Bundessozialgericht Beschluss, 11. Okt. 2017 - B 6 KA 34/17 B
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Tenor
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Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 5. Oktober 2016 wird zurückgewiesen.
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Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
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Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 2986 Euro festgesetzt.
Gründe
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I
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Umstritten ist die Berichtigung der vertragsärztlichen Abrechnung des als Urologe im Bezirk der beklagten KÄV niedergelassenen Klägers.
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Die Beklagte berichtigte in der Abrechnung des Klägers für die Quartale III/2010 und IV/2010 in allen Fällen den Ansatz der Gebührenordnungsposition (GOP) 26315 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) und ersetzte diese durch die Kostenpauschale nach Nr 86512 gemäß Anhang 2 der Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) (Onkologie-Vereinbarung). Der Kläger habe die Kostenpauschalen nach der Onkologie-Vereinbarung, an der er teilnimmt, abgerechnet, und nach der Leistungslegende zu den Kostenpauschalen nach Nr 86510, 86512 und 86514 seien neben diesen ua die GOP Nr 26315 EBM-Ä nicht berechnungsfähig.
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Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, nach dem Wortlaut der Kostenerstattungsregelungen nach Nr 86512 des Anhangs 2 der Onkologie-Vereinbarung sei neben dem Ansatz dieser Positionen die Leistung nach Nr 26315 EBM-Ä, die allen, auch den an der Onkologie-Vereinbarung nicht teilnehmenden Vertragsärzten zur Verfügung steht, nicht berechnungsfähig. Ein Verstoß gegen höherrangiges Recht liege darin nicht; die Partner der Bundesmantelverträge (BMV), die die Onkologie-Vereinbarung geschlossen hätten, seien berechtigt, nicht nur zusätzliche GOP zu schaffen, sondern auch Harmonisierungsregelungen zu den allgemeinen Leistungspositionen des EBM-Ä vorzusehen (Urteil vom 5.10.2016).
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Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger geltend, im Rechtsstreit seien Fragen von grundsätzlicher Bedeutung zu entscheiden (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG).
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II
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Die Beschwerde hat keinen Erfolg. Die vom Kläger aufgeworfenen Rechtsfragen haben keine grundsätzliche Bedeutung iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG, weil sie entweder nicht klärungsbedürftig oder nicht klärungsfähig sind.
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1. Der Kläger hält für klärungsbedürftig, ob "die Vertragsparteien berechtigt" sind, "außerhalb des Bewertungsausschusses die Berechnungsfähigkeit von Gebührenordnungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes auszuschließen, mit der Folge, dass die Beklagte befugt ist, die entsprechende EBM-Position sachlich-rechnerisch zu berichtigen". Diese Rechtsfrage ist, soweit sie sich im hier zu beurteilenden Rechtsstreit stellt - nicht klärungsbedürftig, sondern im Sinne der Rechtsauffassung des LSG eindeutig zu bejahen.
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Zunächst wäre die aufgeworfene Frage nur begrenzt klärungsfähig, weil nach dem Kontext, in dem der Kläger diese Frage aufwirft, nicht generell zu entscheiden wäre, ob die Partner der BMV berechtigt sind, im BMV-Ä oder einer seiner zahlreichen Anlagen Abrechnungsausschlüsse von Positionen des EBM-Ä zu formulieren. Zu entscheiden wäre vielmehr nur, ob dann, wenn im BMV-Ä ein Leistungsbereich - hier die onkologische Versorgung von Versicherten - ergänzend zu den gesetzlichen und vertraglichen Regelungen im Übrigen speziell normiert wird, und auf bundesmantelvertraglicher Grundlage zusätzliche Vergütungstatbestände für Vertragsärzte geschaffen werden, die an der entsprechenden qualifizierten Versorgung krebskranker Patienten teilnehmen, die Partner des BMV-Ä berechtigt sind, das Verhältnis der zusätzlich geschaffenen Vergütungstatbestände zu den allgemeinen Regelungen im EBM-Ä zu regeln, und in diesem Rahmen auch wechselseitige Ausschlussregelungen zu formulieren. Es bedarf nicht der Durchführung eines Revisionsverfahrens, um entscheiden zu können, dass die Vertragspartner dazu berechtigt sind.
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Der Senat hat sich in seinem Urteil vom 3.8.2016 - B 6 KA 42/15 R (SozR 4-2500 § 87 Nr 33) - mit dem Ineinandergreifen von Regelungen der Partner der BMV und solchen des Bewertungsausschusses als Normgeber des EBM-Ä befasst und insbesondere auf die Änderungen der gesetzlichen Grundlagen durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) vom 16.7.2015 hingewiesen. Selbst wenn - wie der Kläger zu Recht betont - die vom Senat am 3.8.2016 zu beurteilenden Rechtsfragen hinsichtlich der Streichung eines Kapitels des EBM-Ä durch die Partner der BMV die hier zu beurteilende Konstellation nicht unmittelbar betreffen, ergibt sich aus dem Urteil jedoch, dass die grundsätzlichen Fragen des Ineinandergreifens von Regelungen des EBM-Ä und des BMV-Ä keiner weiteren revisionsgerichtlichen Klärung bedürfen. Für die hier zu beurteilenden Fragen gilt das in besonderer Weise.
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Das LSG hat nämlich zutreffend darauf hingewiesen, dass dann, wenn die Vertragspartner generell nicht berechtigt wären, Regelungen über die Vergütung von bundesmantelvertraglich besonders geregelten Behandlungskonzepten zu treffen, der Kläger von vornherein keinen Anspruch auf die Vergütung der von ihm angesetzten Kostenpauschale nach Nr 86512 Anhang 2 der Anlage 7 zum BMV-Ä haben könnte. Dann hätte er sein Prozessziel nicht erreichen können, denn die Beteiligten stellen zu Recht nicht in Frage, dass die Vergütung der Kostenpauschale nach Nr 86512 für den klagenden Vertragsarzt günstiger ist als die allgemeine Zusatzpauschale für die Betreuung eines Patienten mit einer gesicherten onkologischen Erkrankung bei laufender onkologischer Therapie oder Betreuung der Nachsorge nach Nr 26315 EBM-Ä. Sind die Vertragspartner auf Bundesebene aber - wie es der Rechtsprechung des Senats entspricht - nicht nur berechtigt, spezielle Behandlungsaufträge zu formulieren, sondern auch Vergütungsregelungen für die Teilnahme von Vertragsärzten an solchen besonders qualitätsgesicherten Behandlungsprogrammen festzulegen, kann es keinem Zweifel unterliegen, dass sie auch berechtigt sind, das Verhältnis der in diesen Vereinbarungen geschaffenen speziellen Vergütungstatbeständen zu den allgemeinen Regelungen des EBM-Ä näher zu bestimmen.
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Patienten mit Tumorerkrankungen auf dem urologischen Fachgebiet können sowohl von Vertragsärzten behandelt werden, die - wie der Kläger - an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmen als auch von Vertragsärzten, die diesen Weg nicht gehen. Für die eine Gruppe stehen die speziellen höherbewerteten Pauschalvergütungen nach Anhang 2 der Onkologie-Vereinbarung zur Verfügung, für die anderen verbleibt es zur Abgeltung des besonderen Aufwands der Versorgung eines krebskranken Patienten bei der pauschalen Zuschlagsregelung der Nr 26315 EBM-Ä.
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2. Der Kläger hält weiterhin für klärungsbedürftig, ob "die bloße Behauptung der Bundesmantelvertragsparteien, einzelne Vergütungspositionen innerhalb einer gesetzlich vorgeschriebenen Vereinbarung zur Regelung ganzer Versorgungsbereiche bei erkannter Rechtswidrigkeit eines einzelnen Abrechnungsausschlusses anders vereinbart zu haben, für die Annahme einer Gesamtnichtigkeit der Vereinbarung" ausreicht. Diese Frage wäre in dem angestrebten Revisionsverfahren nicht klärungsfähig, weil sie unterstellt, das Berufungsgericht habe es insoweit bei der "bloßen Behauptung" der Partner der BMV bewenden lassen. Das trifft nicht zu. Das LSG hat im Einzelnen dargestellt, weshalb es sich die Überzeugung gebildet hat (§ 128 SGG), dass die Vereinbarung von wechselseitigen Abrechnungsausschlüssen hinsichtlich der speziellen Kostenpauschalen nach Anhang 2 der Onkologie-Vereinbarung und der allgemeinen Abrechnungspositionen nach dem Kapitel 26 EBM-Ä (Urologie) untrennbarer Teil des Anhangs 2 der Onkologie-Vereinbarung war und ist. Das LSG ist auf dieser Basis zu der Auffassung gelangt, ohne Umsetzbarkeit der wechselseitigen Abrechnungsausschlüsse sei nicht anzunehmen, dass die Vertragspartner die Vergütungsregelungen der Onkologie-Vereinbarung vereinbart hätten. Das stellt keine schlichte Übernahme einer "Behauptung" der Vertragspartner dar.
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Im Übrigen hat die Beklagte zu Recht dargelegt, dass nach Nr 8 Teil B des Anhangs 2 der Onkologie-Vereinbarung, in dem die Berechnung der Kostenpauschalen nach Anhang A der Höhe festgelegt worden sind, der Grundsatz der weitgehenden Kostenneutralität festgeschrieben wird. Auch das spricht dafür, dass die Vertragspartner keinesfalls zulassen wollten, dass alle an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmenden Urologen neben den Kostenpauschalen nach Anhang 2 der Onkologie-Vereinbarung in allen Behandlungsfällen auch die Leistung nach Nr 26315 EBM-Ä abrechnen konnten. Insofern handelt es sich nicht um ein Randphänomen, sondern um den Regelfall: Es ist nicht zu erkennen, in welchen Konstellationen der Behandlung eines krebskranken Patienten die Leistungslegende nach Nr 86512 erfüllt sein könnte, ohne dass zugleich auch der Tatbestand der "Behandlung und/oder Betreuung eines Patienten mit einer gesicherten onkologischen Erkrankung" im Sinne der Nr 26315 EBM-Ä erfüllt ist. Insoweit liegt der typische Fall der Doppelabrechnung von Leistungen vor, die regelmäßig im EBM-Ä selbst im Sinne des Vorrangs der einen oder anderen GOP geregelt wird. Wenn eine ergänzende, für die Vertragsärzte wirtschaftlich günstigere Zusatzvergütung im BMV-Ä vereinbart wird, liegt es auf der Hand, dass die Vertragspartner des BMV-Ä bestimmen können, welche Leistungen des EBM-Ä, die sich mit den neu in der Onkologie-Vereinbarung geregelten Vergütungstatbeständen weitgehend überschneiden, neben den Spezialtatbeständen nicht abgerechnet werden können.
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3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 iVm § 154 Abs 2 VwGO.
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4. Der Streitwert entspricht dem wirtschaftlichen Wert der mit der Klage angefochtenen Honorarberichtigung (§ 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).
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(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
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die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(1) Das Gericht entscheidet nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung. In dem Urteil sind die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind.
(2) Das Urteil darf nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.
(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.
(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.
(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden
Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.
(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.
(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.
(4) In Verfahren
- 1.
vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro, - 2.
vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro, - 3.
vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und - 4.
bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro
(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.
(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert
- 1.
die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist, - 2.
im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.
(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.
(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.
(1) Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, innerhalb dieser Frist Rechtsmittelanträge nicht eingereicht, ist die Beschwer maßgebend.
(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.
(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.