auch
- 1.
Klagen gegen Entscheidungen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, soweit diese Entscheidungen und die streitgegenständlichen Regelungen der Richtlinien die vertragsärztliche Versorgung betreffen, - 2.
Klagen in Aufsichtsangelegenheiten gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss, denen die in Nummer 1 genannten Entscheidungen und Regelungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zugrunde liegen, und - 3.
Klagen aufgrund von Verträgen nach § 73b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und § 73c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der am 22. Juli 2015 geltenden Fassung sowie Klagen im Zusammenhang mit der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund von Ermächtigungen nach den §§ 116, 116a und 117 bis 119c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Klagen wegen der Vergütung nach § 120 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Klagen aufgrund von Verträgen nach § 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit es um die Bereinigung der Gesamtvergütung nach § 140d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geht.
(3) Der Bezirk einer Kammer kann auf Bezirke anderer Sozialgerichte erstreckt werden. Die beteiligten Länder können die Ausdehnung des Bezirks einer Kammer auf das Gebiet oder Gebietsteile mehrerer Länder vereinbaren.
(1) Jede Kammer des Sozialgerichts wird in der Besetzung mit einem Vorsitzenden und zwei ehrenamtlichen Richtern als Beisitzern tätig. Bei Beschlüssen außerhalb der mündlichen Verhandlung und bei Gerichtsbescheiden wirken die ehrenamtlichen Richter nicht mit.
(2) In den Kammern für Angelegenheiten der Sozialversicherung, der Grundsicherung für Arbeitsuchende einschließlich der Streitigkeiten auf Grund des § 6a des Bundeskindergeldgesetzes und der Arbeitsförderung gehört je ein ehrenamtlicher Richter dem Kreis der Versicherten und der Arbeitgeber an. Sind für Angelegenheiten einzelner Zweige der Sozialversicherung eigene Kammern gebildet, so sollen die ehrenamtlichen Richter dieser Kammern an dem jeweiligen Versicherungszweig beteiligt sein.
(3) In den Kammern für Angelegenheiten des Vertragsarztrechts wirken je ein ehrenamtlicher Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten mit. In Angelegenheiten der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten wirken als ehrenamtliche Richter nur Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten mit. Als Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Psychotherapeuten gelten auch bei diesen oder in medizinischen Versorgungszentren angestellte Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten, die Mitglied der Kassenärztlichen oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung sind.
(4) In den Kammern für Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts und des Schwerbehindertenrechts wirken je ein ehrenamtlicher Richter aus dem Kreis der mit dem sozialen Entschädigungsrecht oder dem Recht der Teilhabe behinderter Menschen vertrauten Personen und dem Kreis der Versorgungsberechtigten, der behinderten Menschen im Sinne des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und der Versicherten mit; dabei sollen Hinterbliebene von Versorgungsberechtigten in angemessener Zahl beteiligt werden.
(5) In den Kammern für Angelegenheiten der Sozialhilfe einschließlich der Angelegenheiten nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und des Asylbewerberleistungsgesetzes wirken ehrenamtliche Richter aus den Vorschlagslisten der Kreise und der kreisfreien Städte mit.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Bei den Sozialgerichten werden Kammern für Angelegenheiten der Sozialversicherung, der Arbeitsförderung einschließlich der übrigen Aufgaben der Bundesagentur für Arbeit, für Angelegenheiten der Grundsicherung für Arbeitsuchende, für Angelegenheiten der Sozialhilfe einschließlich der Angelegenheiten nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und des Asylbewerberleistungsgesetzes sowie für Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts (Recht der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden) und des Schwerbehindertenrechts gebildet. Für Angelegenheiten der Knappschaftsversicherung einschließlich der Unfallversicherung für den Bergbau können eigene Kammern gebildet werden.
(2) Für Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Vertragszahnärzten (Vertragsarztrecht) einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände sind eigene Kammern zu bilden. Zu diesen Streitigkeiten gehören auch
- 1.
Klagen gegen Entscheidungen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, soweit diese Entscheidungen und die streitgegenständlichen Regelungen der Richtlinien die vertragsärztliche Versorgung betreffen, - 2.
Klagen in Aufsichtsangelegenheiten gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss, denen die in Nummer 1 genannten Entscheidungen und Regelungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zugrunde liegen, und - 3.
Klagen aufgrund von Verträgen nach § 73b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und § 73c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der am 22. Juli 2015 geltenden Fassung sowie Klagen im Zusammenhang mit der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund von Ermächtigungen nach den §§ 116, 116a und 117 bis 119c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Klagen wegen der Vergütung nach § 120 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Klagen aufgrund von Verträgen nach § 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit es um die Bereinigung der Gesamtvergütung nach § 140d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geht.
(3) Der Bezirk einer Kammer kann auf Bezirke anderer Sozialgerichte erstreckt werden. Die beteiligten Länder können die Ausdehnung des Bezirks einer Kammer auf das Gebiet oder Gebietsteile mehrerer Länder vereinbaren.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Die Vertragsparteien nach § 115 Abs. 1 wirken gemeinsam mit Krankenkassen und zugelassenen Krankenhäusern auf eine leistungsfähige und wirtschaftliche belegärztliche Behandlung der Versicherten hin. Die Krankenhäuser sollen Belegärzten gleicher Fachrichtung die Möglichkeit geben, ihre Patienten gemeinsam zu behandeln (kooperatives Belegarztwesen).
(2) Belegärzte im Sinne dieses Gesetzbuchs sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten.
(3) Die belegärztlichen Leistungen werden aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die Vergütung hat die Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen. Hierzu gehören auch leistungsgerechte Entgelte für
- 1.
den ärztlichen Bereitschaftsdienst für Belegpatienten und - 2.
die vom Belegarzt veranlaßten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig werden.
(4) Der Bewertungsausschuss hat in einem Beschluss nach § 87 mit Wirkung zum 1. April 2007 im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen Regelungen zur angemessenen Bewertung der belegärztlichen Leistungen unter Berücksichtigung der Vorgaben nach Absatz 3 Satz 2 und 3 zu treffen.
(5) Abweichend von den Vergütungsregelungen in Absatz 2 bis 4 können Krankenhäuser mit Belegbetten zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen mit Belegärzten Honorarverträge schließen.
(6) Für belegärztliche Leistungen gelten die Richtlinien und Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses nach den §§ 136 bis 136b zur Qualitätssicherung im Krankenhaus bis zum Inkrafttreten vergleichbarer Regelungen für die vertragsärztliche oder sektorenübergreifende Qualitätssicherung. Die in der stationären Qualitätssicherung für belegärztliche Leistungen erhobenen Qualitätsdaten werden bei der Auswertung der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 136c Absatz 1 und 2 sowie bei der qualitätsabhängigen Vergütung eines Krankenhauses nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes berücksichtigt. Die Folgen, die diese Berücksichtigung im Verhältnis zwischen dem Krankenhaus und dem Belegarzt haben soll, werden zwischen diesen vertraglich vereinbart.
(1) Belegärzte im Sinne dieses Gesetzes sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Leistungen des Belegarztes sind
- 1.
seine persönlichen Leistungen, - 2.
der ärztliche Bereitschaftsdienst für Belegpatienten, - 3.
die von ihm veranlassten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig werden, - 4.
die von ihm veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.
(2) Für Belegpatienten werden gesonderte pauschalierte Pflegesätze nach § 17 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbart, für das Entgeltsystem nach § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes frühestens für das Jahr 2017. Soweit für Belegpatientinnen und -patienten gesonderte Entgelte nach Satz 1 nicht oder noch nicht vereinbart wurden, werden gesonderte sonstige Entgelte nach § 6 oder nach § 6 der Bundespflegesatzverordnung vereinbart.
(3) Krankenhäuser mit Belegbetten, die nach § 121 Abs. 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen mit Belegärzten Honorarverträge schließen, rechnen für die von Belegärzten mit Honorarverträgen behandelten Belegpatientinnen und -patienten die mit Bewertungsrelationen bewerteten Entgelte für Hauptabteilungen in Höhe von 80 Prozent ab. Bei diesen Krankenhäusern ist bei der Vereinbarung sonstiger Entgelte nach § 6 oder nach § 6 der Bundespflegesatzverordnung die Vergütung des Belegarztes einzubeziehen.
(1) Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Hochschulambulanzen) sind zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen
- 1.
in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang sowie - 2.
für solche Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen,
(2) Absatz 1 gilt entsprechend für die Ermächtigung der Hochschulambulanzen
- 1.
an Psychologischen Universitätsinstituten und - 2.
an Universitätsinstituten, an denen das für die Erteilung einer Approbation als Psychotherapeut notwendige Studium absolviert werden kann,
(3) Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 28 des Psychotherapeutengesetzes sind zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen in Behandlungsverfahren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt sind, ermächtigt, sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3a) Die folgenden Ambulanzen im Sinne des Absatzes 3 bedürfen abweichend von Absatz 3 einer Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss:
- 1.
Ambulanzen, die vor dem 26. September 2019 nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung staatlich anerkannt wurden, aber noch keine Behandlungsleistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht haben, weil das von ihnen angewandte psychotherapeutische Behandlungsverfahren noch nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt war, oder - 2.
Ambulanzen, die nach dem 26. September 2019 nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung staatlich anerkannt werden.
- 1.
soweit sie notwendig ist, um eine ausreichende Versorgung der Versicherten, insbesondere in neuen vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannten Psychotherapieverfahren, sicherzustellen, und - 2.
sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3b) Ambulanzen an Einrichtungen, die nach Landesrecht für die Weiterbildung von Psychotherapeuten oder Ärzten in psychotherapeutischen Fachgebieten zugelassen sind, sind vom Zulassungsausschuss auf Antrag zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen in Behandlungsverfahren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt sind, zu ermächtigen,
- 1.
soweit die Ermächtigung notwendig ist, um eine ausreichende psychotherapeutische Versorgung der Versicherten sicherzustellen, und - 2.
sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3c) Für die Vergütung der in den Ambulanzen nach den Absätzen 3 bis 3b erbrachten Leistungen gilt § 120 Absatz 2 Satz 1 und 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass dabei eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen soll. § 120 Absatz 3 Satz 2 und 3 und Absatz 4 Satz 1 gilt entsprechend. Die Ambulanzen sind verpflichtet, von der Vergütung, die sie von den Krankenkassen für die durch einen Aus- oder Weiterbildungsteilnehmenden erbrachte Leistung erhalten, jeweils einen Anteil in Höhe von mindestens 40 Prozent an den jeweiligen Aus- oder Weiterbildungsteilnehmenden auszuzahlen. Sie haben die Auszahlung des Vergütungsanteils den Krankenkassen nachzuweisen. Die Ambulanzen haben der Bundespsychotherapeutenkammer die jeweils aktuelle Höhe der von den Aus- oder Weiterbildungsteilnehmern zu zahlenden Ausbildungskosten sowie des auszuzahlenden Vergütungsanteils, erstmalig bis zum 31. Juli 2021, mitzuteilen. Die Bundespsychotherapeutenkammer hat eine bundesweite Übersicht der nach Satz 5 mitgeteilten Angaben zu veröffentlichen.
(4) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können Gegenstand des Leistungsumfangs der Hochschulambulanzen nach den Absätzen 1 und 2 sein, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. § 137c Absatz 3 gilt entsprechend.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Die Vertragsparteien nach § 115 Abs. 1 wirken gemeinsam mit Krankenkassen und zugelassenen Krankenhäusern auf eine leistungsfähige und wirtschaftliche belegärztliche Behandlung der Versicherten hin. Die Krankenhäuser sollen Belegärzten gleicher Fachrichtung die Möglichkeit geben, ihre Patienten gemeinsam zu behandeln (kooperatives Belegarztwesen).
(2) Belegärzte im Sinne dieses Gesetzbuchs sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten.
(3) Die belegärztlichen Leistungen werden aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die Vergütung hat die Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen. Hierzu gehören auch leistungsgerechte Entgelte für
- 1.
den ärztlichen Bereitschaftsdienst für Belegpatienten und - 2.
die vom Belegarzt veranlaßten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig werden.
(4) Der Bewertungsausschuss hat in einem Beschluss nach § 87 mit Wirkung zum 1. April 2007 im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen Regelungen zur angemessenen Bewertung der belegärztlichen Leistungen unter Berücksichtigung der Vorgaben nach Absatz 3 Satz 2 und 3 zu treffen.
(5) Abweichend von den Vergütungsregelungen in Absatz 2 bis 4 können Krankenhäuser mit Belegbetten zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen mit Belegärzten Honorarverträge schließen.
(6) Für belegärztliche Leistungen gelten die Richtlinien und Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses nach den §§ 136 bis 136b zur Qualitätssicherung im Krankenhaus bis zum Inkrafttreten vergleichbarer Regelungen für die vertragsärztliche oder sektorenübergreifende Qualitätssicherung. Die in der stationären Qualitätssicherung für belegärztliche Leistungen erhobenen Qualitätsdaten werden bei der Auswertung der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 136c Absatz 1 und 2 sowie bei der qualitätsabhängigen Vergütung eines Krankenhauses nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes berücksichtigt. Die Folgen, die diese Berücksichtigung im Verhältnis zwischen dem Krankenhaus und dem Belegarzt haben soll, werden zwischen diesen vertraglich vereinbart.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere
- 1.
die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der - a)
Aufnahme und Entlassung der Versicherten, - b)
Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,
- 2.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können, - 3.
Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen, - 4.
die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus, - 5.
den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege, - 6.
das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.
(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.
(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.
(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.
Tenor
Der Schiedsspruch der Beklagten vom 18.08.2010 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, den Antrag der Klägerin auf Festsetzung der Vergütung ihres sozialpädiatrischen Zentrums für den Zeitraum 01.07.2009 bis 31.12.2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird zugelassen.
1
Tatbestand:
2Streitig ist die Höhe der Fallpauschale für ambulante sozialpädiatrische Leistungen für die Jahre 2009 bis 2011.
3Die Klägerin ist Trägerin des Sozialpädiatrischen Zentrums (SPZ) am Evangelischen Krankenhaus gGmbH in C. Das SPZ wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk E vom 21.11.2007 zum 01.01.2008 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für ambulante Untersuchungen und Behandlungen auf dem Gebiet der Neuropädiatrie auf Überweisung zugelassener Kinder- und Jugendmediziner, Kinder- und Jugendpsychiater, Nervenärzte und Psychiater ermächtigt.
4Unter dem 05.11.2007 vereinbarten die Klägerin und die Beigeladenen unter Zugrundelegung von drei Stellen für den Ärztlichen Dienst und 9,4 Stellen für den Nichtärztlichen Dienst eine Pauschalvergütung in Höhe von rund 216,00 EUR für die Zeit vom 01.01.2007 bis 30.06.2007 und in Höhe von rund 242,00 EUR für die anschließende Zeit bis 30.06.2009. Grundlage der damaligen Verhandlung war eine Kalkulation der Klägerin, nach der der Aufwand bei 295,77 EUR pro Tag lag.
5Mit Schreiben vom 16.02.2009 kündigte die Klägerin die Vergütungsvereinbarung mit Wirkung ab 30.06.2009. Nach erfolglosen Vertragsverhandlungen beantragte die Klägerin unter Vorlage einer entsprechenden Kalkulation am 22.06.2010 bei der beklagten Schiedsstelle, die Vergütung für die ambulante sozialpädiatrische Behandlung ab 01.07.2009 bis zum 31.12.2011 auf 297,27 EUR je Behandlungsfall und Quartal festzusetzen. Ergänzend trug sie vor, die von ihr geforderte Vergütung von 297,27 EUR liege 3 % unter dem für 2008 berechneten Mittelwert der nordrhein-westfälischen Einrichtungen. Dies sei ein starkes Indiz für eine wirtschaftliche Betriebsführung. Sie legte zudem ein in ihrem Auftrag erstelltes Gutachten der X Consulting GmbH vor, das die von ihr kalkulierten Fallkosten für das SPZ als angemessen und für eine Betriebsführung erforderlich bewertete.
6Die Beigeladenen beantragten mit Schreiben vom 13.07.2010 demgegenüber, diesen Antrag zurückzuweisen und die Vergütung für das SPZ der Klägerin auf 244,00 EUR festzusetzen, hilfsweise um die vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) nach § 71 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgestellte Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen für die Zeit vom 01.07.2009 bis 31.12. 2009 mit der Hälfte des Veränderungssatzes um 0,71 % (50 % von 1,41 %) auf 243,72 EUR und vom 01.01.2010 an um 1,54 % auf 247,47 EUR anzupassen und festzusetzen. Die von der Klägerin geforderte Erhöhung führe zu einer mit den zwingend zu beachtenden Vorgaben des Wirtschaftlichkeitsgebot und des Grundsatzes der Beitragsstabilität unvereinbaren Höhervergütung sozialpädiatrischer Leistungen. Sie entspreche zudem nicht der von anderen Vertragspartnern der ambulanten Versorgung nachvollzogenen maßvollen Anpassung der Vergütung. Nicht sachgerecht sei der von der Klägerin herangezogene Benchmark mit anderen Leistungsträgern. In Westfalen-Lippe lägen die Pauschalvergütungen der SPZ mit durchschnittlich 233,00 EUR deutlich unter der von der Antragstellerin geforderten Vergütungshöhe. Die Kostenkalkulation der Klägerin und das hierzu eingereichte Gutachten der X Consulting GmbH widerspreche in mehrfacher Hinsicht den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit, Beitragsstabilität und der Begrenzung auf das Maß des Notwendigen. So lägen die Personalkosten für den ärztlichen Dienst mit drei Stellen in Höhe von 105.078,00 EUR je Stelle deutlich über den Vergleichswerten anderer SPZ in Westfalen-Lippe und drückten eine weit überproportionale Entwicklung zu den letzten Verhandlungen im Jahr 2007 aus, bei denen als durchschnittlicher Stellenansatz der Ärzte ein Betrag von nur rund 87.677,00 EUR geltend gemacht worden sei. Auch die Personalkosten für den Psychologischen Dienst seien deutlich überhöht und entsprächen nicht den gewöhnlich hierfür von anderen Trägern in Westfalen-Lippe geltend gemachten Stellenbewertungen. Hinsichtlich der geltend gemachten Sachkosten sei darauf hinzuweisen, dass sich bei Berechnung mit den im Gutachten gemachten Angaben ein Jahresbetrag von 81.444,00 EUR für Mietkosten und nicht der in der Kalkulation der Klägerin ausgewiesene Betrag von 85.000,00 EUR ergebe. Abgesehen davon, dass bereits streitig sei, ob bei der Pauschalierung der Vergütung Mietkosten zu berücksichtigen seien, habe die Klägerin jedenfalls die Mietkosten - wie auch der Vergleich zu den Kostenansätzen für 2007 zeige - zu hoch angesetzt. Auch die übrigen Kostenansätze seien nicht akzeptabel. Einerseits sei zweifelhaft, ob alle gelisteten Positionen berücksichtigungsfähig seien. Andererseits schwankten die angesetzten Kosten der Einzelpositionen im Vergleich zu 2007 so erheblich, dass die Angemessenheit nicht sachgerecht bewertet werden könne. Die Beigeladenen hätten mit den Trägern von SPZ im Westfalen-Lippe aus pragmatischen Gründen Sachkosten pauschal zwischen 10 % bis maximal 15 % der als ausreichend angesehenen Personalkosten berücksichtigt. Im Übrigen wiesen die Beigeladenen darauf hin, dass die Beklagte für das Jahr 2009 insgesamt nicht 3.000, sondern 3.183 Fälle abgerechnet habe. Dies sei bei der Berechnung ebenso zu berücksichtigen wie der Anteil des Sozialhilfeträgers (für die neben den medizinischen Leistungen erbrachten Maßnahmen zur sozialen Eingliederung durch nichtärztliches Personal mit pädagogischer Ausbildung), der bisher 30,50 EUR betragen habe. Hierzu habe aber die Stadt C eine Anhebung auf 34,00 EUR "signalisiert".
7Die Klägerin nahm dazu unter dem 27.07.2010 Stellung: Durch den Bezug neuer Räumlichkeiten zum 01.07.2007 seien die vertraglich vereinbarten Mietkosten erst ab diesem Zeitpunkt in die Kalkulation eingerechnet worden. Dem sei durch die 12-prozentige Anhebung der Pauschale Rechnung getragen worden. Sie habe aufgrund der begrenzten Erhöhung der Pauschale die für die weitere Verbesserung der Strukturen notwendigen Erweiterungen nur bedingt umsetzen können. Auch sei ein Ausbau der personellen Kapazitäten nicht möglich. Die mehrmonatigen Wartezeiten, die sich durch die große Nachfrage ergeben würden, hätten nur bedingt reduziert werden können. Bei der Festsetzung der Pauschale sei generell nicht allein die Beitragsstabilität relevant, sondern auch die Leistungsfähigkeit der Einrichtungen, für deren Sicherstellung Ausnahmen vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität zuzulassen seien. Bei einer beantragten Vergütungserhöhung für das SPZ um etwa 166.000,00 EUR könne im Vergleich zu etwa 15 Mrd. EUR Krankenkassenausgaben in Westfalen-Lippe nicht ernsthaft von einer Bedrohung der Beitragsstabilität der Krankenkassen die Rede sein. Die Höhe bzw. die Entwicklung der Personalkosten des Ärztlichen Dienstes sei geprägt durch die tarifliche Eingruppierung der langjährig im SPZ beschäftigten Ärzte und durch die Reform des Bundes-Angestellten-Tarifvertrages in kirchlicher Fassung (BAT-KF) 2008/2009. Für die Kalkulation 2009 sei auf Basis der Ist-Kosten 2008 eine erwartete tarifbedingte Personalkostensteigerung eingerechnet. Betriebskosten des SPZ (z.B. Mietkosten) seien zu berücksichtigen. Im Tarifwerk für die vertragsärztliche Vergütung, dem EBM, werde zur Kalkulation der EBM-Ziffern ein Kostenblock technische Leistungen gebildet. Der EBM schreibe in der Allgemeinen Bestimmung 7.1. vor, dass die Allgemeinen Praxiskosten, zu denen die Raum-, Einrichtungs-, Personalkosten, Versicherungsbeiträge, Steuern und Abgaben etc. gehörten, mit den EBM-Ziffern abgegolten seien. Wegen der mit den vertragsärztlichen Leistungen vergleichbaren Finanzierung seien die Aufwendungen in die Pauschale einzubeziehen. Dem in der Kalkulation angesetzten Betrag von 85.000,00 EUR habe eine Raumkapazität zu Grunde gelegen, die sich zwischenzeitlich geändert habe. Durch die Reduzierung der Mietfläche ergebe sich der auch im Gutachten genannte Betrag von 81.444,00 EUR. Wegen der wirtschaftlichen Arbeit des SPZ sei eine Erhöhung der Pauschale gerechtfertigt und auch notwendig, um die Existenz der Einrichtung zu sichern und die strukturellen Voraussetzungen für eine Verbesserung der Versorgung zu ermöglichen.
8Die Beigeladenen blieben bei ihrer Auffassung. Für die Höhe der Pauschale sei in erster Linie die Situation des jeweiligen SPZ maßgeblich. Für eine Heranführung von Vergütungen an einen Benchmark bestehe keine Rechtsgrundlage. Vielmehr seien bei der Bemessung die regionalen Gegebenheiten im jeweiligen Landesbereich - hier Westfalen-Lippe - zu berücksichtigen. Eine Neufestsetzung sei zudem auf der Basis der bisher vereinbarten Vergütung unter Beachtung des § 71 SGB V vorzunehmen. Anders als von der Klägerin dargestellt, dienten die Vergütungsregelungen für SPZ nicht dazu, eine "wirtschaftliche Sicherung" der Einrichtungen herzustellen. Vielmehr sei nach § 120 Abs. 2 SGB V die Leistungsfähigkeit zu gewährleisten. Dies stelle einen gravierenden Unterschied dar, denn die Krankenkassen seien nicht verpflichtet, unwirtschaftliche oder dem Prinzip einer ausreichenden, zweckmäßigen und notwendigen Versorgung nicht entsprechende Strukturen zu finanzieren.
9Mit Beschluss vom 18.08.2010 setzte die Beklagte die Vergütung für das SPZ zum 01.07.2009 auf 245,41 EUR und für die Zeit vom 01.01.2010 bis 31.12.2011 auf 249,19 EUR fest und wies den Antrag der Klägerin im Übrigen zurück. Sachgerecht sei es, zur Bestimmung der konkreten Gestaltung der Vergütung einen Vergleich zwischen den im Zuständigkeitsbereich der Vertragspartner ansässigen SPZ anzustellen. Hingegen könne nicht ein Benchmark oder ein Vergleich aller SPZ in Nordrhein-Westfalen oder sogar im Bundesgebiet herangezogen werden. Für das zugrunde gelegte engere Verständnis sprächen der Wortlaut des § 120 Abs. 2 SGB V und die der Vorschrift zugrunde zu legende Systematik. Die Vereinbarung sei auf den Landesverband (hier Westfalen-Lippe) bezogen und damit auf seinen Zuständigkeitsbereich beschränkt. In Ansehung dieser Grundsätze lege sie als Wirtschaftlichkeitsstandard die in Westfalen-Lippe ermittelten Durchschnittswerte von 233,09 EUR zugrunde. Anhaltspunkte dafür, dass es beachtenswerte Gründe gebe, die aufgrund der besonderen Versorgungslage des SPZ eine Abweichung erforderlich machen würden, seien von der Antragstellerin nicht vorgetragen worden.
10Entsprechend der Rechtsmittelbelehrung dieses Beschlusses hat die Klägerin am 29.09.2010 gegen den - nach Aktenlage mit Anschreiben der Beklagten vom 03.09.2010 versandten - Beschluss am 29.09.2010 Klage vor dem Sozialgericht Detmold erhoben, das den Rechtsstreit mit Beschluss vom 26.10.2010 zur Entscheidung an das Landessozialgericht Nordrhein-Westfallen verwiesen hat.
11Die Klägerin vertritt die Auffassung, der Schiedsspruch der Beklagten sei rechtswidrig. Die Beklagte hätte nicht nur auf die Vergleichswerte in Westfalen-Lippe abstellen dürfen. Die Vertragspartner der Vereinbarung seien von ihrer Zuständigkeit nicht nur auf den Landesteil Westfalen-Lippe beschränkt. Zudem umfasse der Geltungsbereich einer Vergütungsregelung nach § 120 Abs. 2 SGB V das gesamte Bundesgebiet, auch Krankenkassen aus anderen Bundesländern seien an sie gebunden. Außerdem gebe es keinen sachlichen Grund für ein im Vergleich zum Rheinland deutlich geringeres SPZ-Vergütungsniveau in Westfalen-Lippe, der sich unter § 120 Abs. 2 SGB V subsumieren ließe. Soweit der Aufwand auf den zur Erbringung der in der Ermächtigung vorgesehenen Leistungen auf einer wirtschaftlichen Betriebsführung beruhe, sei die Vergütungsforderung berechtigt. Einem externen Vergleich könne in diesem Kontext nur die Funktion einer Orientierungshilfe zukommen. Dem Schiedsstellenantrag sei eine differenzierte Kalkulation beigefügt gewesen. Zu Einwendungen der Beigeladenen gegen diese Kalkulation habe sie Stellung genommen. Vor diesem Hintergrund habe die Beigeladene die klägerische Forderung nicht pauschal als unsubstantiiert bewerten dürfen.
12Die Klägerin beantragt,
13den Schiedsspruch der Beklagten vom 18.08.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihren Antrag auf Festsetzung der Vergütung ihres sozialpädiatrischen Zentrums für den Zeitraum vom 01.07.2009 bis 31.12.2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
14Die Beklagte beantragt,
15die Klage abzuweisen.
16Sie vertritt weiterhin die Auffassung, dass bei schon bestehenden Verträgen der dort festgesetzten Höhe der Vergütung die Wirkung eines Indizes für deren Angemessenheit zukomme, da sich in der Verständigung der beteiligten Vertragspartner eine Wertung über deren Angemessenheit ausdrücke. Ein bundes- oder landesweiter Vergleich mit anderen SPZ widerspreche systematischen Gründen, weil § 120 Abs. 2 SGB V die unmittelbare Vergütung durch die Krankenkassen regele, was eben keine großflächige Betrachtungsweise nahe lege. Hinsichtlich des Vorwurfs der unzureichenden Sachverhaltsermittlung weise sie darauf hin, dass im Schiedsverfahren der Beibringungsgrundsatz gelte. Zudem seien die von Klägerin angebotenen Leistungen mit denen der anderen SPZ in Westfalen-Lippe vergleichbar.
17Die Beigeladene zu 1) vertritt ebenfalls die Auffassung, dass von der Angemessenheit der vorangegangenen Vergütung ausgegangen werden dürfe. Das habe das Bundessozialgericht (BSG) für Gesamtvergütungsvereinbarungen mit seinem Urteil vom 30.10.1961 - 6 RKa 4/62 - festgestellt. Es fänden sich auch keine Anhaltspunkte dafür, dass das Vergütungsniveau für Sozialpädiatrische Zentren in Westfalen-Lippe nicht auskömmlich sei.
18Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung
19Entscheidungsgründe:
20Die Berufung der Klägerin ist zulässig und begründet. Der Schiedsspruch der Beklagten vom 18.08.2010 ist rechtswidrig. Die Beklagte war deshalb unter Aufhebung des Schiedsspruchs zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats zu verurteilen.
21Die Klage ist zulässig. Die sachliche Zuständigkeit des Landessozialgerichts (LSG) ergibt sich aus § 29 Abs. 2 Nr. 1 Soziagerichtsgesetz (SGG). Nach dieser Vorschrift entscheiden die Landessozialgerichte im ersten Rechtszug über Klagen gegen Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V. Bei der Beklagten dieses Verfahrens handelt es sich um eine solche Schiedsstelle, angegriffen ist ihr Schiedsspruch vom 18.08.2010. Zur Entscheidung des Rechtsstreits ist gemäß § 10 Abs. 2 SGG der u.a. für Streitsachen des Vertragsarztrechts zuständige 11. Senat des LSG Nordrhein-Westfalen zuständig. Nach § 10 Abs. 2 Ziffer 3 SGG rechnen Klagen wegen der Vergütung nach § 120 SGB V zum Vertragsarztrecht. Dies wird bestätigt durch die Gesetzesbegründung (BT Drucksache 17/6764 vom 03.08.2011, Seite 25 f.). Der Senat entscheidet dementsprechend nach §§ 10 Abs. 2 i.V.m. § 12 Abs. 3 SGB V mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten.
22Eines Vorverfahrens vor Klageerhebung nach § 78 Abs. 1 Satz 1 SGG bedurfte es nach § 78 Abs. 1 Satz 1 SGG nicht. Dem steht nicht entgegen, dass die Voraussetzungen des § 78 Abs. 1 Satz 2 SGG nicht vorliegen. Danach bedarf es eines Vorverfahrens nicht, wenn ein Gesetz dies für besondere Fälle bestimmt (Nr. 1), der Verwaltungsakt von einer obersten ( ... ) Landesbehörde erlassen worden ist, außer wenn das Gesetz die Nachprüfung vorschreibt (Nr. 2) oder ein Land, ein Versicherungsträger oder einer seiner Verbände klagen will (Nr. 3). Es gibt, anders als noch in der Vorgängervorschrift des § 368i Abs. 5 Reichsversicherungsordnung, der bis zum Inkrafttreten des § 89 SGB V am 01.01.1989 galt, kein Gesetz, dass ein Vorverfahren ausdrücklich ausschließt (vgl. auch Düring, Das Schiedswesen in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1992, S. 147). Insbesondere findet auch die ein Vorverfahren ausschließende Regelung des § 18 Abs. 5 Satz 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) keine analoge Anwendung. Diese Regelung betrifft nicht Klagen gegen Entscheidungen der Schiedsstelle, sondern nur solche gegen die Genehmigung eines durch die Schiedsstelle festgesetzten Pflegesatzes. Eine solche Genehmigung ist im Rahmen des § 120 SGB V indessen nicht vorgesehen. Es handelt sich insofern auch nicht um eine vergleichbare Problematik, da die in § 18 KHG vorgesehene Genehmigung bereits eine verwaltungsinterne Überprüfung abschließt. Eine derartige Prüfung gibt § 120 Abs. 4 SGB V gerade nicht vor, so dass die Voraussetzungen für eine analoge Anwendung des § 18 Abs. 5 Satz 3 KHG auf Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V nicht erfüllt sind (SG Stuttgart, Urteil vom 24.08.1994 - S 10 Kr 3369/93 -, bestätigt von LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.03.1996 - L 4 Kr 2129/94 -; Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung SGB V, Stand November 2011, § 120 Rdn. 21, so im Ergebnis auch Hencke in Peters, SGB V, Stand September 2011, § 120 Rdn. 10). Auch handelt es sich bei dem Schiedsamt nicht um eine oberste Landesbehörde, so dass auch § 78 Abs. 1 Nr. 2 SGG nicht zur Anwendung kommt. Die Voraussetzungen der Nr. 3 liegen ebenfalls erkennbar nicht vor. Klägerin ist im vorliegenden Verfahren ein privatrechtliches Krankenhaus, das in der Rechtsform einer gGmbH geführt wird. Da nächsthöhere Behörde das nach § 89 Abs. 5 Satz 1 SGB V zuständige Ressortministerium, das als oberste Verwaltungsbehörde die (Rechts-) Aufsicht über die Geschäftsführung der Schiedsämter führt - zwischen Landes- und Bundesschiedsamt gibt es keinen Instanzenzug - (vgl. Moliere/Zalewski in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Stand Juni 2010 SGB V, § 89 Anm. C 89-3) wäre, müsste gemäß § 85 Abs. 1 bzw. Abs. 2 Nr. 1 SGG die Behörde über den Widerspruch entscheiden, die den Verwaltungsakt (hier den Schiedsspruch) erlassen hat, d.h. die Beklagte selbst. Das Vorverfahren kann indessen für diesen Fall als durchgeführt gelten, da WiderspruchssteIle und Klagegegner identisch sind und von einer Nachholung des Vorverfahrens nicht zu erwarten wäre, dass damit das Klageverfahren entbehrlich wird (vgl. allerdings in anderen Zusammenhängen BSG, Urteil vom 06.08.1998 - B 3 KR 3/98 R -, LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.12.2009 - L 10 SB 39/09 -, vgl. auch obiter dictum des BSG im Urteil vom 14.12.1978 - 2 RU 33/77 -, ebenso Hofmann, Das Schiedsamt im Kassenarztrecht nach dem SGB V, 1994, Seite 118). Es kann daher aus prozessökonomischen Gründen von der Durchführung eines Vorverfahrens abgesehen werden (ebenso SG Stuttgart a.a.O.).
23Die Klage ist auch begründet. Der Schiedsspruch vom 18.08.2010 ist rechtswidrig.
24Der Schiedsspruch nach § 89 SGB V ist der gerichtlicher Kontrolle nur in eingeschränktem Umfang zugänglich. Denn das Schiedsamt hat bei der Festsetzung von Vergütungen einen Gestaltungsspielraum. Seine Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter. Dementsprechend sind sie nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben. In formeller Hinsicht wird geprüft, ob das Schiedssamt den von ihm zu Grunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und sein Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lässt. Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zu Grunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedssamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d.h. insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat (vgl. BSG, Urteil vom 27.04.2005 - B 6 KA 22/04 R -).
25Die Beklagte hat diese Rechtsmaßstäbe nicht ausreichend beachtet. Nach § 120 Abs. 2 SGB V werden die Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren unmittelbar von den Krankenkassen vergütet (Satz 1). Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart (Satz 2). Sie muss die Leistungsfähigkeit der sozialpädiatrischen Zentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten (Satz 3). Die Vergütung kann pauschaliert werden (§ 120 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Kommt eine Vereinbarung nach § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a KHG auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest (§ 120 Abs. 4 SGB V). Auch bei den Vergütungsregelungen für sozialpädiatrische Zentren gilt der Grundsatz der Beitragsstabilität. Nach § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben die Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer die Vereinbarungen über Vergütungen so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten. Diese gesetzlichen Vorgaben gelten für die vertragliche Vereinbarungen der gemeinsamen Gremien ebenso wie für den Schiedsspruch, der sie ersetzt (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 24.04.2002 - L 4 KR 133/99 -).
26Nach § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V muss die Vergütung die Leistungsfähigkeit der psychiatrischen Institutsambulanzen und der sozialpädiatrischen Zentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Die Leistungsfähigkeit im Sinne des § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V richtet sich nach den Leistungen, die die Einrichtung erbringt. Um welche Leistungen es sich handelt, bestimmt die Ermächtigung, die der Einrichtung erteilt wurde. Der Qualitätsmaßstab für diese Leistungen orientiert sich an den Ansprüchen der Versicherten auf ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche, das Maß des Notwendigen nicht übersteigende Leistungen im Sinne von § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V (LSG Niedersachsen-Bremen, a.a.O.) Die Vergütung muss so bemessen sein, dass die genannten Leistungserbringer bei wirtschaftlicher Betriebsführung in die Lage versetzt werden, diejenigen Anforderungen zu erfüllen, die die §§ 118 Abs. 1 Satz 3, 119 Abs. 1 Satz 1 an die Erteilung der Ermächtigung knüpfen (Hencke in Peters, a.a.O., § 120 Rdn. 9; Kingreen in BeckOK, SGB V, Stand 01.03.2013, § 120 Rdn. 11). Maßgeblich bei der Betrachtung der Leistungsfähigkeit der Einrichtung bei wirtschaftlicher Betriebsführung ist damit der konkrete Gegenstand einer Ermächtigung im Einzelfall, der Standard der Leistungserbringung nach dem SGB V, die übliche Vergütung vergleichbarer Einrichtungen und die Art des Patientenklientels (Köhler-Hohmann, jurisPK-SGB V, 2. Auflage, 2012, § 120 Rdn. 55). Mithin muss bei der Vereinbarung der Vergütung eine Auseinandersetzung mit der individuellen Leistungsfähigkeit des SPZ erfolgen.
27So hat das LSG Baden-Württemberg für den Bereich des Pflegesatzverfahrens nach § 85 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) ausgeführt, dass eine Vergütung dann leistungsgerecht ist, wenn erstens die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung nachvollziehbar und plausibel dargelegt werden und sie zweitens in einer angemessenen und nachprüfbaren Relation zu den Sätzen anderer Einrichtungen für vergleichbare Leistungen stehen. Dabei sei eine geltend gemachte Vergütung dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder wenn die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen SPZ unangemessen sind (Urteil vom 25.01.2013 - L 4 P 758/11 KL -). Diese Grundsätze finden zur Überzeugung des Senats auch im Rahmen der Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen nach § 120 Abs. 5 SGB V Anwendung, denn auch im Bereich der Vergütungsvereinbarung nach § 120 Abs. 2 SGB V hat eine Auseinandersetzung mit der Situation des antragstellenden SPZ zu erfolgen, wobei vom Anspruch des Versicherten auszugehen ist (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.03.1996 - L 4 Kr 2129/94 - und LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 24.04.2002 - L 4 KR 133/99 -).
28Im vorliegenden Fall hat sich die Beklagte nicht ausreichend mit der individuellen Leistungsfähigkeit der Klägerin auseinandergesetzt, obwohl diese entsprechend vorgetragen hat. Hinsichtlich der Mittel, die für eine wirtschaftliche Betriebsführung erforderlich sind, ist zunächst das SPZ darlegungspflichtig. Für den Bereich der Pflegesatzverfahren in der sozialen Pflegeversicherung fordert das Gesetz gemäß § 85 Abs. 4 SGB XI, dass das Pflegeheim Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darlegt (Satz 2). Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen (Satz 3). Für den Bereich der Pflegesatzverhandlungen hat das LSG Baden-Württemberg in seinem Urteil vom 25.01.2013 - L 4 P 758/11 KL - ausgeführt, dass Pflegesatzverhandlungen und eventuell nachfolgende Schiedsstellenverfahren nach einem zweigliedrigen Prüfungsmuster durchzuführen sind: Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI (Prognose). Daran hat sich in einem zweiten Schrift die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit nach § 84 Abs. 2 Satz 1 und 4 SGB XI anzuschließen. Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich).
29Im vorliegenden Fall hat sich die Beklagte in ihrem Schiedsspruch vom 18.08.2010 lediglich mit der zweiten Stufe der Prüfung, dem externen Vergleich, auseinandergesetzt. Die erste Stufe der Prüfung hat nicht stattgefunden.
30Nach den für die erste Prüfungsstufe aufgestellten Kriterien ist die Vergütungsforderung der Einrichtung ausreichend belegt, wenn sie auf einer plausiblen und nachvollziehbaren Darlegung der voraussichtlichen Gestehungskosten beruht. Deshalb hat die Einrichtung zunächst geeignete Nachweise beizubringen, wobei die Vorlage einer reinen Kostenkalkulation in der Regel nicht ausreicht. Dem Plausibilitätserfordernis wird jedoch genügt, wenn die geltend gemachten Kostensteigerungen z.B. auf erhöhte Energiekosten zurückzuführen sind oder im Personalbereich auf die normale Lohnsteigerungsrate begrenzt bzw. durch Veränderungen im Personalschlüssel oder bei der Fachkraftquote bedingt sind. Nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen ist auch die Erhöhung von Kostenansätzen, die in den Vorjahren auf Grund fehlerhafter Kalkulation oder sogar bewusst - z.B. um Marktsegmente zu erobern - zu niedrig angesetzt worden sind; allerdings besteht in diesem Fall eine besonders substantiierte Begründungspflicht der Einrichtung. Nicht ausreichend ist z.B. eine erhebliche und nicht durch Fakten belegte Erhöhung der Personalkosten allein mit der Begründung, die Beträge orientierten sich an dem durchschnittlichen tariflichen Arbeitgeberaufwand pro Vollzeitstelle. Auf dieser ersten Prüfungsebene liegt die primäre Darlegungs- und Substantiierungslast bei dem Träger der Einrichtung (LSG Baden-Württemberg, a.a.O.).
31Die Klägerin ist der an sie zu richtenden Darlegungs- und Substantiierungslast nachgekommen. Zunächst hat sie mit ihrem Antrag eine entsprechend detaillierte Kostenkalkulation vorgelegt. Diese Kostenkalkulation hat sie durch Gutachten der X Consulting GmbH gestützt, die die von ihr kalkulierten Fallkosten für das SPZ als angemessen und für eine Betriebsführung erforderlich bewertet hat. Im Schiedsverfahren hat sie zudem zu den von der Beigeladenen vorgebrachten Einwendungen Stellung genommen. Sie hat die in Ansatz gebrachten Miet- und Personalkosten weiter begründet. So hat sie für den Bereich der Personalkosten auf die tarifliche Eingruppierung der langjährig im SPZ beschäftigten Ärzte, die Reform des BAT-KF 2008/2009 und die erwarteten tarifbedingten Personalkostensteigerung verwiesen. Etwas anders ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass schon der Verhandlungen im Jahr 2007, in der eine Pauschalvergütung in Höhe von 242,00 EUR festgesetzt wurde, ein von der Klägerin in Höhe von 295,77 EUR kalkulierter Aufwand zu Grunde lag. Nach der Rechtsprechung des BSG ist auch eine Erhöhung von Kostensätzen, die in der Vergangenheit zu niedrig angesetzt wurden, nicht von vornherein unplausibel.
32Die Beklagte kann sich auch nicht darauf berufen, dass im Schiedsverfahren der Beibringungsgrundsätze gelte und sie deswegen diese Gesichtspunkte nicht hätte berücksichtigen müssen. Unabhängig von der rechtlichen Frage, ob im Schiedsverfahren tatsächlich der Beibringungsgrundsatz gilt, hat hier die Klägerin in ihrem Antrag und im Schiedsverfahren hinreichend vorgetragen.
33Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass er dazu neigt, für den zweiten Prüfungsschritt im Rahmen des externen Vergleichs auf die Leistungsträger in Westfalen-Lippe abzustellen. Dieser Vergleich erscheint nachvollziehbar. Zwar sind die Vertragspartner, wie von der Klägerin vorgetragen, von ihrer Zuständigkeit nicht nur auf den Landesteil Westfalen-Lippe beschränkt und der Geltungsbereich einer Vergütungsregelung nach § 120 Abs. 2 SGB V umfasst insofern auch die Krankenkassen aus anderen Bundesländern, als auch sie an die Vereinbarung gebunden sind. Gegen eine Heranziehung der Verhältnisse in Nordrhein-Westfalen insgesamt oder im gesamten Bundesgebiet spricht jedoch, dass bei der Bemessung der Vergütung die regionalen Gegebenheiten im jeweiligen Landesbereich zu berücksichtigten sind. Dass der Gesetzgeber die Gegebenheiten vor Ort berücksichtigt haben wollte, ergibt sich bereits aus dem Umstand, dass nach § 120 Abs. 2 SGB V die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen mit der Vereinbarung der Vergütung betraut hat. Letztlich kann dies offen bleiben, weil es bereits am zweiten Prüfungsschritt fehlt und die Klage schon deswegen Erfolg hat.
34Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.
35Die Revisionszulassung beruht auf § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG. Der Senat misst der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung zu.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
Tenor
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Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichtes Nordrhein-Westfalen vom 27. November 2013 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte verpflichtet wird, den Antrag der Klägerin auf Festsetzung der Vergütung ihres Sozialpädiatrischen Zentrums für den Zeitraum vom 1. Juli 2009 bis zum 31. Dezember 2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.
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Die Beklagte trägt 1/3, die Klägerin 2/3 der Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die von der beklagten Schiedsstelle festgesetzte Höhe der Vergütung (Fallpauschalen) für ambulante sozialpädiatrische Leistungen für den Zeitraum vom 1.7.2009 bis 31.12.2011.
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Die Klägerin ist Trägerin des sozialpädiatrischen Zentrums (SPZ) am Evangelischen Krankenhaus gGmbH in B. Das SPZ ist zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für ambulante Untersuchungen und Behandlungen auf dem Gebiet der Neuropädiatrie auf Überweisung zugelassener Kinder- und Jugendmediziner, Kinder- und Jugendpsychiater, Nervenärzte und Psychiater ermächtigt.
- 3
-
Für die Zeit bis zum 30.6.2009 vereinbarten die Klägerin und die beigeladenen Krankenkassen eine Pauschalvergütung in Höhe von zuletzt 242 Euro je Fall. Grundlage der damaligen Verhandlungen war eine Kalkulation der Klägerin, nach der der Aufwand des SPZ bei 295,77 Euro pro Behandlungsfall und pro Quartal lag.
- 4
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Nach der Kündigung der Vergütungsvereinbarung zum 30.6.2009 und erfolglosen Vertragsverhandlungen beantragte die Klägerin unter Vorlage einer Kalkulation bei der beklagten Schiedsstelle, die Vergütung für die ambulante sozialpädiatrische Behandlung für die Zeit vom 1.7.2009 bis zum 31.12.2011 auf 297,27 Euro pro Behandlungsfall und pro Quartal festzusetzen. Diese Vergütung liege 3 % unter dem für 2008 berechneten Mittelwert nordrhein-westfälischer Einrichtungen, was ein starkes Indiz für eine wirtschaftliche Betriebsführung sei. Sie legte zudem ein in ihrem Auftrag erstelltes Gutachten der W. GmbH vor, das die von ihr kalkulierten Fallkosten für das SPZ als angemessen und für die Betriebsführung erforderlich bewertete. Die beigeladenen Krankenkassen (-verbände) beantragten, den Antrag zurückzuweisen und die Vergütung auf 244 Euro festzusetzen, hilfsweise um die vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) nach § 71 Abs 3 SGB V festgestellte Veränderungsrate bzw für 2009 deren Hälfte anzupassen. Die von der Klägerin geforderte Erhöhung der Pauschale führe zu einer mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot und dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität unvereinbaren Höhervergütung sozialpädiatrischer Leistungen, die weit über der durchschnittlichen Vergütung von 233 Euro in Westfalen-Lippe liege. Die angegebenen Personalkosten für die Ärzte in Höhe von 105 078 Euro je Stelle überstiegen die Vergleichswerte in Westfalen-Lippe und zeigten zudem eine überproportionale Entwicklung im Vergleich zu den letzten Verhandlungen im Jahr 2007, in denen die Personalkosten mit 87 677 Euro angegeben worden seien. Bei den Sachkosten bestehe eine Diskrepanz zwischen den dem Gutachten zugrundeliegenden Jahresbetrag von 81 444 Euro für Mietkosten und dem in der Kalkulation der Klägerin ausgewiesenen Betrag von 85 000 Euro. In jedem Fall seien die Mietkosten zu hoch angesetzt.
- 5
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In ihrer Stellungnahme dazu führte die Klägerin ua zur Höhe der Entwicklung der Personalkosten des ärztlichen Dienstes aus, diese sei durch die tarifliche Eingruppierung langjährig im SPZ beschäftigter Ärzte und durch die Reform des Bundes-Angestellten-Tarifvertrages in kirchlicher Fassung (BAT-KF) 2008/2009 geprägt. Durch den Bezug neuer Räumlichkeiten zum 1.7.2007 seien die vertraglich vereinbarten Mietkosten erst ab diesem Zeitpunkt in die Kalkulation eingerechnet worden. Die unterschiedlichen Beträge hinsichtlich der Mietkosten seien dadurch zu erklären, dass eine Reduzierung der Mietfläche erfolgt sei, womit sich der im Gutachten genannte Betrag von 81 444 Euro ergebe.
- 6
-
Mit Beschluss vom 18.8.2010 setzte die Beklagte die Vergütung für das SPZ zum 1.7.2009 auf 245,41 Euro (Erhöhung um 1,41 %) und für die Zeit vom 1.1.2010 bis 31.12.2011 auf 249,19 Euro (weitere Erhöhung um 1,54 %) fest und wies den Antrag der Klägerin im Übrigen zurück. Es sei sachgerecht, zur Bestimmung der konkreten Gestaltung der Vergütung einen Vergleich zwischen den im Zuständigkeitsbereich der Vertragspartner ansässigen SPZ anzustellen. Hierfür sprächen Wortlaut und Systematik des § 120 Abs 2 SGB V. In Ansehung dieser Grundsätze lege sie als Wirtschaftlichkeitsstandard den in Westfalen-Lippe ermittelten Durchschnittswert von 233,09 Euro zugrunde. Gründe, die im Hinblick auf die besondere Versorgungslage des SPZ eine Abweichung erforderlich machten, seien nicht vorgetragen worden. Bei der Festlegung der Fallpauschalen sei von einer Fallzahl von 3183 ausgegangen worden. Bei 900 Fällen im 1. Quartal 2010 und bei der auch von der Klägerin geteilten Annahme einer weiter steigenden Zahl der Behandlungsfälle, sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die Klägerin eine gewisse wirtschaftliche Reserve erwirtschaften und damit die notwendige Versorgung der das SPZ aufsuchenden Patienten sicherstellen könne.
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Mit Urteil vom 27.11.2013 hat das LSG den Beschluss vom 18.8.2010 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, den Antrag der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Eines Vorverfahrens nach § 78 Abs 1 SGG habe es nicht bedurft. Der Schiedsspruch sei nur darauf zu überprüfen, ob die Beklagte die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben, dh insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet und eingehalten habe. Letzteres sei nicht der Fall gewesen. Bei der Festsetzung der Vergütung finde der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V Anwendung. § 120 Abs 2 Satz 3 SGB V gebe vor, dass die Vergütung die Leistungsfähigkeit der psychiatrischen Institutsambulanzen und der SPZ bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten müsse. Es müsse deshalb bei der Festsetzung der Vergütung eine Auseinandersetzung mit der individuellen Leistungsfähigkeit des SPZ erfolgen. Ebenso wie im Bereich der Pflegesatzfestsetzung nach dem SGB XI sei eine zweistufige Prüfung geboten. In einem ersten Schritt sei eine Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung zu erbringenden Leistungen vorzunehmen (Prognose). Daran schließe sich in einem zweiten Schritt die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit an. Maßgebend hierfür seien die Kostenansätze für vergleichbare Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich). Hier habe sich die Beklagte in ihrem Schiedsspruch vom 18.8.2010 lediglich mit der zweiten Stufe der Prüfung auseinandergesetzt. Der erste Prüfungsschritt habe nicht stattgefunden, obwohl die Klägerin ausreichend hierzu vorgetragen habe. Sie habe mit ihrem Antrag eine entsprechend detaillierte Kostenkalkulation vorgelegt. Diese Kostenkalkulation habe sie durch das Gutachten der W. GmbH gestützt. Im Schiedsverfahren habe sie zu den von der Beigeladenen vorgebrachten Einwendungen Stellung genommen und die in Ansatz gebrachten Miet- und Personalkosten weiter begründet. Auch der Umstand, dass schon der Verhandlung im Jahr 2007 ein von der Klägerin in Höhe von 295,77 Euro kalkulierter Aufwand zugrunde gelegen habe, lasse ihren Vortrag nicht von vornherein unplausibel erscheinen. Ergänzend hat das LSG ausgeführt, es neige dazu, für den zweiten Prüfungsschritt im Rahmen des externen Vergleichs auf die Leistungsträger in Westfalen-Lippe abzustellen. Zwar seien die Vertragspartner in ihrer Zuständigkeit nicht nur auf den Landesteil Westfalen-Lippe beschränkt und der Geltungsbereich einer Vergütungsregelung nach § 120 Abs 2 SGB V umfasse insofern auch die Krankenkassen aus anderen Bundesländern. Gegen eine Heranziehung der Verhältnisse in Nordrhein-Westfalen insgesamt oder im gesamten Bundesgebiet spreche jedoch, dass bei der Bemessung der Vergütung die regionalen Gegebenheiten im jeweiligen Landesbereich zu berücksichtigen seien. Dies ergebe sich schon daraus, dass nach § 120 Abs 2 SGB V die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen mit der Vereinbarung der Vergütung betraut seien. Letztlich könne dies aber offenbleiben.
- 8
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Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, sie sei beschwert, weil das LSG keine verbindlichen Aussagen zur Berücksichtigung externer Vergleichsdaten gemacht habe. Bei der Neubescheidung sei damit zu rechnen, dass die Schiedsstelle weiterhin die vom Kläger abgelehnte Rechtsauffassung zu dessen Ungunsten zugrunde lege. Wenn ein externer Vergleich angestellt werde, könne es wie bei den Hochschulambulanzen nur um den Vergleich von Leistungen gehen. Soweit die Beklagte auf den Zuständigkeitsbereich der Vertragspartner abstelle, gehe dieser - außer bei der AOK - über die Grenzen von Westfalen-Lippe hinaus. Angesichts der geringen Zahl von SPZ müsse der bei den deutlich zahlreicheren Pflegeeinrichtungen durchgeführte länderbezogene Vergleich auch für SPZ erweitert werden. Maßgeblich müsse letztlich die Aussagekraft externer Vergleiche für die wirtschaftliche Betriebsführung einer Einrichtung sein. Die pauschale Ablehnung der Verwertung überregionaler Vergleichsdaten lasse sich mit inhaltlichen Erwägungen der wirtschaftlichen Betriebsführung nicht begründen. Einem externen Vergleich könne schließlich nur die Funktion einer Orientierungshilfe zukommen. Die Kürzung einer auf plausiblen Gestehungskosten beruhenden Vergütungsforderung sei auch bei einer Überschreitung externer Vergleichswerte unberechtigt, wenn die Einrichtung unter Berücksichtigung ihrer konkreten Möglichkeiten und Verpflichtungen sparsam haushalte. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 Abs 1 SGB V stehe der geforderten Vergütung schon deshalb nicht entgegen, weil aufgrund der Geringfügigkeit der streitgegenständlichen Ausgabensteigerungen nicht von der Gefahr einer Beitragserhöhung ausgegangen werden könne. Hilfsweise werde geltend gemacht, dass die Voraussetzungen des § 71 Abs 1 Halbsatz 2 SGB V vorlägen.
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Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichtes Nordrhein-Westfalen vom 27.11.2013 sowie den Schiedsspruch der Beklagten vom 18.8.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, den Antrag der Klägerin auf Festsetzung der Vergütung ihres Sozialpädiatrischen Zentrums für den Zeitraum vom 1.7.2009 bis zum 31.12.2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie rügt eine Verletzung des Rechts auf den gesetzlichen Richter. Richtigerweise hätte das LSG gemäß § 10 Abs 1 SGG in der Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der Versicherten und der Arbeitgeber entscheiden müssen. Im Schiedsverfahren seien die Krankenkassen und die Vertreter der Krankenhäuser beteiligt, nicht hingegen die Vertreter der Vertragsärzte. Die Besetzung des gerichtlichen Spruchkörpers müsse hierzu korrespondieren. Die Entscheidung der Schiedsstelle habe sich, indem sie stillschweigend die erste Stufe der Plausibilitätsprüfung übersprungen habe, weil diesbezüglich auch keine Zweifel aufgekommen seien, auf die zweite Stufe konzentriert. Bei einem Vergleich mit anderen SPZ aus dem Bereich Westfalen-Lippe liege die Klägerin mit den geltend gemachten Kosten im oberen Bereich. Ein Vergleich mit anderen SPZ zeige keine Besonderheiten im Leistungsspektrum.
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Die Beigeladenen haben sich im Revisionsverfahren nicht zur Sache geäußert und keine Anträge gestellt.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Klägerin ist zulässig und insoweit begründet, als die Beklagte erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu entscheiden haben wird.
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I. Zur Entscheidung des Rechtsstreits ist der für das Vertragsarztrecht zuständige 6. Senat des BSG gemäß § 40 Satz 2 SGG, § 31 Abs 2 iVm § 10 Abs 2 SGG berufen. Bei Streitigkeiten über eine Entscheidung der Schiedsstelle gemäß § 120 Abs 4 SGB V handelt es sich entgegen der Auffassung der Beklagten um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechtes gemäß § 10 Abs 2 SGG. In Ermangelung einer Übergangsregelung ist § 10 SGG in der seit dem 1.1.2012 (vgl Art 23 Abs 1 4. SGB IV-ÄndG) geltenden Fassung nach den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Prozessrechts auch in anhängigen Verfahren zu beachten (vgl zusammenfassender Standpunkt des 1., 3. und 6. Senats des BSG zu § 10 Abs 2 SGG unter A.I, abgedruckt
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in SGb 2012, 495; BSGE 115, 165 = SozR 4-2500 § 115b Nr 4, RdNr 14; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 10 RdNr 3a).
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Nach § 10 Abs 2 Satz 2 Nr 3 SGG gehören zu den Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Vertragszahnärzten (Vertragsarztrecht) einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände(§ 10 Abs 2 Satz 1 SGG) ua Klagen wegen der Vergütung nach § 120 SGB V. Davon sind die Klagen der Leistungserbringer gegen die Krankenkassen auf Vergütung der Leistungen nach § 119 SGB V gemäß § 120 Abs 2 SGB V umfasst. Die Formulierung "Klagen wegen der Vergütung nach § 120 SGB V" erfasst nicht nur Leistungsbegehren im Einzelfall, sondern auch Streitigkeiten im Zusammenhang mit den nach § 120 Abs 2 SGB V zu treffenden Vergütungsvereinbarungen. Da die Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V an die Stelle der Vertragsparteien tritt, wenn eine Vereinbarung nicht zustande kommt, gehören auch die Klagen gegen die Festsetzung der Vergütung durch die Schiedsstelle zum Vertragsarztrecht. Dass die Entscheidung von der nach § 18a Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) zu bildenden Schiedsstelle getroffen wird, steht dem nicht entgegen. Zwar ist es zutreffend, dass im Schiedsverfahren die Krankenkassen und die Träger der Einrichtungen beteiligt sind, nicht aber Vertreter der Vertragsärzte. Entscheidend ist jedoch, dass die SPZ im Wege der Ermächtigung nach § 119 Abs 1 SGB V in die vertragsärztliche Versorgung eingebunden sind(vgl BT-Druck 17/6764 S 26).
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Die Klägerin ist durch das Urteil des LSG beschwert, obwohl ihrem im Klageverfahren gestellten Antrag formal entsprochen worden ist. Das LSG hat den Schiedsspruch der Beklagten vom 18.8.2010 aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verpflichtet. Wird nach § 131 Abs 3 SGG ein Bescheid aufgehoben und die Verurteilung zur Erteilung eines neuen Bescheides "unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts" ausgesprochen, so bestimmen erst die das Urteil tragenden Gründe - die im Urteil zum Ausdruck gebrachte, für die Entscheidung maßgebende Rechtsauffassung des Gerichts - den Umfang und die Grenzen der Rechtskraftwirkung (BSGE 43, 1, 3 = SozR 1500 § 131 Nr 4 S 5). Bei einem solchen Bescheidungsurteil kann sich die Beschwer des Klägers daraus ergeben, dass die von der Behörde zu beachtende Rechtsauffassung nicht der von ihm vertretenen entspricht (vgl BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 22; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 191; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, Vorbemerkung § 143 RdNr 5a). Dies ist hier der Fall.
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Die Beurteilung, ob der Klägerin im konkreten Fall etwas versagt worden ist, was sie beantragt hat, erfordert einen Vergleich zwischen dem rechtskraftfähigen Inhalt der Entscheidung und der von der Klägerin im vorinstanzlichen Verfahren zum Ausdruck gebrachten Rechtsauffassung (vgl BSGE 43, 1, 3 = SozR 1500 § 131 Nr 4 S 4). In Übereinstimmung mit der Auffassung der Klägerin hat das LSG zwar entschieden, dass die Beklagte sich erneut mit der individuellen Leistungsfähigkeit der Klägerin auseinandersetzen muss. Die Klägerin hat aber weiter vertreten, dass ein externer Vergleich auf der Ebene des Bundeslandes bzw des Bundes durchzuführen sei. Diesen Punkt hat das LSG ausdrücklich offengelassen und nur eine "Neigung" zu erkennen gegeben, dass im Rahmen des externen Vergleichs auf die Leistungserbringer in Westfalen-Lippe abzustellen sei. Die Beklagte wäre vor diesem Hintergrund bei der Neubescheidung nicht gehindert, entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin erneut auf den Vergleich mit den Einrichtungen in Westfalen-Lippe abzustellen. Die Klägerin ist mithin auch durch die fehlende Festlegung des LSG in diesem Punkt beschwert. Gleiches gilt für die Frage der Funktion des externen Vergleichs und des möglichen Verstoßes gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität. Die Klägerin erstrebt mit der Revision rechtskräftige Ausführungen im Urteil, nach welchen Vorgaben die Beklagte die Vergütungshöhe festsetzen soll. Die bloße Möglichkeit, dass die Beklagte bei der Neubescheidung dem Begehren der Klägerin in vollem Umfang Rechnung tragen könnte, lässt ihre Beschwer durch das Urteil des LSG nicht entfallen.
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II. Die Revision der Klägerin hat insoweit Erfolg, als die Beklagte verpflichtet ist, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut über die Festsetzung der Vergütung für das SPZ zu entscheiden.
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1. a) Das LSG war zur Entscheidung im ersten Rechtszug nach § 29 Abs 2 Nr 1 SGG sachlich zuständig, da es um eine Klage gegen eine Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V geht. Zu Recht hat das LSG für diesen Rechtsstreit die Spruchkörper als zuständig angesehen, die gemäß § 31 Abs 2, § 40 Satz 2 iVm § 10 Abs 2 SGG für Angelegenheiten des Vertragsarztrechts gebildet worden sind (s o I).
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b) Die Klägerin hat mit ihrem Neubescheidungsbegehren gemäß § 54 Abs 1 iVm § 131 Abs 3 SGG - mit dem Ziel, einen inhaltlich neuen Schiedsspruch zu erreichen - die richtige Klageart gewählt. Die damit geltend gemachte Verpflichtung zum Erlass eines neuen Verwaltungsaktes berücksichtigt, dass die Festsetzung der Vergütung durch die Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V als Verwaltungsakt anzusehen ist. Die Schiedsstelle nach § 18a KHG wird hier als Stelle tätig, die Aufgaben der öffentlichen Verwaltung iS des § 1 Abs 1 Satz 1 SGB X wahrnimmt und damit als Behörde im funktionalen Sinne(offengelassen von BVerwGE 124, 209, 212; vgl zur Behördeneigenschaft Quaas in Schnapp, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2004, S 98). Zwar wird die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze durch die Schiedsstelle nach § 18a KHG nicht als Verwaltungsakt, sondern als interner Mitwirkungsakt qualifiziert, weil die Regelungswirkung der Festsetzung erst mit der Genehmigung der zuständigen Aufsichtsbehörde nach § 18 Abs 5 KHG eintritt(vgl BVerwGE 146, 369 RdNr 27; 124, 209, 211). Ein solches Genehmigungserfordernis besteht bei der Festsetzung der Vergütung nach § 120 Abs 4 SGB V iVm § 18a Abs 1 KHG jedoch nicht. Die Schiedsstelle trifft vielmehr mit ihrer Festsetzung eine Regelung mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen iS des § 31 Satz 1 SGB X(vgl zur Verwaltungsaktqualität der Entscheidung nach § 120 Abs 4 SGB V iVm § 18a Abs 1 KHG: LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 19.11.2009 - L 5 KR 142/08 KL - GesR 2010, 274 = Breith 2010, 618; LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 24.4.2002 - L 4 KR 133/99 - NZS 2003, 91; Sonnhoff in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: März 2015, K § 120 RdNr 26; Köhler-Hohmann in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 120 RdNr 94; zur Festsetzung des Schiedsamtes nach § 89 SGB V stRspr seit BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO S A a 2; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87a Nr 2 RdNr 20; zu § 85 Abs 5 Satz 1 SGB XI: BSGE 105, 126, 130 = SozR 4-3300 § 89 Nr 2, RdNr 20; anders für die Entscheidungen der Schiedspersonen nach § 73b SGB V und § 132a SGB V BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 9/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen sowie BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5). Auch nach der Rechtsprechung des BVerwG hat die Festsetzung der Schiedsstelle, der kein Genehmigungsakt folgt, selbst den Charakter eines vertragsgestaltenden Verwaltungsaktes (BVerwGE 146, 369 RdNr 27).
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c) Der Zulässigkeit der Klage steht nicht entgegen, dass ein Vorverfahren nach § 78 SGG nicht durchgeführt worden ist. Zwar liegt einer der in § 78 Abs 1 Satz 2 SGG ausdrücklich genannten Fälle, in denen es eines Vorverfahrens nicht bedarf, nicht vor. Eine gesetzliche Vorschrift, die ausdrücklich bestimmt, dass es für Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V iVm § 18a Abs 1 KHG eines Vorverfahrens nicht bedarf, gibt es nicht(vgl § 78 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGG). Die analoge Anwendung des § 18 Abs 5 Satz 3 KHG, wonach ein Vorverfahren bei Klagen gegen die Genehmigung der Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstellen nach § 18a KHG nicht stattfindet, kommt nicht in Betracht. § 18 Abs 5 Satz 3 KHG bezieht sich auf die Genehmigung einer Schiedsstellenfestsetzung, die eine verwaltungsinterne Prüfung abschließt(mehrstufiger Verwaltungsakt, vgl Trefz, Der Rechtsschutz gegen die Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 18a KHG, 2002, S 75 ff). Eine entsprechende Prüfung sieht § 120 Abs 4 SGB V gerade nicht vor. Bei der Schiedsstelle handelt es sich auch nicht um eine oberste Landes- oder Bundesbehörde iS des § 78 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGG. Auch die Voraussetzungen des § 78 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGG liegen nicht vor, da die Klägerin als privatrechtliches Krankenhaus in Form einer gGmbH geführt wird.
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Mangels nächsthöherer Behörde müsste die Beklagte den Widerspruchsbescheid selbst erlassen. Allein die Identität zwischen Ausgangs- und Widerspruchsbehörde macht die Durchführung des Vorverfahrens aber nicht per se entbehrlich (so aber Köhler-Hohmann in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 120 RdNr 96; Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung SGB V, 2014, § 120 RdNr 21). Dies wird bereits darin deutlich, dass das SGG sogar für bestimmte Fallkonstellationen ausdrücklich festlegt, dass die Durchführung eines Widerspruchsverfahrens durch die Ausgangsbehörde zu erfolgen hat (§ 85 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGG, vgl auch Trefz, Der Rechtsschutz gegen die Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 18a KHG, 2002, S 294 f).
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Die Entbehrlichkeit der Durchführung eines Vorverfahrens ergibt sich aber aus der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle, die bei der Vergütungsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt (vgl für das Schiedsamt nach § 89 SGB V zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87a Nr 2 RdNr 21; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 21). Der Zweck des Vorverfahrens, im Interesse des Rechtsschutzes des betroffenen Bürgers eine Selbstkontrolle der Verwaltung zu ermöglichen, wird bei der Überprüfung einer Festsetzung durch diejenigen, die dieses Ergebnis in einer bestimmten Verhandlungssituation erzielt haben, nicht erreicht. In der besonderen Situation der Vertragsgestaltung durch eine Schiedseinrichtung kann eine Überprüfung nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen. Für die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V iVm § 18a Abs 1 KHG gilt insofern nichts anderes als für die Entscheidung des Schiedsamtes nach § 89 SGB V.
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2. Das LSG hat die angefochtene Entscheidung der Beklagten zu Recht beanstandet.
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a) Die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V unterliegt nur in eingeschränktem Umfang einer gerichtlichen Kontrolle. Der Schiedsstelle kommt bei der Festsetzung der Vergütung für SPZ ein Gestaltungsspielraum zu. Ihre Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter. Insofern gelten die gleichen Maßstäbe wie bei der Überprüfung der Entscheidungen der Schiedsämter nach § 89 SGB V. Dementsprechend sind sie auch nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben. Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (vgl zu diesen Maßstäben für die Schiedsstelle nach § 18a KHG BVerwGE 124, 209, 211). Nach Maßgabe dieser Prüfungsbefugnis ist es dem Senat eröffnet, den angefochtenen Schiedsspruch nicht nur in formeller Hinsicht, sondern im Umfang des Streitgegenstandes des Revisionsverfahrens auch inhaltlich zu überprüfen (zu den entwickelten Maßstäben für Schiedsamtsentscheidungen vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87a Nr 2 RdNr 36; grundlegend BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11 mwN; vgl ferner: BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 13 mwN; BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 5; zum Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle nach § 114 SGB V vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 10 RdNr 18; zur Schiedsperson nach § 73b SGB V BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 9/14 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen - RdNr 58; zur Schiedsperson nach § 132a SGB V BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 37; zum Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle nach § 76 SGB X BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr 4, RdNr 26 mwN; zur Schiedsstelle nach § 77 SGB XII BSG SozR 4-3500 § 77 Nr 1 RdNr 14).
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b) Dieser inhaltlichen Überprüfung hält der angefochtene Schiedsspruch nicht in vollem Umfang stand. Die Beklagte hat die Rechtsmaßstäbe für die Bemessung der Vergütung nach § 120 Abs 2 SGB V nicht ausreichend beachtet.
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Nach § 120 Abs 2 Satz 2 SGB V wird die Vergütung der Leistungen eines SPZ von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam mit den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart. Kommt eine Vereinbarung nach § 120 Abs 2 Satz 2 SGB V ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest(§ 120 Abs 4 SGB V). Gemäß § 120 Abs 2 Satz 3 SGB V muss die Vergütung die Leistungsfähigkeit des SPZ bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten(Satz 3). Die Vergütung kann pauschaliert werden (§ 120 Abs 3 Satz 1 SGB V). Maßgeblicher Gesichtspunkt für die Vergütung ist mithin die Leistungsfähigkeit des SPZ bei wirtschaftlicher Betriebsführung.
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aa) Eine Vergütung, die allein an den von der Klägerin als wirtschaftlich angesehenen Selbstkosten orientiert ist, kommt bereits deshalb nicht in Betracht, weil der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu wahren ist. Nach § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V haben die Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer die Vereinbarungen über die Vergütungen nach diesem Buch so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten (Grundsatz der Beitragssatzstabilität). Um den Vorgaben nach § 71 Abs 1 Satz 1 1. Halbsatz SGB V zu entsprechen, darf gemäß § 71 Abs 2 Satz 1 SGB V die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung die sich bei Anwendung der Veränderungsrate für das gesamte Bundesgebiet nach Absatz 3 ergebende Veränderung der Vergütung nicht überschreiten. Abweichend von Satz 1 ist eine Überschreitung zulässig, wenn die damit verbundenen Mehrausgaben durch vertraglich abgesicherte oder bereits erfolgte Einsparungen in anderen Leistungsbereichen ausgeglichen werden.
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Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität, an dem der Gesetzgeber ungeachtet der gesetzlichen Festsetzung des Beitragssatzes in § 241 SGB V festgehalten hat, ist auch bei der Vereinbarung nach § 120 Abs 2 Satz 2 SGB V zu beachten(so auch Bayerisches LSG Urteil vom 10.3.2009 - L 5 KR 102/07 - Juris RdNr 35; LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 24.4.2002 - L 4 KR 133/99 - Juris, RdNr 28; Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: März 2015, K § 71 RdNr 15). Zwar fehlt eine ausdrückliche Bezugnahme in § 120 Abs 2 SGB V auf § 71 SGB V. Auch sind die Vereinbarungen über die Vergütung der Leistungen von SPZ nicht in § 71 Abs 4 und 5 SGB V als den Aufsichtsbehörden vorzulegende Vereinbarungen genannt. In der Rechtsprechung des Senats ist aber geklärt, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität allgemein für die im Vierten Kapitel des SGB V geregelten Vergütungsvereinbarungen gilt, ohne dass es einer auf die jeweilige Vergütungsvereinbarung bezogenen speziellen Regelung bedarf. Dies hat der Senat insbesondere aus dem Standort des § 71 SGB V im Abschnitt "Allgemeine Grundsätze" des Vierten Kapitels abgeleitet(BSG SozR 4-2500 § 88 Nr 1 RdNr 17). Bei dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität handelt es sich um eine verbindliche gesetzliche Vorgabe, die auch bei Schiedssprüchen zu beachten ist und die eine verbindliche Grenze für Vergütungsvereinbarungen darstellt (vgl zuletzt BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 9/14 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 70; BSGE 86, 126, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 37 S 296 f; BSG SozR 4-2500 § 88 Nr 1 RdNr 15 f mwN).
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Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist nicht schon deshalb gewahrt, weil aufgrund der Geringfügigkeit des Vergütungsvolumens im Verhältnis zu den Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eine Beitragserhöhung nicht droht. Die Klägerin trägt insofern vor, die durch eine Erhöhung der Vergütung auf 297,27 Euro bedingte zusätzliche Ausgabe betrage jährlich rund 150 000 Euro, was weit weniger als 0,1 % der Gesamtausgaben der GKV ausmache. Von der konkreten Gefahr einer Beitragserhöhung ist vor diesem Hintergrund zwar nicht auszugehen (hierauf stellt BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 43 zum Anteil der Ausgaben für häusliche Krankenpflege ab), doch kommt es hierauf nicht an. Im Verhältnis zu den Gesamtausgaben der GKV werden Vergütungserhöhungen für einzelne Einrichtungen immer nur einen sehr geringen Prozentsatz ausmachen. Das erlaubt die Freistellung von den Voraussetzungen des § 71 SGB V nicht, weil solche Erhöhungen in der Summe durchaus beitragssatzrelevant sein können. Erhöhungen der Vergütungen der Leistungserbringer wirken sich je nach Größe des Ausgabenbereichs, dem sie zuzuordnen sind, in unterschiedlichem Maße auf den gesetzlichen Beitrag nach § 241 SGB V und den kassenindividuellen Zusatzbeitrag nach § 242 SGB V aus. Allein der Umstand, dass in einem Einzelfall über ein geringes Vergütungsvolumen entschieden wird, entbindet nicht von der Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität auch in diesem Einzelfall. Das Ziel der Stabilisierung der Betragssätze kann, wie auch § 71 Abs 2 Satz 1 SGB V verdeutlicht, nur erreicht werden, wenn sich die Steigerungen aller Vergütungen grundsätzlich am Anstieg der Grundlohnsumme ausrichten.
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Andererseits wird damit die Geltendmachung höherer Kosten aufgrund eines spezifischen Leistungsspektrums und/oder einer besonderen Kostenstruktur nicht ausgeschlossen, auch wenn dies im Einzelfall zu einer die maßgebliche Veränderungsrate übersteigenden Erhöhung der Vergütung führt. Insofern bestehen bei der Vereinbarung der Vergütung mit einem einzelnen Leistungserbringer Besonderheiten gegenüber der Vereinbarung von Vergütungen in Kollektivverträgen für eine Vielzahl von Leistungserbringern. Ähnlich wie bei der Bemessung der Pflegesätze nach § 84 SGB XI, die ermöglichen müssen, dass eine Einrichtung bei wirtschaftlicher Betriebsführung ihrem Versorgungsauftrag nachkommen kann, muss die Vergütung nach § 120 Abs 2 SGB V die Leistungsfähigkeit des einzelnen ermächtigten SPZ bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Hier wie dort ist mithin jeweils zu prüfen, ob die von der Einrichtung zu leistende Versorgung bei wirtschaftlicher Betriebsführung durch die Vergütung sichergestellt werden kann. Wird festgestellt, dass nur mit einer bestimmten Höhe der Vergütung die Leistungsfähigkeit des SPZ bei wirtschaftlicher Betriebsführung zu gewährleisten ist, liegt ein Fall des § 71 Abs 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V vor, die notwendige medizinische Versorgung ist mithin auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven anders nicht zu gewährleisten.
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bb) In Übereinstimmung mit dem LSG geht der Senat davon aus, dass die Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit der Vergütung nach § 120 Abs 2 SGB V in Anlehnung an das vom 3. Senat des BSG für den Bereich der Pflegesatzverfahren nach § 84 SGB XI entwickelte Prüfungsprogramm zu erfolgen hat. Dies ist aufgrund der bestehenden Parallelen sachgerecht. § 120 Abs 2 SGB V weist insoweit deutliche Übereinstimmungen zur Bemessung der Pflegesätze nach § 84 SGB XI auf, als dort vorgegeben wird, dass die Pflegesätze leistungsgerecht sein müssen(§ 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI) und es dem Pflegeheim ermöglichen müssen, bei wirtschaftlicher Betriebsführung seine Aufwendungen zu finanzieren und seinem Versorgungsauftrag nachzukommen (§ 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI). In beiden Bereichen sind also zum einen die Leistungen zu berücksichtigen, die die Einrichtung zu erbringen hat (bezogen auf Pflegeheime: Umfang des Versorgungsauftrags; bezogen auf die in § 120 Abs 2 SGB V genannten Einrichtungen: Umfang der Ermächtigung), zum anderen ist die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu gewährleisten (für § 120 Abs 2 SGB V im Zusammenhang mit einer psychiatrischen Hochschulambulanz: LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 24.4.2002 - L 4 KR 133/99 - RdNr 31 Juris). Ebenso wie in § 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI vorgegeben, muss den Einrichtungen nach § 120 Abs 2 SGB V durch die Vergütung die Erfüllung der Ansprüche der Versicherten ermöglicht werden(so schon LSG Baden-Württemberg Urteil vom 22.3.1996 - L 4 KR 2129/94 - Juris
, E-LSG Kr-098, S 4: "Leistungsfähigkeit zur Erfüllung der Ansprüche der Versicherten") .
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Der 3. Senat hat für den Bereich der Pflegesatzverfahren nach §§ 84, 85 SGB XI ein zweistufiges Prüfungsschema entwickelt. Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist danach zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI anhand einer plausiblen und nachvollziehbaren Darlegung (Prognose). Daran schließt sich in einem zweiten Schritt die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit nach § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI an. Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich). Pflegesätze und Entgelte sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen Pflegeeinrichtungen unangemessen sind (vgl grundlegend BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr 1, RdNr 23 ff; ebenso für den ambulanten Bereich BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr 2, RdNr 50 ff; BSGE 113, 258, = SozR 4-3300 § 85 Nr 4, RdNr 14). Diese Grundsätze für die Vergütung von Pflegeeinrichtungen hat der 3. Senat auch auf die Vergütung der Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V in den Fällen, in denen Einzelverträge nach § 132a SGB V geschlossen werden, übertragen(vgl BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 39).
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(1) Vor dem Hintergrund des § 71 SGB V ist bei Vergütungen nach § 120 Abs 2 SGB V zunächst zu fragen, ob die Betriebsführung gemessen am Leistungsspektrum, für das dem SPZ eine Ermächtigung erteilt worden ist, plausibel dargelegt ist und/oder Wirtschaftlichkeitsreserven erkennen lässt und in einem zweiten Schritt zu überprüfen, ob der nachvollziehbar begründete Vergütungsanspruch einem Vergleich mit anderen SPZ standhält. Nur bei neu hinzutretenden SPZ kann es dabei darum gehen, dass die entstehenden Kosten insgesamt nachvollziehbar dargelegt werden. Soweit an vorangegangene Vergütungen angeknüpft wird, kann es - ähnlich wie bei der Vorjahresanknüpfung für die Gesamtvergütung (vgl dazu zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87a Nr 2 RdNr 40 f mwN) - nur um die Frage gehen, ob Veränderungen eingetreten sind, die eine Erhöhung der zuvor vereinbarten Vergütung über den nach § 71 Abs 3 SGB V festgelegten Veränderungssatz hinaus rechtfertigen. Das ist nur dann der Fall, wenn ohne eine solche Erhöhung die von der Einrichtung zu leistende Versorgung gefährdet ist. Gerechtfertigt kann eine solche Erhöhung etwa sein bei einer Steigerung der tariflich zu zahlenden Entgelte über die durchschnittliche Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen hinaus oder bei einer notwendigen Änderung des Personalschlüssels bzw der Fachkraftquote. Ebenfalls denkbar sind nicht vorhersehbare Veränderungen in der Zusammensetzung des Patientenklientels, die die Kosten pro Fall deutlich erhöhen. Auch eine Erhöhung von Kostensätzen, die auf einer in den Vorjahren erfolgten fehlerhaften Kalkulation beruht oder sogar bewusst - zB um Marktsegmente zu erschließen - zu niedrig angesetzt worden sind, ist nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen, sofern dies substantiiert begründet wird (vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr 1, RdNr 25). Die Darlegungs- und Substantiierungslast hierfür liegt bei dem Träger der Einrichtung, der insoweit über die erforderlichen Daten verfügt (vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr 1, RdNr 25; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 25.1.2013 - L 4 P 758/11 KL - Juris, RdNr 108). Das SPZ muss seine voraussichtlichen Kosten so darlegen und belegen, dass sie nachvollziehbar sind und eine zuverlässige Prognose ermöglichen.
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Das LSG hat hier zu Recht entschieden, dass die Beklagte sich nicht hinreichend mit dem Vortrag der Klägerin zu ihrer Betriebsführung auseinandergesetzt hat. Die Klägerin ist ihrer primären Darlegungs- und Substantiierungslast auf der ersten Prüfungsebene nachgekommen. Sie hat nach den Feststellungen des LSG eine ausreichend detaillierte Kostenkalkulation vorgelegt und diese Kalkulation durch das Gutachten der W. GmbH gestützt. In diesem Gutachten sind die kalkulierten Fallkosten für das SPZ als angemessen und für die Betriebsführung erforderlich bewertet worden. Die in Ansatz gebrachten Miet- und Personalkosten wurden nach dem Vorbringen von Einwendungen durch die Beigeladenen weiter begründet. So hat die Klägerin für den Bereich der Personalkosten auf die tarifliche Eingruppierung der langjährig im SPZ beschäftigten Ärzte, die Reform des BAT-KF 2008/2009 und die erwarteten tarifbedingten Personalkostensteigerungen verwiesen. Auch die Unklarheiten hinsichtlich der Mietkosten wurde mit der Verringerung der Mietfläche erläutert. Mit keinem dieser Aspekte hat sich die Beklagte näher auseinandergesetzt. Sie hat lediglich ausgeführt, die Notwendigkeit einer über die durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Abs 2 SGB V hinausgehende Erhöhung sei nicht substantiiert dargelegt worden. Eine nachvollziehbare Begründung hierfür fehlt.
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Besteht nach Auffassung der Beklagten die Implausibilität deshalb, weil sie aus den vorliegenden Daten andere Schlüsse zieht als die Klägerin, unterliegt dies dem Beurteilungsspielraum der Beklagten - in den Grenzen der Denkgesetze und allgemeinen Erfahrungssätze. Besteht die Implausibilität nach Auffassung der Beklagten aber deshalb, weil weitere Angaben und Unterlagen fehlen, der Sachverhalt also nicht vollständig aufgeklärt ist, ist von einer Verpflichtung der Beklagten auszugehen, die fehlenden Unterlagen und Angaben bei der jeweiligen Vertragspartei anzufordern. Damit korrespondiert die Verpflichtung der Einrichtung, die angeforderten Unterlagen vorzulegen. Die Beklagte wird also bei einer Neubescheidung, sofern ihrer Auffassung nach für die erste Prüfungsstufe noch weitere Angaben und Nachweise fehlen, diese von der Klägerin anzufordern haben. Dabei hat die Beklagte ua auch zu prüfen, ob sie die von der Klägerin zugrunde gelegten prognostizierten Fallzahlen für plausibel hält. Das Ergebnis wird die Beklagte - unabhängig von Ausgang der Prüfung - in der Entscheidung nachvollziehbar zu begründen haben (vgl BSG SozR 4-2500 § 87a Nr 2 RdNr 61; BSGE 51, 58, 64).
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Der Verpflichtung der Beklagten, im Verfahren nach § 120 Abs 4 SGB V ggf fehlende Daten und Unterlagen nachzufordern, steht nicht entgegen, dass nach der Rechtsprechung des BVerwG im Rahmen des Schiedsverfahrens nach § 18 Abs 4 KHG iVm § 18a KHG der Beibringungsgrundsatz gilt(BVerwGE 124, 209, 212 f; bestätigt mit Urteil vom 10.7.2008 - 3 C 7/07 - GesR 2009, 25, 26; vgl hierzu auch Clemens, Grundlegende Fragen des Schiedsverfahrens nach dem KHG, MedR 2012, 769, 770 mit dem Hinweis, dass manche Schiedsstellenverordnungen in begrenztem Umfang Amtsermittlung ausdrücklich vorsehen; aA Quaas in Schnapp, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2004, S 104). Das BVerwG hat dies vor dem Hintergrund der fehlenden Verwaltungsaktqualität der Schiedsstellenentscheidung wesentlich mit den besonderen Regelungen der BPflV zu Vorlage- und Mitwirkungspflichten begründet, die im Schiedsstellenverfahren nicht außer Acht gelassen werden dürften (aaO 213). An solchen speziellen Regelungen fehlt es hier. Dass im Schiedsstellenverfahren jede Seite ihre Position darlegen und ggfls belegen muss (BVerwG aaO), schließt eigene Ermittlungen der Schiedsstelle nicht aus. Das im SGB X grundsätzlich geltende Amtsermittlungsprinzip (§ 20 Abs 1 SGB X) findet allerdings, insofern stimmt der Senat mit dem BVerwG überein, seine Grenze in den Mitwirkungsobliegenheiten der Beteiligten. Insbesondere im Hinblick darauf, dass die Beteiligten über die erforderlichen Daten verfügen und der Schiedsstelle keine Zwangsmittel zu Gebote stehen, endet die Ermittlungspflicht dort, wo die Beteiligten ihren Mitwirkungspflichten nicht nachkommen.
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Die Beklagte konnte auf eine Auseinandersetzung mit den von der Klägerin dargelegten Kosten auch nicht deshalb verzichten, weil der von der Klägerin beantragte Betrag weit über dem von ihr zugrunde gelegten Vergleichsbetrag lag. Zwar ist Obergrenze der Vergütungsforderung - auch bei nachvollziehbaren prognostischen Kosten - das Maß des auch im Vergleich mit der Vergütung anderer Einrichtungen wirtschaftlich Angemessenen. Der erste Prüfungsschritt ist aber nicht deshalb vollständig obsolet, denn das Ergebnis des externen Vergleichs bestimmt die angemessene Vergütung nicht abschließend. Der externe Vergleich ist kein Ersatz für die von den Vertragsparteien und ggf der Schiedsstelle vorzunehmende (Gesamt-)Bewertung der Forderung hinsichtlich ihrer wirtschaftlichen Angemessenheit (vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr 1, RdNr 31, 36).
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(2) Bei dem im Rahmen des zweiten Prüfungsschrittes durchzuführenden externen Vergleich ist es unter Berücksichtigung des Gestaltungsspielraums der Schiedsstelle grundsätzlich zulässig, dass die Beklagte sich auf die SPZ in Westfalen-Lippe beschränkt. Die fehlende Erwähnung eines Vergleichs für SPZ schließt einen solchen für den Bereich des § 120 Abs 2 SGB V nicht aus. Der Blick auf die Vergütung vergleichbarer Einrichtungen ist auch hier als tauglicher Kontrollmechanismus bezogen auf die Angemessenheit der geltend gemachten Forderung anzusehen.
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Dem Wortlaut des § 120 Abs 2 SGB V ist mangels ausdrücklicher Regelung eines Vergleichs nicht zu entnehmen, welche Einrichtungen einzubeziehen sind. Als Hinweis auf eine regionale Begrenzung könnte zu verstehen sein, dass § 120 Abs 2 Satz 2 SGB V als Vertragsparteien die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen auf der einen Seite und die Hochschulen, Hochschulkliniken und die Krankenhäuser oder die sie vertretenden Vereinigungen im Land auf der anderen Seite nennt. Grundsätzlich wird pro Bundesland nur ein Landesverband für jede Kassenart gebildet (§ 207 Abs 1 Satz 1 SGB V). Pro Bundesland haben sich die Krankenhausträger auch jeweils nur zu einer Landeskrankenhausgesellschaft zusammengeschlossen. Allein in Nordrhein-Westfalen existierten zum Zeitpunkt der angefochtenen Entscheidung zwei AOK-Landesverbände, die jeweils in ihrem räumlichen Zuständigkeitsbereich zum Vertragsabschluss nach § 120 Abs 2 SGB V berechtigt waren. Nach § 207 Abs 2 SGB V wurde, in Abweichung vom "Bundeslandprinzip" nach § 207 Abs 1 SGB V, als Übergangsregelung ausnahmsweise der Fortbestand mehrerer Landesverbände ermöglicht, sofern diese beim Inkrafttreten des Gesundheits-Reformgesetzes in einem Bundesland existierten. Dies war in Nordrhein-Westfalen der Fall, wo es zum damaligen Zeitpunkt den Landesverband AOK Westfalen-Lippe (seit 1.10.2010 Zusammenschluss mit der AOK Schleswig-Holstein zur AOK Nordwest) und den Landesverband AOK Rheinland (seit 1.7.2006 Zusammenschluss mit der AOK Hamburg zur AOK Rheinland/Hamburg) gab.
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Entgegen der Auffassung der Klägerin kann aus § 120 Abs 2 Satz 4 SGB V für einen weiteren räumlichen Anknüpfungspunkt - Land oder sogar Bund - nichts hergeleitet werden. Diese Vorschrift bezieht sich ausdrücklich nur auf die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen. Nach § 120 Abs 2 Satz 4 SGB V soll bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen. Es geht dabei ausschließlich um den Vergleich von unterschiedlichen, aber vergleichbaren Leistungen. Die Gesetzesbegründung nennt hier beispielhaft insbesondere vor- und nachstationäre Leistungen (BT-Drucks 14/7862 S 5).
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Auch § 84 Abs 2 Satz 8 (bis 31.12.2014 Satz 7) SGB XI legt nicht fest, ob die Pflegeeinrichtungen im Zuständigkeitsbereich des Landesverbandes der Krankenkassen, des Bundeslandes oder des Bundes in den Vergleich einzubeziehen sind, sondern stellt darauf ab, dass die in den Vergleich einbezogenen Einrichtungen (Pflegeheime) "nach Art und Größe sowie hinsichtlich der nach Absatz 5 genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind" (vgl auch BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr 1, RdNr 37). In § 85 Abs 5 SGB XI werden als wesentliche Leistungs- und Qualitätsmerkmale die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden Personenkreises sowie Art, Inhalt und Umfang der Leistungen, die von der Einrichtung während des nächsten Pflegesatzzeitraums erwartet werden, die von der Einrichtung für den voraussichtlich zu versorgenden Personenkreis individuell vorzuhaltende personelle Ausstattung, gegliedert nach Berufsgruppen, sowie Art und Umfang der Ausstattung der Einrichtung mit Verbrauchsgütern genannt.
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Für die räumliche Bestimmung des Kreises der in den Vergleich einzubeziehenden Einrichtungen ergibt sich auch kein durchgreifendes Argument aus der mit dem Pflege-Qualitätssicherungsgesetz vom 9.9.2001 eingeführten Ermächtigung des § 92a SGB XI. Der dort vorgesehene Pflegeheimvergleich soll gemäß § 92a Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB XI die Vertragsparteien nach § 85 Abs 2 SGB XI bei der Bemessung der Vergütung und Entgelte unterstützen. Zwar sind nach § 92a Abs 1 Satz 2 SGB XI die Pflegeheime "länderbezogen, Einrichtung für Einrichtung" miteinander zu vergleichen. Der Pflegeheimvergleich soll jedoch nach der Gesetzesbegründung nicht die Grundlage dazu liefern, die Vergütungen für die Pflegeheime anhand landesweiter oder regionaler Durchschnittswerte festzulegen, da eine solche Vorgehensweise dem gesetzlich verankerten Anspruch auf leistungsgerechte Entgelte zuwiderliefe (§ 84 Abs 2 SGB XI). Es müsse sichergestellt sein, dass die Vergütungen einem Heim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seinen individuellen, mit den Kostenträgern vereinbarten Versorgungsauftrag zu erfüllen. Entsprechend lege § 92a Abs 2 Satz 2 SGB XI fest, dass der Pflegeheimvergleich Einrichtung für Einrichtung anhand der individuellen Leistungs- und Belegungsstrukturen, Pflegesätze und Entgelte sowie der gesondert berechenbaren Investitionskosten vorzunehmen sei(BT-Drucks 14/5395 S 37).
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Sachgerecht ist es auch bei den SPZ, in erster Linie darauf abzustellen, ob die jeweiligen Einrichtungen nach ihrem Leistungsspektrum, ihrer personellen und sächlichen Ausstattung und dem örtlichen Kostenniveau vergleichbar sind. Nur auf diese Weise wird dem Zweck des externen Vergleichs, der als Kontrollmechanismus für die wirtschaftliche Betriebsführung der betroffenen Einrichtung dienen soll, Rechnung getragen. Bei der Auswahl der in den Vergleich einzubeziehenden Einrichtungen ist die Beklagte deshalb gehalten, einen möglichst passgenauen Vergleich (ausreichende Anzahl der Einrichtungen, ähnlicher Leistungsumfang, Lage etc) zu ermöglichen. Welche konkreten Einrichtungen sie in den Vergleich einbezieht, bleibt ihrem Beurteilungsspielraum überlassen. Grundsätzlich ist es im Hinblick auf regionale Besonderheiten und unterschiedliche Kostenstrukturen sachgerecht, zum Vergleich zunächst Einrichtungen aus dem unmittelbaren räumlichen Umfeld heranzuziehen. Wenn sich dort jedoch keine Einrichtungen finden sollten, die nach Ausrichtung, Ausstattung und Behandlungsspektrum vergleichbar sind, ist auf einen weiteren Bereich abzustellen. Sofern auch im weiteren Umfeld keine vergleichbaren Einrichtungen existieren, kommt auch die Einbeziehung von Einrichtungen in anderen Bundesländern oder im Ausnahmefall auch im gesamten Bundesgebiet in Betracht.
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Der betroffenen Einrichtung muss ermöglicht werden, ggf bestehende Unterschiede zu den im Vergleichswege herangezogenen Einrichtungen aufzuzeigen. Auch wenn die Vergütungsforderung über der durchschnittlichen Vergütung anderer Einrichtungen liegt, kann sich die Forderung im Rahmen der Gesamtbewertung als leistungsgerecht erweisen, sofern sie auf einem - zuvor nachvollziehbar prognostizierten notwendigen - höheren Aufwand der Einrichtung beruht und dieser nach Prüfung im Einzelfall, etwa im Hinblick auf Besonderheiten im Versorgungsauftrag, wirtschaftlich angemessen ist (vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr 1, RdNr 36). Um besondere Gründe für eine überdurchschnittliche Vergütung aufzeigen zu können, bedarf es konkreter Informationen bezogen auf den Ermächtigungsumfang, die Größe, Lage etc der in den Vergleich einbezogenen Einrichtungen. Dabei kann es aufgrund der unterschiedlichen Tarifverträge etwa auch eine Rolle spielen, ob und wie viele Einrichtungen kirchlicher Träger erfasst wurden. Da die konkreten Daten der in den Vergleich einbezogenen SPZ nur den Krankenkassen zur Verfügung stehen (zu § 85 SGB XI vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr 1, RdNr 40), sind diese - bzw die Schiedsstelle - in der Pflicht, die Vergleichsdaten so aufzuarbeiten, dass eine sachgerechte Beurteilung möglich ist und die Einrichtung ihrerseits in die Lage versetzt wird, Unterschiede zu den in den Vergleich einbezogenen Einrichtungen aufzeigen und ggf belegen zu können.
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Vor diesem Hintergrund ist das Vorgehen der Beklagten, die Einrichtungen aus Westfalen-Lippe heranzuziehen, um damit den regionalen Besonderheiten besser Rechnung tragen zu können, grundsätzlich nicht zu beanstanden. Im Hinblick auf die Größe und Vielgestaltigkeit dieses Bezirks ist davon auszugehen, dass sich dort ausreichend vergleichbare Einrichtungen finden. Hierzu muss sich die Begründung der Schiedsstelle allerdings auch verhalten. Die Beklagte hat sich darauf beschränkt, den Durchschnittswert der Einrichtungen in Westfalen-Lippe zu benennen und daran die von der Klägerin geforderte Vergütung zu messen. Nähere Angaben zu den im Wege des Vergleichs herangezogenen Einrichtungen hat sie nicht gemacht. Dies ist nicht ausreichend. Die Notwendigkeit einer näheren Betrachtung macht nicht zuletzt der Blick auf die unterschiedlichen durchschnittlichen Vergütungsniveaus in Nordrhein-Westfalen und im Bund deutlich ("umliegende" SPZ: 220,56 Euro, Westfalen-Lippe: 233,09 Euro; Nordrhein-Westfalen: 306 Euro, bundesweit: 328,13 Euro). Angesichts des Umstandes, dass bei der Durchschnittsvergütung in Westfalen-Lippe Regionen mit unterschiedlichem Preisniveau einbezogen sind, ist ohne Kenntnis von Einzelheiten (durchschnittliche Personal- und Mietkosten etc) kaum zu erklären, auf welche Weise die Einrichtungen in Westfalen-Lippe um ca 30 % günstiger als die Einrichtungen im landesweiten Vergleich bzw sogar 40 % günstiger als die Einrichtungen im bundesweiten Vergleich arbeiten.
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III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Sie berücksichtigt, dass die Klägerin mit ihrem Begehren, die Beklagte zu einer Vergleichsprüfung auf Landes- bzw Bundesebene zu verurteilen, nicht durchgedrungen ist und im Vergleich zu ihrem Obsiegen beim LSG nur noch eine Modifikation der Anforderungen an die Entscheidung der Beklagten erreicht hat.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Hochschulambulanzen) sind zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen
- 1.
in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang sowie - 2.
für solche Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen,
(2) Absatz 1 gilt entsprechend für die Ermächtigung der Hochschulambulanzen
- 1.
an Psychologischen Universitätsinstituten und - 2.
an Universitätsinstituten, an denen das für die Erteilung einer Approbation als Psychotherapeut notwendige Studium absolviert werden kann,
(3) Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 28 des Psychotherapeutengesetzes sind zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen in Behandlungsverfahren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt sind, ermächtigt, sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3a) Die folgenden Ambulanzen im Sinne des Absatzes 3 bedürfen abweichend von Absatz 3 einer Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss:
- 1.
Ambulanzen, die vor dem 26. September 2019 nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung staatlich anerkannt wurden, aber noch keine Behandlungsleistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht haben, weil das von ihnen angewandte psychotherapeutische Behandlungsverfahren noch nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt war, oder - 2.
Ambulanzen, die nach dem 26. September 2019 nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung staatlich anerkannt werden.
- 1.
soweit sie notwendig ist, um eine ausreichende Versorgung der Versicherten, insbesondere in neuen vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannten Psychotherapieverfahren, sicherzustellen, und - 2.
sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3b) Ambulanzen an Einrichtungen, die nach Landesrecht für die Weiterbildung von Psychotherapeuten oder Ärzten in psychotherapeutischen Fachgebieten zugelassen sind, sind vom Zulassungsausschuss auf Antrag zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen in Behandlungsverfahren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt sind, zu ermächtigen,
- 1.
soweit die Ermächtigung notwendig ist, um eine ausreichende psychotherapeutische Versorgung der Versicherten sicherzustellen, und - 2.
sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3c) Für die Vergütung der in den Ambulanzen nach den Absätzen 3 bis 3b erbrachten Leistungen gilt § 120 Absatz 2 Satz 1 und 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass dabei eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen soll. § 120 Absatz 3 Satz 2 und 3 und Absatz 4 Satz 1 gilt entsprechend. Die Ambulanzen sind verpflichtet, von der Vergütung, die sie von den Krankenkassen für die durch einen Aus- oder Weiterbildungsteilnehmenden erbrachte Leistung erhalten, jeweils einen Anteil in Höhe von mindestens 40 Prozent an den jeweiligen Aus- oder Weiterbildungsteilnehmenden auszuzahlen. Sie haben die Auszahlung des Vergütungsanteils den Krankenkassen nachzuweisen. Die Ambulanzen haben der Bundespsychotherapeutenkammer die jeweils aktuelle Höhe der von den Aus- oder Weiterbildungsteilnehmern zu zahlenden Ausbildungskosten sowie des auszuzahlenden Vergütungsanteils, erstmalig bis zum 31. Juli 2021, mitzuteilen. Die Bundespsychotherapeutenkammer hat eine bundesweite Übersicht der nach Satz 5 mitgeteilten Angaben zu veröffentlichen.
(4) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können Gegenstand des Leistungsumfangs der Hochschulambulanzen nach den Absätzen 1 und 2 sein, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. § 137c Absatz 3 gilt entsprechend.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere
- 1.
die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der - a)
Aufnahme und Entlassung der Versicherten, - b)
Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,
- 2.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können, - 3.
Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen, - 4.
die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus, - 5.
den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege, - 6.
das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.
(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.
(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.
(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.
(1) Die regelmäßige Verjährungsfrist beginnt, soweit nicht ein anderer Verjährungsbeginn bestimmt ist, mit dem Schluss des Jahres, in dem
- 1.
der Anspruch entstanden ist und - 2.
der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste.
(2) Schadensersatzansprüche, die auf der Verletzung des Lebens, des Körpers, der Gesundheit oder der Freiheit beruhen, verjähren ohne Rücksicht auf ihre Entstehung und die Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis in 30 Jahren von der Begehung der Handlung, der Pflichtverletzung oder dem sonstigen, den Schaden auslösenden Ereignis an.
(3) Sonstige Schadensersatzansprüche verjähren
- 1.
ohne Rücksicht auf die Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis in zehn Jahren von ihrer Entstehung an und - 2.
ohne Rücksicht auf ihre Entstehung und die Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis in 30 Jahren von der Begehung der Handlung, der Pflichtverletzung oder dem sonstigen, den Schaden auslösenden Ereignis an.
(3a) Ansprüche, die auf einem Erbfall beruhen oder deren Geltendmachung die Kenntnis einer Verfügung von Todes wegen voraussetzt, verjähren ohne Rücksicht auf die Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis in 30 Jahren von der Entstehung des Anspruchs an.
(4) Andere Ansprüche als die nach den Absätzen 2 bis 3a verjähren ohne Rücksicht auf die Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis in zehn Jahren von ihrer Entstehung an.
(5) Geht der Anspruch auf ein Unterlassen, so tritt an die Stelle der Entstehung die Zuwiderhandlung.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Soll die Leistung durch einen der Vertragschließenden bestimmt werden, so ist im Zweifel anzunehmen, dass die Bestimmung nach billigem Ermessen zu treffen ist.
(2) Die Bestimmung erfolgt durch Erklärung gegenüber dem anderen Teil.
(3) Soll die Bestimmung nach billigem Ermessen erfolgen, so ist die getroffene Bestimmung für den anderen Teil nur verbindlich, wenn sie der Billigkeit entspricht. Entspricht sie nicht der Billigkeit, so wird die Bestimmung durch Urteil getroffen; das Gleiche gilt, wenn die Bestimmung verzögert wird.
Ist der Umfang der für eine Leistung versprochenen Gegenleistung nicht bestimmt, so steht die Bestimmung im Zweifel demjenigen Teil zu, welcher die Gegenleistung zu fordern hat.
(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den §§ 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind.
(2) Die §§ 1 bis 3 Absatz 1, die §§ 19 bis 21, 32 bis 34a, 48 bis 81 Absatz 2 Nummer 1, 2 Buchstabe a und Nummer 6 bis 11, Absatz 3 Nummer 1 und 2 sowie die §§ 81a bis 95 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen gelten für die in Absatz 1 genannten Rechtsbeziehungen entsprechend. Satz 1 gilt nicht für Verträge und sonstige Vereinbarungen von Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Satz 1 gilt auch nicht für Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien oder sonstige Entscheidungen der Krankenkassen oder deren Verbände, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind, sowie für Beschlüsse, Richtlinien und sonstige Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu denen er gesetzlich verpflichtet ist.
(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.
(4) Bei der Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge nach den §§ 63 und 140a über soziale und andere besondere Dienstleistungen im Sinne des Anhangs XIV der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014, die im Rahmen einer heilberuflichen Tätigkeit erbracht werden, kann der öffentliche Auftraggeber abweichend von § 119 Absatz 1 und § 130 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen sowie von § 14 Absatz 1 bis 3 der Vergabeverordnung andere Verfahren vorsehen, die die Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung gewährleisten. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung nach § 66 der Vergabeverordnung darf der öffentliche Auftraggeber nur in den Fällen des § 14 Absatz 4 und 6 der Vergabeverordnung vorsehen. Von den Vorgaben der §§ 15 bis 36 und 42 bis 65 der Vergabeverordnung, mit Ausnahme der §§ 53, 58, 60 und 63, kann abgewichen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 17. April 2019 über die Anwendung dieses Absatzes durch seine Mitglieder.
(1) Soll die Leistung durch einen der Vertragschließenden bestimmt werden, so ist im Zweifel anzunehmen, dass die Bestimmung nach billigem Ermessen zu treffen ist.
(2) Die Bestimmung erfolgt durch Erklärung gegenüber dem anderen Teil.
(3) Soll die Bestimmung nach billigem Ermessen erfolgen, so ist die getroffene Bestimmung für den anderen Teil nur verbindlich, wenn sie der Billigkeit entspricht. Entspricht sie nicht der Billigkeit, so wird die Bestimmung durch Urteil getroffen; das Gleiche gilt, wenn die Bestimmung verzögert wird.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere
- 1.
die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der - a)
Aufnahme und Entlassung der Versicherten, - b)
Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,
- 2.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können, - 3.
Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen, - 4.
die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus, - 5.
den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege, - 6.
das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.
(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.
(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.
(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.
(1) Der Anspruch auf Leistungen erlischt mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist.
(1a) Endet die Mitgliedschaft durch die Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse, gelten die von dieser Krankenkasse getroffenen Leistungsentscheidungen mit Wirkung für die aufnehmende Krankenkasse fort. Hiervon ausgenommen sind Leistungen aufgrund von Satzungsregelungen. Beim Abschluss von Wahltarifen, die ein Mitglied zum Zeitpunkt der Schließung in vergleichbarer Form bei der bisherigen Krankenkasse abgeschlossen hatte, dürfen von der aufnehmenden Krankenkasse keine Wartezeiten geltend gemacht werden. Die Vorschriften des Zehnten Buches, insbesondere zur Rücknahme von Leistungsentscheidungen, bleiben hiervon unberührt.
(2) Endet die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, besteht Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Eine Versicherung nach § 10 hat Vorrang vor dem Leistungsanspruch nach Satz 1.
(3) Endet die Mitgliedschaft durch Tod, erhalten die nach § 10 versicherten Angehörigen Leistungen längstens für einen Monat nach dem Tode des Mitglieds.
(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen.
(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 2 über die Vergütung von Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren sind, auf Grund der besonderen Situation dieser Einrichtungen durch die SARS-CoV-2-Pandemie, bis zum 20. Juni 2020 vorübergehend anzupassen. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen.
(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016 bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.
(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und 6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23. Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1 genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112 Absatz 5 gilt entsprechend.
(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023 eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden, beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben
- 1.
zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die Ersteinschätzung vornimmt, - 2.
zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs, - 3.
zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der Ersteinschätzung, - 4.
zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach § 75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt, - 5.
zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und - 6.
zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.
(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2 Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.
(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.
(6) (weggefallen)
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.
(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.
(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.
(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.
(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.