Bundesgerichtshof Urteil, 08. Jan. 2004 - III ZR 375/02

Tatbestand

Die Kläger sind die Erben des während des Revisionsrechtszugs verstorbenen R. L. , des ursprünglichen Klägers des vorliegenden Rechtsstreits (im Folgenden: Kläger). Er war bei der Beklagten krankenversichert. Dem Vertrag lag der Tarif BS 1 zugrunde, der die Erstattung von Kosten einer Chefarztbehandlung im Krankenhaus als Wahlleistung nicht vorsah.
Am 29. November 2000 begab sich der Kläger zur ärztlichen Behand- lung in das Klinikum der Universität J. . An diesem Tage unterzeichnete er eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen. Dem Vereinbarungsvordruck war ein zweiseitiges Schriftstück (Patienteninformation) beigefügt, in dem unter anderem die Begriffe "Wahlleistungen" und "wahlärztliche Leistungen" erläutert wurden. Der Kläger unterzeichnete auch diese Patienteninformation.
Die Rechnungen der ihn behandelnden Krankenhausärzte reichte er bei der Beklagten ein. Diese erstattete jedoch nur einen Teilbetrag der ersten Liquidation. Weitere Zahlungen lehnte sie mit der Begründung ab, ärztliche Wahlleistungen seien nicht vom Versicherungsvertrag erfaßt.
Die Kläger verlangen von der Beklagten die Erstattung der für die ärztlichen Wahlleistungen in Rechnung gestellten insgesamt 28.435,24 55.614,50 DM). Sie machen geltend, eine Versicherungsvertreterin und eine Mitarbeiterin der Beklagten hätten auf Anfrage mündlich erklärt, ärztliche Wahlleistungen im Krankenhaus seien von dem Versicherungsvertrag gedeckt.
Das Landgericht und das Oberlandesgericht haben die Klage abgewiesen. Mit der vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt der Streithelfer den in der Berufungsinstanz gestellten Klageantrag weiter.

Entscheidungsgründe

Die Revision führt zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

I.

Nach Meinung des Berufungsgerichts (VersR 2002, 1499, 1500 f) ist die vom Kläger getroffene Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen unwirksam, da er zuvor nicht den Anforderungen des § 22 Abs. 2 Satz 1 2. Halbs. der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) entsprechend über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalte unterrichtet worden sei. Da der Kläger die Zahlung der ihm berechneten Arzthonorare nicht schulde, bestehe auch kein Erstattungsanspruch gegenüber der Beklagten.
Dies hält der rechtlichen Nachprüfung nicht stand.
1. Nach § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV vom 26. September 1994 (BGBl. I S. 2750) sind Wahlleistungen vor ihrer Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluß der Vereinbarung über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im einzelnen zu unterrichten. Eine solche besondere Unterrichtungspflicht ist erstmalig durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung vom 20. Dezember 1984 (BGBl. I S. 1680) als § 6 Abs. 2 Satz 1 2. Halbs. in die Bundespflegesatzverordnung vom 25. April 1973 (BGBl. I S. 333) aufgenommen worden. Danach war der Patient vor Abschluß der Vereinbarung über die Entgelte der Wahlleistungen zu unterrichten. Diese Bestimmung ist unverändert als § 7 Abs. 2 Satz 1 2. Halbs. in die Bundespflegesatzverordnung vom 21. August 1985 (BGBl. I S. 1666) übernommen worden. Die Unterrichtungspflicht ist 1994 durch § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV n. F. erweitert worden, indem in den Text der bisherigen Bestimmung die Worte "und deren Inhalt im einzelnen" eingefügt wurden.
2. Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats, von der abzugehen kein Anlaß besteht, ist eine Wahlleistungsvereinbarung, die ohne hinreichende vorherige Unterrichtung des Patienten abgeschlossen worden ist, unwirksam (Senatsurteile vom 10. Dezember 1995 - III ZR 233/94 - NJW 1996, 781 f und vom 27. November 2003 - III ZR 37/03 - Urteilsumdruck S. 5, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen; vgl auch BGHZ 138, 91, 94).
3. Die Frage, welche Anforderungen an eine dem Maßstab des § 22 Abs. 2 Satz 1 2. Halbs. BPflV gerecht werdende Unterrichtung über die Entgelte bei der Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen zu stellen sind, ist in der Rechtsprechung der Instanzgerichte und der Literatur umstritten. Während die eine Auffassung mit dem Berufungsgericht einen detaillierten, auf den Einzelfall abgestellten Kostenanschlag entsprechend § 650 BGB fordert, in den auch die mutmaßlich in Ansatz zu bringenden Nummern der Gebührenordnung für Ärzte aufzunehmen sind (LG Dortmund VersR 2002, 1033, 1034; LG Duisburg MedR 2001, 213, 214, jeweils zu § 22 Abs. 2 BPflV; OLG Düsseldorf VersR 1999, 496, 497 zu § 7 Abs. 2 BPflV a.F.; vgl. auch OLG Zweibrücken NJW-RR 2003, 56; zustimmend Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen , 2. Aufl., § 22 BPflV, Erl. E 2.2; Miebach/Patt, NJW 2000, 3377, 3378), hält es die Gegenauffassung für ausreichend, wenn der Patient darauf hingewiesen wird, daß die Abrechnung des selbstliquidierenden Chefarztes nach der Gebührenordnung für Ärzte erfolgt. Darüber hinaus sei es Sache des Patienten, die Vorlage des Textes der Gebührenordnung für Ärzte zu erbitten oder diese sich selbst zu beschaffen (OLG Köln, NJW-RR 1999, 228, 229 zu § 7 Abs. 2 BPflV a.F.; zustimmend: Wagener in: Düsseldorfer Kommentar zur BPflV, 3. Aufl., Erl. 3.3.1 zu § 22; Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz , Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Erl. III 6 zu § 22 BPflV
[Stand: Juni 2000]; Biermann/Ulsenheimer/Weissauer MedR 2000, 107, 108 f; Haberstroh VersR 1999, 8, 13 f).
Der Senat hat mit seinem nach Erlaß der angefochtenen Entscheidung ergangenen Urteil vom 27. November 2003 (aaO S. 11 ff) eine vermittelnde Position vorgezeichnet, ohne daß es auf sie für die dortige Entscheidung letztlich ankam. Er hält an den darin angestellten Erwägungen fest, die für die nunmehr getroffene Entscheidung tragend sind. Ausreichend ist danach in jedem Fall:
- eine kurze Charakterisierung des Inhalts wahlärztlicher Leistungen, wobei zum Ausdruck kommt, daß hierdurch ohne Rücksicht auf Art und Schwere der Erkrankung die persönliche Behandlung durch die liquidationsberechtigten Ärzte sichergestellt werden soll; verbunden mit dem Hinweis darauf, daß der Patient auch ohne Abschluß einer Wahlleistungsvereinbarung die medizinisch notwendige Versorgung durch hinreichend qualifizierte Ärzte erhält;
- eine kurze Erläuterung der Preisermittlung für ärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte bzw. für Zahnärzte (Leistungsbeschreibung anhand der Nummern des Gebührenverzeichnisses; Bedeutung von Punktzahl und Punktwert; Möglichkeit, den Gebührensatz je nach Schwierigkeit und Zeitaufwand zu erhöhen); Hinweis auf Gebührenminderung nach § 6a der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ);
- ein Hinweis darauf, daß die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen eine erhebliche finanzielle Mehrbelastung zur Folge haben kann;

- ein Hinweis darauf, daß sich bei der Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen die Vereinbarung zwingend auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten liquidationsberechtigten Ärzte erstreckt (vgl. § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV);
- und ein Hinweis darauf, daß die Gebührenordnung für Ärzte/Gebührenordnung für Zahnärzte auf Wunsch eingesehen werden kann; die ungefragte Vorlage dieser Gesetzestexte erscheint demgegenüber entbehrlich, da diesen für sich genommen kein besonderer Informationswert zukommt. Der durchschnittliche Wahlleistungspatient ist auch nicht annähernd in der Lage, sich selbst anhand des Studiums dieser umfänglichen komplizierten Regelungswerke einen Überblick über die Höhe der auf ihn zukommenden Arztkosten zu verschaffen.
Diese vermittelnde Lösung trägt zum einen dem vom Verordnungsgeber im Bereich der wahlärztlichen Leistungen anerkannten Informationsbedürfnis des Patienten Rechnung und stellt zum anderen an das Krankenhaus nicht übertrieben hohe Anforderungen, die es vielfach praktisch verhindern würden, mit zumutbarem Aufwand eine wirksame Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen zu treffen. Demgegenüber überspannt die vom Berufungsgericht vertretene Auffassung auch unter Berücksichtigung des Schutzzwecks von § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV die Anforderungen an die Unterrichtungspflicht des Krankenhausträgers.
Müßte der Patient vor Abschluß der Wahlleistungsvereinbarung in Form eines Kostenanschlags über die voraussichtliche Höhe der entstehenden Arzt-
kosten unterrichtet werden, so bedeutete dies nicht nur einen immensen orga- nisatorischen Aufwand für das Krankenhaus, sondern führte in vielen Fällen sogar dazu, daß Unmögliches abverlangt würde.
Wahlleistungsvereinbarungen werden typischerweise bei der Aufnahme eines Patienten in das Krankenhaus abgeschlossen. Zu diesem Zeitpunkt stehen vielfach Diagnose, Therapie und Krankheits- bzw. Genesungsverlauf nicht fest, so daß die erforderlichen ärztlichen Maßnahmen und der aus ihnen folgende finanzielle Aufwand nicht realistisch abschätzbar sind. Diesen Schwierigkeiten dadurch zu begegnen, daß dem Patienten mehrere Kostenvarianten unterbreitet werden oder ihm die voraussichtliche Höhe des im ungünstigsten Fall zu erwartenden Aufwandes mitgeteilt wird (vgl. Kuhla MedR 2002, 280, 282), würde dem Krankenhaus gleichfalls Unzumutbares auferlegen. Zudem wäre beides dem Informationsinteresse des Patienten nicht dienlich, da er sich auf diesen Wegen gleichfalls kein realistisches Bild über den tatsächlichen Umfang der auf ihn zukommenden finanziellen Belastungen machen könnte. Die vom Berufungsgericht für richtig gehaltene schrittweise Unterrichtung über die zu erwartenden Kosten parallel zur Aufklärung über die vorzunehmenden Diagnose- und Therapieschritte stünde im Widerspruch zu dem in § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV (= § 7 Abs. 3 Satz 1 BPflV a.F.) vorgeschriebenen Prinzip der "Wahlarzt- und Liquidationskette", wonach die Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen nicht auf einzelliquidationsberechtigte Krankenhausärzte oder gar auf Einzelbehandlungsmaßnahmen beschränkt werden kann (vgl. im einzelnen Senatsurteil vom 27. November 2003 aaO S. 7 f m.w.N.). Darüber hinaus ist das Interesse des Patienten, den konkreten Preis der von ihm gewünschten Wahlleistung zu erfahren, bei den wahlärztlichen Leistungen typischerweise weniger schutzwürdig als bei anderen Wahlleistungen. Aus den Begründungen
zur Vierten Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung (BRDrucks. 574/84 S. 14) und zur Verordnung zur Neuordnung des Pflegesatzrechtes vom 26. September 1994 (BR-Drucks. 381/94 S. 39) ergibt sich gleichfalls , daß nach den Vorstellungen des Verordnungsgebers bei ärztlichen Wahlleistungen nicht der geschuldete "Endpreis", sondern nur die Art und Weise des Zustandekommens dieses Preises erläutert werden muß (vgl. hierzu im einzelnen Senat aaO, S. 9 f).
Die Gegenauffassung, die den Hinweis auf die Gebührenordnung für Ärzte bzw. die Gebührenordnung für Zahnärzte für ausreichend hält, steht im Widerspruch zu dem klaren Wortlaut von § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV, wonach auch bei ärztlichen Wahlleistungen über die Entgelte "im einzelnen" zu unterrichten ist (vgl. auch insoweit im einzelnen Senat aaO, S. 11).
4. Den nach dem Senatsurteil vom 27. November 2003 zu stellenden Anforderungen an die Unterrichtung des Patienten gemäß § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV wird das Informationsblatt der Streithelferin im wesentlichen gerecht:
Die Charakterisierung des Inhalts wahlärztlicher Leistungen befindet sich in Nr. 1 des Informationsblattes, in der der Begriff der Wahlleistungen in Abgrenzung von den allgemeinen Krankenhausleistungen insgesamt erläutert wird, und in Nr. 2, die die wahlärztlichen Leistungen im besonderen beschreibt. Abschnitt 2.1 enthält in Fettdruck den erforderlichen Hinweis darauf, daß auch ohne Abschluß einer Leistungsvereinbarung die medizinisch notwendige Versorgung durch hinreichend qualifiziertes Personal gewährleistet ist.
Die Erläuterung der Preisermittlung für ärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte unter Einschluß des Hinweises auf die Leistungsbeschreibung anhand der Nummer des Gebührenverzeichnisses, der Bedeutung von Punktzahl und Punktwert sowie der Möglichkeit, den Gebührensatz je nach Schwierigkeit und Zeitaufwand zu erhöhen, befindet sich in Nr. 3 der Patienteninformation. Die dort gegebenen detaillierten Informationen enthalten alle notwendigen Elemente und sind klar und verständlich aufgebaut. Entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung wirkt das dort anhand der punktmäßig gering zählenden Gebührennummer 1 entwickelte Berechnungsbeispiel nicht verharmlosend und irreführend. Es ist für den hinreichend verständigen Leser ohne weiteres zu erkennen, daß es sich lediglich um ein Beispiel zur Erläuterung des zuvor abstrakt beschriebenen Berechnungsvorgangs handelt und daß es Gebühren gibt, die mit höheren Punktzahlen bewertet sind. Dies verdeutlicht der im letzten Absatz von Nr. 3 des Informationsblatts in Fettdruck gehaltene Hinweis darauf, daß die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen erhebliche finanzielle Mehrbelastungen bedeuten kann. Die dort gewählte Formulierung mit der doppelten Verneinung "nicht unerhebliche Belastung" bleibt entgegen der Ansicht der Revision selbst bei oberflächlicher Lektüre verständlich.
Die Unterrichtung darüber, daß sich die Vereinbarung bei der Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten liquidationsberechtigten Ärzte erstreckt (§ 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV), ist - ebenfalls durch Fettdruck hervorgehoben - in Nr. 2.2 der Patienteninformation enthalten.
Der notwendige Hinweis auf die Möglichkeit, die Gebührenordnung für Ärzte einzusehen, befindet sich in der letzten Zeile des Informationsblatts.

In der Informationsschrift der Streithelferin fehlt allerdings eine Verwei- sung auf § 6a GOÄ, wonach die Gebühren der behandelnden Ärzte bei stationären und teilstationären Leistungen um 15 v.H. zu mindern sind. Dies ist hier jedoch unschädlich. Die nach § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV erforderliche Information über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt dient dazu, den Patienten vor finanziellen Belastungen, die möglicherweise nicht von seinem Krankenversicherungsschutz gedeckt sind, zu warnen, und ihn so vor übereilten Entscheidungen zu bewahren, die seine wirtschaftliche Leistungsfähigkeit oder -willligkeit überfordern. Zur Wahrung dieses Warn- und Schutzzwecks ist es nicht erforderlich, den Patienten, der ärztliche Wahlleistungen in Anspruch genommen hat, nur deshalb von Forderungen aus dem Vertrag freizuhalten, weil er nicht zuvor über § 6a GoÄ belehrt worden war. Der Patient würde treuwidrig handeln, wenn er sich zur Vermeidung jeglicher Zahlungen auf die Unvollständigkeit einer Belehrung berufen würde, der nur der Hinweis auf eine kostenmindernde Bestimmung fehlt.

II.

Dem Senat ist eine eigene Sachentscheidung nicht möglich, weil der Rechtsstreit noch nicht zur Entscheidung reif ist (§ 563 Abs. 3 ZPO). Da die Wirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung nicht an § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV scheitert, kommen Ansprüche der Kläger gegen die Beklagte wegen der Erklä-
rungen ihrer Agenten (vgl. z.B.: BGHZ 40, 22, 24; OLG Koblenz OLGR 2001, 376; Prölss/Martin/Kollhosser, VVG, 26. Aufl. § 43 Rn. 29 m.w.N.) in Betracht.
Dies zu beurteilen, ist Sache der Tatsacheninstanz.
Schlick Wurm Streck Galke Herrmann