/ Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 20. Feb. 2018 - L 5 KR 213/15

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 20. Feb. 2018 - L 5 KR 213/15

published on 20/02/2018 00:00

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Sozialgericht München, S 18 KR 948/12, 26/02/2015

Gericht

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Tenor

I. Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts München vom 26.02.2015 sowie den Bescheid der Beklagten vom 25.07.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2012 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin Kosten in Höhe von 4.869,00 € zu erstatten.

II. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist ein Anspruch auf Kostenerstattung für eine Hörgeräteversorgung über den gesetzlichen Festbetrag hinaus.

1. Die 1967 geborene Klägerin ist wegen Beschäftigung gesetzlich krankenversichertes Mitglied der Beklagten. Die Beigeladene ist der für die Klägerin zuständige Träger der gesetzlichen Rentenversicherung. Die Klägerin leidet an Schwerhörigkeit beider Ohren. Deswegen hatte die Beklagte sie bereits 2001 beidseits mit digitalen Hörgeräten als Hilfsmittel versorgt.

Am 16.3.2011 verordnete die behandelnde Hals-Nasen-Ohren-(HNO) Praxis Dr. B./ Dr. P. eine Hörgeräte-Neuversorgung. Hierzu übersandte die Beklagte am 11.4.2011 ein Informationsschreiben zur Festbetragsversorgung. Die Klägerin führte in den folgenden Wochen im Hörzentrum S./A-Stadt der Firma S. GmbH, die als Hilfsmittelerbringer zugelassen ist, eine Testung und Anpassung von neun verschiedenen Hörgeräten durch, wobei sie die Testung z.T. auch zuhause sowie am Arbeitsplatz vornahm. Wegen der für sie besten Hörergebnisse entschied sich die Klägerin für das streitbefangene Gerät Phonak Audeo S Smart IX Ex. Hierfür erstellte die Firma S. am 20.5.2011 einen Kostenvoranschlag zum Gesamtpreis von 5.564,00 €. Mit Reha-Antrag auf dem Formular G100 vom 21.5.2011 beantragte die Klägerin bei der Beigeladenen die entsprechende Versorgung. Unter Beifügung detaillierter Angaben zu ihrem Tätigkeitsfeld, ihres beruflichen Werdegangs sowie einer Stellenbeschreibung machte die Klägerin geltend, sie sei als Personalbetreuerin in einem Großraumbüro tätig und wegen des akustisch schwierigen beruflichen Umfeldes auf die gewählte Hörgeräteversorgung angewiesen.

a) Die Beigeladene leitete den am 25.5.2011 bei ihr eingegangenen Antrag an die Beklagte weiter, wo dieser am 7.6.2011 eingegangen ist. Mit Bescheid vom 30.5.2011 lehnte die Beigeladene die begehrte Hörgeräteversorgung ab. Im anschließenden Widerspruchsverfahren hat die Klägerin ihr Begehren darauf gestützt, dass sie besonders von ihrer Schwerhörigkeit betroffen sei und arbeitsplatzbedingt ein qualifiziertes Hörgerät benötige wegen Gleichzeitigkeit von Telefon-, Fax, Drucker-Geräuschen und Gespräch im Großraumbüro. Mit der Sondertechnik der Phonak-Geräte „Ultra-Zoom“ könne sie die Stimmen der Personen heranziehen und Nebengeräusche gleichzeitig dämmen. Mit „voice-zoom“ könne sie infolge der Dualmikrofon-Technologie, bei welcher Phonak Vorreiter sei, Sprache besser verstehen und zugleich mit „Noise-Block“ laute Geräusche ohne Bedeutung für Sprachkommunikation unterdrücken. Die Konsonanten s, f, th seien durch „SoundRecover“ für sie besser verständlich, weil hohe Frequenzen komprimiert und in den für sie verständlichen Bereich konvertiert werden. Dadurch könne sie ihren Beruf ausüben, welcher optimales Hörverstehen bei Sprachverstehen und Richtungshören voraussetze. Sie habe selbst das Phonak-Gerät in einer Reihung von Tests als das sprachverständlich beste herausgefunden. Dem folgte die Beilgeladene nicht. Mit Widerspruchsbescheid vom 29.8.2011 verneinte sie eine besondere berufliche Betroffenheit, eine auf besonders gute Hörfähigkeit angewiesene berufliche Tätigkeit liege nicht vor. Das anschließende Klageverfahren vor dem Sozialgericht München (Az.: S 15 R 2329/11), in welchem die Klägerin Verurteilung der dortigen Beklagten, der vorliegend Beigeladenen zur Kostenerstattung iHv 4.869,00 € beantragt hat, ruht auf Antrag der Beteiligten gem. Beschluss vom 14.2.2012.

b) Die Beklagte bewilligte mit Bescheid vom 25.7.2011 den Hörgeräte-Festbetrag iHv 1.035,00 €. Die Firma S. stellte der Klägerin für die Versorgung mit dem Phonak Audeo S Smart IX Ex 5.904,00 € in Rechnung, die Klägerin leistete nach Erhalt des Bescheides eine entsprechende Zahlung. In Berücksichtigung des Festbetrages sowie der gesetzlichen Zuzahlung von 20,00 € folgt daraus die Streitsumme 4.869,00 €.

Im Widerspruchsverfahren hat die Klägerin unter Bezug auf Hör- und neurootometrische Testungen sowie Befundberichte der behandelnden HNO-Praxis Dr. B./Dr. P. geltend gemacht, nur mit den Phonak-Geräten könne sie objektiv ausreichend versorgt werden. In einer von der Beklagten eingeholten Stellungnahme vom 31.1.2012 kam der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) zu dem Ergebnis, mit dem zuzahlungsfreien Gerät Siemens Phoenix Eco 113 werde das gleiche Sprachverständnis in Ruhe erreicht wie mit dem beantragten Phonak. Der gemessene Unterschied von 5 Prozentpunkten bei der Sprachverständlichkeit in Ruhe könne nicht als relevant angesehen werden nach, da sogar Differenzen bis zu 20 Prozentpunkten als Messgenauigkeit möglich seien. Relevant seien nur Messungen in Ruhe, nicht im Störschall. Eine Kostenübernahme oberhalb des Festbetrags werde daher nicht empfohlen. Dem folgend entschied die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 3.8.2012 abschlägig.

2. Dagegen hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht München erhoben und Kostenerstattung iHv 4.889,00 € beantragt. Nur mit den erworbenen Hörgeräten werde ihre vorhandene Behinderung ausgeglichen angesichts des bestehenden beidseitigen Hörverlustes mit Tinnitus. In dem Großraumbüro, in dem die Klägerin tätig sei, erreiche sie mit zuzahlungsfreien Geräten nur ein Hörergebnis von 55%, mit den Phonak-Geräten jedoch 70%. Bei absoluter Ruhe sei mit Phonak ein Hörergebnis von 95% dokumentiert, mit dem Vertragsgerät von 85%. Insoweit hat sich die Klägerin auf die vorgelegten Messungen der Firma S. bezogen. Die Beklagte hat erwidert, die Versorgungspauschalen deckten eine eigenanteilsfreie Hörgeräteversorgung ab. Nach der Rechtsprechung des BSG werde eine optimale Versorgung nicht geschuldet.

Das Sozialgericht hat auf der Basis der vorgelegten einschlägigen HNO-ärztlichen Befund- und Behandlungsberichte ein Sachverständigengutachten des HNO-Arztes Dr. W. K. eingeholt, der nach ambulanter Untersuchung der Klägerin am 11.6.2013 im Gutachten vom 4.7.2013 zu dem Ergebnis gekommen ist, die Klägerin leide an gering- bis mittelgradiger Schallempfindungsschwerhörigkeit rechts sowie mittelgradiger Schwerhörigkeit links und beidseits leichtem Tinnitus vom Schweregrad I. Es sei nicht ersichtlich, dass im Alltagsleben mit den Phonak-Geräten ein erheblicher Gebrauchsvorteil erzielt werde. Gegen das Gutachten hat die Klägerin eingewandt, eine Testung mit einem Vertragsgerät sei nicht vorgenommen worden. Eine Verbesserung von 10% in Ruhe und 15% bei Störschall durch die Phonak-Geräte sei erheblich. In der ergänzenden Stellungnahme vom 7.10.2013 führte Dr. K. aus, ein Unterschied von 10 Prozentpunkten liege im Rahmen der Messungenauigkeit und sei daher medizinisch nicht erheblich. Die Klägerin übersandte daraufhin ein Schreiben der Firma S. vom 20.3.2014 mit Ergebnissen von im März 2012 vorgenommenen Messungen an den verschiedenen getesteten Geräten. In weiteren ergänzenden Stellungnahmen vom 7.7.2014 und 23.10.2014 führte Dr. K. aus, bei 60 dB Störschall und 65 dB Nutzsignal würden mit den Geräten der Firma Phonak 70%, mit Siemens Phoenix Eco 113 nach Unterlagen der Firma S. 55% verstanden. In Ruhe mit 65 dB Nutzsignal würden mit den Phonak-Geräten 90% verstanden, mit den Siemensgeräten 85%. Ein Unterschied von 5 Punkten in Ruhe sowie von 15 Prozentpunkten im Störschall liege im Rahmen der Messungenauigkeit und belege erhebliche Gebrauchsvorteile nicht.

Mit Urteil vom 26.2.2015 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. In der Begründung ist das Sozialgericht dem Sachverständigen dahingehend gefolgt, dass ein Unterschied von 5 Prozentpunkten in Ruhe sowie von 15 Prozentpunkten im Störschall keinen erheblichen Gebrauchsvorteil der von der Klägerin gewählten Hörgeräteversorgung im Alltagsleben darstellt.

3. Dagegen hat die Klägerin Berufung eingelegt und ihr Kostenerstattungsbegehren - mit Ausnahme der gesetzlichen Zuzahlung von 20,00 € - weiterverfolgt. Im Erörterungstermin vom 21.11.2016 wurden die Beteiligten auf die Entscheidung BSG 24.1.2013 - B 3 KR 5/12 R und die berufliche Betroffenheit der Klägerin hingewiesen. Mit Beschluss vom 9.1.2017 hat das Gericht die Beigeladene beigeladen, welche von der Beiladung Kenntnis erlangt und die Akten übersandt hat.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 26.02.2015 sowie den Bescheid vom 25.07.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen der Klägerin Kosten in Höhe von 4.869,00 € für den Erwerb der Hörgeräte Audio S Smart IX zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Verwaltungsakten der Beklagten und der Beigeladenen. Darauf sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge wird zur Ergänzung des Tatbestands Bezug genommen.

Gründe

Die form- und fristgerecht eingelegten Berufung der Klägerin ist zulässig (§§ 143, 151 SGG) und begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf Kostenerstattung in begehrter Höhe, weil die Beklagte zu Unrecht die Versorgung mit den Phonak-Geräten Audeo S Smart IX Ex abgelehnt hat. In diesem Anspruch wird die Klägerin verletzt durch den streitgegenständlichen Bescheid vom 25.7.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 3.8.2012, so dass dieser ebenso wie das Urteil des Sozialgerichts München vom 26.2.2015 aufgehoben werden.

1. Die Beklagte ist zuständiger Leistungs- und Reha-Träger, § 33 SGB IX. Denn die Beigeladene hat den bei ihr am 25.5.2011 eingegangenen Formular-Antrag G100 vom 21.5.2011 einschließlich der Anlagen binnen weniger als zwei Wochen an die Beklagte weitergeleitet, wo er noch vor Ablauf der Zwei-Wochen-Frist am 7.6.2011 eingegangen ist, § 14 Abs. 1 und 2 SGB IX. Daran ändert nichts, dass die Beigeladene durch Bescheid vom 30.5.2011/Widerspruchsbescheid vom 29.8.2011 selbst und abschlägig entschieden hat. Denn diese Entscheidung ist nicht rechtskräftig geworden, das fristgerecht anhängig gewordene Klageverfahren ruht auf Antrag beider Beteiligter, welche vorliegend Klägerin und Beigeladene sind. Die Beklagte hat damit in Einbezug des Reha-Leistungsrechts des SGB VI über die Hilfsmittelversorgung zu entscheiden (vgl. BSG, 24.1.2013 - B 3 KR 5/12 R - dort Zuständigkeit infolge nicht weitergeleiteten Antrags). Dies hat das Sozialgericht außer Acht gelassen.

Das Schreiben der Beklagten vom 11.4.2011 ist kein Bescheid und regelt daher nicht bestandskräftig die hier strittige Versorgung mit den Phonak-Geräten. Dazu ist festzustellen, dass das Schreiben vom 11.4.2011 allgemeine Informationen enthält zur Hörgeräteversorgung im Wege von Festbeträgen und allgemeine, vorformulierte Textbestandteile, nicht aber eine konkrete Einzelfallregelung iSd § 33 SGB X. Es enthält zudem - anders als der gegenständliche Bescheid vom 25.7.2011 - keine Rechtsbehelfsbelehrung:.

Zum Antrag vom 21.5.2011 ist festzustellen, dass dieser sich richtet auf die Versorgung Hörgeräten unter Berücksichtigung der besonderen Anforderungen, die an das Hörvermögen am konkret beschriebenen Arbeitsplatz der Klägerin gestellt ist. Er findet sich auf dem sieben Seiten umfassenden Antrag G100 der Deutschen Rentenversicherung sowie auf fünf Seiten Formularanlagen. Er ist damit - was unter den Beteiligten zudem nicht strittig ist - ein Antrag auf Teilhabeleistungen iS von § 14 SGB IX. Er ist deshalb gem. § 2 Abs. 2 SGB I als umfassender Leistungsantrag zu werten.

3. Anspruchsgrundlage des Kostenerstattungsanspruches ist nicht §§ 13 Abs. 3 SGB V iVm § 33 SGB V, obwohl die Einhaltung des Beschaffungsweges (Antragstellung 20.5.2011 und Ablehnungsbescheid 25.7.2011 vor endgültiger Geräte-Entscheidung und vor Geräte-Kauf - „Selbst-Verschaffen“) festzustellen ist. Vorliegend ergibt sich der Kostenerstattungsanspruch nicht auf Grund rechtswidriger Ablehnung eines Hilfsmittelanspruches gem. § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB V iVm § 33 SGB V. Denn nach den Ausführungen des erstinstanzlich gehörten Sachverständigen Dr. K. besteht auf Ruhegeräusch und Sprachverständlichkeit und damit im Alltag kein wesentlicher Gebrauchsvorteil für die Phonak-Geräte (§ 12 Abs. 1 SGB V; vgl. „deutliche Gebrauchsvorteile“ nach BSG 24.1.2013 - B 3 KR 5/12 R, Rn. 34 - zitiert nach Juris) .

Der Kostenerstattungsanspruch ergibt sich aus § 15 Abs. 1 S. 3 und 4 SGB IX und beruht auf §§ 9, 15 SGB VI iVm § 26 Abs. 2 Nr. 6 und § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX. Die Versorgung war zur Fortsetzung der Erwerbstätigkeit der Klägerin zwingend erforderlich.

a) Nach der medizinischen Dokumentation, nach den Feststellungen des Dr. K. zur Hörerkrankung sowie unstreitig leidet die Klägerin seit vielen Jahren an Schwerhörigkeit mit Tinnitus, so dass sie bereits 2001 eine Hörhilfeversorgung benötigt hatte. Seither hat sich nach den vorgelegten HNO-ärztlichen Befund- und Behandlungsberichten 2011 eine weitere erhebliche Verschlechterung des Hörvermögens eingestellt.

Es besteht ein Verlust nach Sprachabstandsmessung von kleiner 42% beidseits, nach Tonaudiogramm von 41% rechts sowie 51% links, nach Sprachaudiogramm von 40% rechts und 50% links mit Erforderlichkeit der Hörgeräteversorgung zur erheblichen Verbesserung des Sprachverständnisses sowie des freien Schallfeldes.

b) Zu den Anforderungen der beruflichen Tätigkeit und des Arbeitsplatzes der Klägerin ist in Auswertung der Verwaltungsakten der Beklagten und der Beigeladenen sowie der glaubhaften, detailreichen, in sich widerspruchsfreien Angaben der Klägerin, welchen die anderen Beteiligten nicht widersprochen haben, das Folgende festzustellen:

aa) Wie die Stellenbeschreibung („Funktionsbeschreibung und Kompetenzumfang“) belegt, ist die Klägerin im Personalmanagement als Mitarbeiterbetreuerin mit der Betreuung von Kunden und Mitarbeitern in allen Belangen betraut. Dazu verfügt die Klägerin namentlich über hohe Kommunikationsfähigkeit, Teamfähigkeit und Belastbarkeit. Ihre Aufgeben umfassen insbesondere die disziplinarische Führung und Betreuung von Mitarbeitern, die Durchführung von Trainingsmaßnahmen, von Einzel- und Gruppencoachings, Recruiting, Mitarbeiter-, Kritik- und Entwicklungsgesprächen, die Teilnahme an Meetings und Großveranstaltungen.

bb) Um die hierfür erforderlichen Voraussetzungen zu erfüllen, stellen sich hohe Anforderungen an das gerichtete Sprachverstehen bei gleichzeitiger Sprache mehrerer Personen und verschiedenen Hintergrundgeräuschen im Raum.

In Gruppencoachings und bei Großveranstaltungen sind dabei Störgeräusche zu trennen von Gesprächen mit Einzelpersonen sowie mit Personengruppen. Geräusche aber auch Sprache treten dabei mehrdimensional auf, dh von sich auf die Klägerin zu-, aber auch von ihr wegbewegenden Tonquellen. Untermalungsmusik kann hinzutreten. Fremdsprachen, insbesondere Englisch mit den Lispellauten des „th“ muss die Klägerin verstehen und sprechen.

Am Arbeitsplatz selbst in einem Großraumbüro sind als Dauergeräusche die Betriebsgeräusche der Klimaanlage sowie ein Dauergrundgeräusch vorhanden, was stets von mehreren Menschen ausgehend vorhanden ist. Als Geräuschquellen kommen hinzu die von den Mitarbeitern genutzten Telefone, Telefaxe und Drucker. Zeitgleich dazu finden mehrere Gespräche der Mitarbeiter untereinander, mit Kunden sowie am Telefon statt.

In diesen Geräuschkulissen bestehen Arbeit und Arbeitserfolg der Klägerin im Gespräch. Sie muss dabei Kommunikation und Teamfähigkeit vornehmlich im gesprächsweisen Kontakt mit Mitarbeitern und mit Kunden leben. Dabei können zeitgleich immer wieder Telefonate sowie Mehrpersonengespräche zu führen sein oder dazwischensowie hinzutreten. Das erfordert passives und aktives Zuhören und Verstehen der Klägerin auf höchsten Ebenen der menschlichen Kommunikation und Interaktion.

c) Diese Anforderungen kann die Klägerin allein mit den Phonak-Geräten erfüllen, weil nur diese über mehrere Sondertechniken unter Einsatz einer besonderen Hard- und Software der Mehrmikrofontechnik zum Sprachverständnis verfügen.

Nach den glaubhaften Angaben der Klägerin kann diese mit der Sondertechnik „Ultra-Zoom“ die Stimmen von Personen gleichsam heranziehen und zugleich Nebengeräusche hinwegdämmen. Mit „voice-zoom“ kann sie Sprache besser verstehen und zugleich mit „Noise-Block“ laute Geräusche ohne Bedeutung für die Sprachkommunikation unterdrücken. Mit Hilfe von „SoundRecover“ sind die Konsonanten s und f sowie der englische Lispellaut „th“ besser verständlich, weil hohe Frequenzen komprimiert und in für das klägerisch Resthörvermögen verständliche Bereiche konvertiert werden. Die Verständigung in Englisch zählt zu den erforderlichen Arbeitsanforderungen der Klägerin. Die zu unterscheidenden jeweiligen Geräusch-, Stimm-, Höhen- und Laustärken-Volumina sowie -Richtungen kann die Klägerin dabei besonders in Sprachverständnis und Gesprächskompetenz umsetzen.

Dass diese ganz erheblichen Verständigungsvorteile am Arbeitsplatz durch die Phonak-Geräte besser erreicht werden, belegen die von der Leistungserbringerin Firma S. dokumentierten Testungen mehrerer Geräte. Entsprechende Testungen hat die Klägerin glaubhaft auch an ihrer Arbeitsstelle unter der maßgeblichen Mehrfach-Hörbelastung ausprobiert.

Festzuhalten ist ergänzend zur Glaubwürdigkeit der klägerischen Angaben, dass keine Hinweise bestehen, die Klägerin könnte sich ihre Angaben aus den Fingern saugen, um eine Sozialleistung zu erhalten. Für die Glaubhaftigkeit spricht zudem, dass sich die Klägerin die Phonak-Geräte auf eigenes Risiko beschafft hatte - ohne dass der Senat dabei eine Beweiserleichterung für Bemittelte gegenüber nicht Bemittelten schafft.

d) Diese Feststellungen und Einschätzungen sind nicht widerlegt durch die Stellungnahme des MDK im Verwaltungsverfahren sowie durch das erstinstanzlich eingeholte Sachverständigengutachten (einschließlich ergänzender Stellungnahmen) des Dr. K.

Denn weder der MDK noch Dr. K. haben die dargestellte berufliche Situation der Klägerin in ihre Überlegungen in erforderlicher Weise und Ausmaß einbezogen. Unberücksichtigt ist insbesondere geblieben, dass Nutzschall und Störschall in ihren jeweils unterschiedlichen Gestalten und Ausprägungen in den beruflichen Gesprächen der Klägerin voneinander getrennt werden müssen. Nicht hinreichend gewürdigt wurde namentlich, dass Vortragstätigkeiten gegenüber größeren Gruppen und die Leitung von Arbeitsgruppen als relevante besondere berufliche Anforderungen der Klägerin deutlich über die berücksichtigten Anforderungen bei alltäglichen Mehr-Personen-Gesprächen hinausgehen.

Zudem hat Dr. K. - aus Gründen der Beweissicherheit - die vorgenommenen Messungen unter Idealbedingungen getätigt. Er hat selbst eingeräumt, dass eine zuverlässige Testung der Hörgeräteleistung unter reellen Arbeitsplatz- oder Störgeräuschbedingungen nicht möglich sind.

Schließlich ist dem Sachverständigen und dem MDK entgegenzuhalten, dass der dokumentierten, um (nur) wenige Mess-Einheiten erhöhten Hörverbesserung durchaus Relevanz zukommt, wenn der hier relevante Maßstab dargelegt wird. Insoweit haben zudem weder MDK noch der Sachverständige dargelegt, dass die Differenz um wenige Mess-Einheiten tatsächlich Mess-Toleranzen sind. Sie haben vielmehr die Verbesserung um wenige Mess-Einheiten als nicht entscheidungserheblich angesehen, weil diese nur einen Umfang hatte, welcher den üblichen Mess-Toleranzen entspricht.

e) Die Einholung eines weiteren Gutachtens ist nicht veranlasst. Maßgeblich für den strittigen Kostenerstattungsanspruch sind Hörvermögen und -verbesserung im Zeitpunkt der Beschaffung im Jahre 2011. Von einem sich eher verschlechternden und sich keinesfalls verbesserndem Hörstatus der Klägerin ist wegen deren Hörverschlechterung in der Vergangenheit auszugehen. Aus der Einholung eines um Jahre zu spät kommenden Sachverständigengutachtens kann daher kein Beweisgewinn gezogen werden. Zudem ist die Erforderlichkeit der Versorgung im beruflichen Umfeld der Klägerin relevant, was aber ein Setting erfordert, das einer belastbaren Testung nicht zugänglichen ist.

Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass die Klägerin Anspruch auf die beiden von ihr erworbenen Phonak-Geräte hatte und ihr deshalb ein entsprechender Kostenerstattungsanspruch zusteht. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts ebenso wie die abschlägige Entscheidung der Beklagten aufgehoben sowie die antragsgemäße Verurteilung zur Kostenerstattung ausgesprochen.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 183, 193 SGG.

Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind.

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(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bu

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB IX

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Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB IX

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published on 24/01/2013 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beigeladenen gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 25. November 2010 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

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Annotations

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 143

Gegen die Urteile der Sozialgerichte findet die Berufung an das Landessozialgericht statt, soweit sich aus den Vorschriften dieses Unterabschnitts nichts anderes ergibt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 33 Pflichten der Personensorgeberechtigten

Eltern, Vormünder, Pfleger und Betreuer, die bei den ihnen anvertrauten Personen Beeinträchtigungen (§ 2 Absatz 1) wahrnehmen oder durch die in § 34 genannten Personen hierauf hingewiesen werden, sollen im Rahmen ihres Erziehungs- oder Betreuungsauftrags diese Personen einer Beratungsstelle nach § 32 oder einer sonstigen Beratungsstelle für Rehabilitation zur Beratung über die geeigneten Leistungen zur Teilhabe vorstellen.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 14 Leistender Rehabilitationsträger

(1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Absatz 4 des Fünften Buches. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung insgesamt nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu und unterrichtet hierüber den Antragsteller. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, soll der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet werden, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache der Behinderung erbringt. Wird der Antrag bei der Bundesagentur für Arbeit gestellt, werden bei der Prüfung nach den Sätzen 1 und 2 keine Feststellungen nach § 11 Absatz 2a Nummer 1 des Sechsten Buches und § 22 Absatz 2 des Dritten Buches getroffen.

(2) Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf anhand der Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 13 unverzüglich und umfassend fest und erbringt die Leistungen (leistender Rehabilitationsträger). Muss für diese Feststellung kein Gutachten eingeholt werden, entscheidet der leistende Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens getroffen. Wird der Antrag weitergeleitet, gelten die Sätze 1 bis 3 für den Rehabilitationsträger, an den der Antrag weitergeleitet worden ist, entsprechend; die Frist beginnt mit dem Antragseingang bei diesem Rehabilitationsträger. In den Fällen der Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme bei der Bundesagentur für Arbeit nach § 54 gilt Satz 3 entsprechend.

(3) Ist der Rehabilitationsträger, an den der Antrag nach Absatz 1 Satz 2 weitergeleitet worden ist, nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung insgesamt nicht zuständig, kann er den Antrag im Einvernehmen mit dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger an diesen weiterleiten, damit von diesem als leistendem Rehabilitationsträger über den Antrag innerhalb der bereits nach Absatz 2 Satz 4 laufenden Fristen entschieden wird und unterrichtet hierüber den Antragsteller.

(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten sinngemäß, wenn der Rehabilitationsträger Leistungen von Amts wegen erbringt. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen Rehabilitationsbedarfs.

(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 33 Bestimmtheit und Form des Verwaltungsaktes

(1) Ein Verwaltungsakt muss inhaltlich hinreichend bestimmt sein.

(2) Ein Verwaltungsakt kann schriftlich, elektronisch, mündlich oder in anderer Weise erlassen werden. Ein mündlicher Verwaltungsakt ist schriftlich oder elektronisch zu bestätigen, wenn hieran ein berechtigtes Interesse besteht und der Betroffene dies unverzüglich verlangt. Ein elektronischer Verwaltungsakt ist unter denselben Voraussetzungen schriftlich zu bestätigen; § 36a Abs. 2 des Ersten Buches findet insoweit keine Anwendung.

(3) Ein schriftlicher oder elektronischer Verwaltungsakt muss die erlassende Behörde erkennen lassen und die Unterschrift oder die Namenswiedergabe des Behördenleiters, seines Vertreters oder seines Beauftragten enthalten. Wird für einen Verwaltungsakt, für den durch Rechtsvorschrift die Schriftform angeordnet ist, die elektronische Form verwendet, muss auch das der Signatur zugrunde liegende qualifizierte Zertifikat oder ein zugehöriges qualifiziertes Attributzertifikat die erlassende Behörde erkennen lassen. Im Fall des § 36a Absatz 2 Satz 4 Nummer 3 des Ersten Buches muss die Bestätigung nach § 5 Absatz 5 des De-Mail-Gesetzes die erlassende Behörde als Nutzer des De-Mail-Kontos erkennen lassen.

(4) Für einen Verwaltungsakt kann für die nach § 36a Abs. 2 des Ersten Buches erforderliche Signatur durch Rechtsvorschrift die dauerhafte Überprüfbarkeit vorgeschrieben werden.

(5) Bei einem Verwaltungsakt, der mit Hilfe automatischer Einrichtungen erlassen wird, können abweichend von Absatz 3 Satz 1 Unterschrift und Namenswiedergabe fehlen; bei einem elektronischen Verwaltungsakt muss auch das der Signatur zugrunde liegende Zertifikat nur die erlassende Behörde erkennen lassen. Zur Inhaltsangabe können Schlüsselzeichen verwendet werden, wenn derjenige, für den der Verwaltungsakt bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, auf Grund der dazu gegebenen Erläuterungen den Inhalt des Verwaltungsaktes eindeutig erkennen kann.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 14 Leistender Rehabilitationsträger

(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 2 Soziale Rechte

(1) Der Erfüllung der in § 1 genannten Aufgaben dienen die nachfolgenden sozialen Rechte. Aus ihnen können Ansprüche nur insoweit geltend gemacht oder hergeleitet werden, als deren Voraussetzungen und Inhalt durch die Vorschriften der besonderen Teile dieses Gesetzbuchs im einzelnen bestimmt sind.

(2) Die nachfolgenden sozialen Rechte sind bei der Auslegung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs und bei der Ausübung von Ermessen zu beachten; dabei ist sicherzustellen, daß die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 15 Leistungsverantwortung bei Mehrheit von Rehabilitationsträgern

(1) Stellt der leistende Rehabilitationsträger fest, dass der Antrag neben den nach seinem Leistungsgesetz zu erbringenden Leistungen weitere Leistungen zur Teilhabe umfasst, für die er nicht Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 sein kann, leitet er den Antrag insoweit unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu. Dieser entscheidet über die weiteren Leistungen nach den für ihn geltenden Leistungsgesetzen in eigener Zuständigkeit und unterrichtet hierüber den Antragsteller.

(2) Hält der leistende Rehabilitationsträger für die umfassende Feststellung des Rehabilitationsbedarfs nach § 14 Absatz 2 die Feststellungen weiterer Rehabilitationsträger für erforderlich und liegt kein Fall nach Absatz 1 vor, fordert er von diesen Rehabilitationsträgern die für den Teilhabeplan nach § 19 erforderlichen Feststellungen unverzüglich an und berät diese nach § 19 trägerübergreifend. Die Feststellungen binden den leistenden Rehabilitationsträger bei seiner Entscheidung über den Antrag, wenn sie innerhalb von zwei Wochen nach Anforderung oder im Fall der Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens beim leistenden Rehabilitationsträger eingegangen sind. Anderenfalls stellt der leistende Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzen umfassend fest.

(3) Die Rehabilitationsträger bewilligen und erbringen die Leistungen nach den für sie jeweils geltenden Leistungsgesetzen im eigenen Namen, wenn im Teilhabeplan nach § 19 dokumentiert wurde, dass

1.: die erforderlichen Feststellungen nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzen von den zuständigen Rehabilitationsträgern getroffen wurden,
2.: auf Grundlage des Teilhabeplans eine Leistungserbringung durch die nach den jeweiligen Leistungsgesetzen zuständigen Rehabilitationsträger sichergestellt ist und
3.: die Leistungsberechtigten einer nach Zuständigkeiten getrennten Leistungsbewilligung und Leistungserbringung nicht aus wichtigem Grund widersprechen.

Anderenfalls entscheidet der leistende Rehabilitationsträger über den Antrag in den Fällen nach Absatz 2 und erbringt die Leistungen im eigenen Namen.

(4) In den Fällen der Beteiligung von Rehabilitationsträgern nach den Absätzen 1 bis 3 ist abweichend von § 14 Absatz 2 innerhalb von sechs Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wird eine Teilhabeplankonferenz nach § 20 durchgeführt, ist innerhalb von zwei Monaten nach Antragseingang zu entscheiden. Die Antragsteller werden von dem leistenden Rehabilitationsträger über die Beteiligung von Rehabilitationsträgern sowie über die für die Entscheidung über den Antrag maßgeblichen Zuständigkeiten und Fristen unverzüglich unterrichtet.

Sozialgesetzbuch (SGB) Sechstes Buch (VI) - Gesetzliche Rentenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 18. Dezember 1989, BGBl. I S. 2261, 1990 I S. 1337) - SGB 6 | § 9 Aufgabe der Leistungen zur Teilhabe

(1) Die Träger der Rentenversicherung erbringen Leistungen zur Prävention, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, Leistungen zur Nachsorge sowie ergänzende Leistungen, um

1.: den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten vorzubeugen, entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und
2.: dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern.

Die Leistungen zur Prävention haben Vorrang vor den Leistungen zur Teilhabe. Die Leistungen zur Teilhabe haben Vorrang vor Rentenleistungen, die bei erfolgreichen Leistungen zur Teilhabe nicht oder voraussichtlich erst zu einem späteren Zeitpunkt zu erbringen sind.

(2) Die Leistungen nach Absatz 1 sind zu erbringen, wenn die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen dafür erfüllt sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Sechstes Buch (VI) - Gesetzliche Rentenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 18. Dezember 1989, BGBl. I S. 2261, 1990 I S. 1337) - SGB 6 | § 15 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

(1) Die Träger der Rentenversicherung erbringen im Rahmen von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Leistungen nach den §§ 42 bis 47a des Neunten Buches, ausgenommen Leistungen nach § 42 Abs. 2 Nr. 2 und § 46 des Neunten Buches. Zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz wird nur erbracht, wenn sie unmittelbar und gezielt zur wesentlichen Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit, insbesondere zur Ausübung des bisherigen Berufs, erforderlich und soweit sie nicht als Leistung der Krankenversicherung oder als Hilfe nach dem Fünften Kapitel des Zwölften Buches zu erbringen ist.

(2) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach den §§ 15, 15a und 31 Absatz 1 Nummer 2, die nach Art und Schwere der Erkrankung erforderlich sind, werden durch Rehabilitationseinrichtungen erbracht, die unter ständiger ärztlicher Verantwortung und Mitwirkung von besonders geschultem Personal entweder vom Träger der Rentenversicherung selbst oder von anderen betrieben werden und nach Absatz 4 zugelassen sind oder als zugelassen gelten (zugelassene Rehabilitationseinrichtungen). Die Rehabilitationseinrichtung braucht nicht unter ständiger ärztlicher Verantwortung zu stehen, wenn die Art der Behandlung dies nicht erfordert. Leistungen einschließlich der erforderlichen Unterkunft und Verpflegung sollen für längstens drei Wochen erbracht werden. Sie können für einen längeren Zeitraum erbracht werden, wenn dies erforderlich ist, um das Rehabilitationsziel zu erreichen.

(3) Rehabilitationseinrichtungen haben einen Anspruch auf Zulassung, wenn sie

1.: fachlich geeignet sind,
2.: sich verpflichten, an den externen Qualitätssicherungsverfahren der Deutschen Rentenversicherung Bund oder einem anderen von der Deutschen Rentenversicherung Bund anerkannten Verfahren teilzunehmen,
3.: sich verpflichten, das Vergütungssystem der Deutschen Rentenversicherung Bund anzuerkennen,
4.: den elektronischen Datenaustausch mit den Trägern der Rentenversicherung sicherstellen und
5.: die datenschutzrechtlichen Regelungen beachten und umsetzen, insbesondere den besonderen Anforderungen an den Sozialdatenschutz Rechnung tragen.

Fachlich geeignet sind Rehabilitationseinrichtungen, die zur Durchführung der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die personellen, strukturellen und qualitativen Anforderungen erfüllen. Dabei sollen die Empfehlungen nach § 37 Absatz 1 des Neunten Buches beachtet werden. Zur Ermittlung und Bemessung einer leistungsgerechten Vergütung der Leistungen hat die Deutsche Rentenversicherung Bund ein transparentes, nachvollziehbares und diskriminierungsfreies Vergütungssystem bis zum 31. Dezember 2025 zu entwickeln, wissenschaftlich zu begleiten und zu evaluieren. Dabei hat sie tariflich vereinbarte Vergütungen sowie entsprechende Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen zu beachten.

(4) Mit der Zulassungsentscheidung wird die Rehabilitationseinrichtung für die Dauer der Zulassung zur Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zugelassen. Für Rehabilitationseinrichtungen, die vom Träger der Rentenversicherung selbst betrieben werden oder zukünftig vom Träger der Rentenversicherung selbst betrieben werden, gilt die Zulassung als erteilt.

(5) Der federführende Träger der Rentenversicherung entscheidet über die Zulassung von Rehabilitationseinrichtungen auf deren Antrag. Federführend ist der Träger der Rentenversicherung, der durch die beteiligten Träger der Rentenversicherung vereinbart wird. Er steuert den Prozess der Zulassung in allen Verfahrensschritten und trifft mit Wirkung für alle Träger der Rentenversicherung Entscheidungen. Die Entscheidung zur Zulassung ist im Amtsblatt der Europäischen Union zu veröffentlichen. Die Zulassungsentscheidung bleibt wirksam, bis sie durch eine neue Zulassungsentscheidung abgelöst oder widerrufen wird. Die Zulassungsentscheidung nach Absatz 4 Satz 1 oder die fiktive Zulassung nach Absatz 4 Satz 2 kann jeweils widerrufen werden, wenn die Rehabilitationseinrichtung die Anforderungen nach Absatz 3 Satz 1 nicht mehr erfüllt. Widerspruch und Klage gegen den Widerruf der Zulassungsentscheidung haben keine aufschiebende Wirkung.

(6) Die Inanspruchnahme einer zugelassenen Rehabilitationseinrichtung, in der die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation entsprechend ihrer Form auch einschließlich der erforderlichen Unterkunft und Verpflegung erbracht werden, erfolgt durch einen Vertrag. Der federführende Träger der Rentenversicherung schließt mit Wirkung für alle Träger der Rentenversicherung den Vertrag mit der zugelassenen Rehabilitationseinrichtung ab. Der Vertrag begründet keinen Anspruch auf Inanspruchnahme durch den Träger der Rentenversicherung.

(6a) Der Versicherte kann dem zuständigen Träger der Rentenversicherung Rehabilitationseinrichtungen vorschlagen. Der zuständige Träger der Rentenversicherung prüft, ob die von dem Versicherten vorgeschlagenen Rehabilitationseinrichtungen die Leistung in der nachweislich besten Qualität erbringen. Erfüllen die vom Versicherten vorgeschlagenen Rehabilitationseinrichtungen die objektiven sozialmedizinischen Kriterien für die Bestimmung einer Rehabilitationseinrichtung, weist der zuständige Träger der Rentenversicherung dem Versicherten eine Rehabilitationseinrichtung zu. Liegt ein Vorschlag des Versicherten nach Satz 1 nicht vor oder erfüllen die vom Versicherten vorgeschlagenen Rehabilitationseinrichtungen die objektiven sozialmedizinischen Kriterien für die Bestimmung einer Rehabilitationseinrichtung nicht, hat der zuständige Träger der Rentenversicherung dem Versicherten unter Darlegung der ergebnisrelevanten objektiven Kriterien Rehabilitationseinrichtungen vorzuschlagen. Der Versicherte ist berechtigt, unter den von dem zuständigen Träger der Rentenversicherung vorgeschlagenen Rehabilitationseinrichtungen innerhalb von 14 Tagen auszuwählen.

(7) Die Deutsche Rentenversicherung Bund ist verpflichtet, die Daten der externen Qualitätssicherung zu veröffentlichen und den Trägern der Rentenversicherung als Grundlage für die Inanspruchnahme einer Rehabilitationseinrichtung sowie den Versicherten in einer wahrnehmbaren Form zugänglich zu machen.

(8) Die Rehabilitationseinrichtung hat gegen den jeweiligen Träger der Rentenversicherung einen Anspruch auf Vergütung nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 2 der gegenüber dem Versicherten erbrachten Leistungen. Der federführende Träger der Rentenversicherung vereinbart mit der Rehabilitationseinrichtung den Vergütungssatz; dabei sind insbesondere zu beachten:

1.: leistungsspezifische Besonderheiten, Innovationen, neue Konzepte, Methoden,
2.: der regionale Faktor und
3.: tariflich vereinbarte Vergütungen sowie entsprechende Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen.

(9) Die Deutsche Rentenversicherung Bund hat in Wahrnehmung der ihr nach § 138 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4a zugewiesenen Aufgaben für alle Rehabilitationseinrichtungen, die entweder vom Träger der Rentenversicherung selbst oder von anderen betrieben werden, folgende verbindliche Entscheidungen herbeizuführen:

1.

zur näheren inhaltlichen Ausgestaltung der Anforderungen nach Absatz 3 für die Zulassung einer Rehabilitationseinrichtung für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,

2.

zu einem verbindlichen, transparenten, nachvollziehbaren und diskriminierungsfreien Vergütungssystem für alle zugelassenen Rehabilitationseinrichtungen nach Absatz 3; dabei sind insbesondere zu berücksichtigen:

a): die Indikation,
b): die Form der Leistungserbringung,
c): spezifische konzeptuelle Aspekte und besondere medizinische Bedarfe,
d): ein geeignetes Konzept der Bewertungsrelationen zur Gewichtung der Rehabilitationsleistungen und
e): eine geeignete Datengrundlage für die Kalkulation der Bewertungsrelationen,

3.

zu den objektiven sozialmedizinischen Kriterien, die für die Bestimmung einer Rehabilitationseinrichtung im Rahmen einer Inanspruchnahme nach Absatz 6 maßgebend sind, um die Leistung für den Versicherten in der nachweislich besten Qualität zu erbringen; dabei sind insbesondere zu berücksichtigen:

a): die Indikation,
b): die Nebenindikation,
c): die unabdingbaren Sonderanforderungen,
d): die Qualität der Rehabilitationseinrichtung,
e): die Entfernung zum Wohnort und
f): die Wartezeit bis zur Aufnahme;

das Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten nach § 8 des Neunten Buches sowie der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit sind zu berücksichtigen,

4.

zum näheren Inhalt und Umfang der Daten der externen Qualitätssicherung bei den zugelassenen Rehabilitationseinrichtungen nach Absatz 7 und deren Form der Veröffentlichung; dabei sollen die Empfehlungen nach § 37 Absatz 1 des Neunten Buches beachtet werden.

Die verbindlichen Entscheidungen zu Satz 1 Nummer 1 bis 4 erfolgen bis zum 30. Juni 2023. Die für die Wahrnehmung der Interessen der Rehabilitationseinrichtungen maßgeblichen Vereinigungen der Rehabilitationseinrichtungen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden maßgeblichen Verbände erhalten die Gelegenheit zur Stellungnahme. Die Stellungnahmen sind bei der Beschlussfassung durch eine geeignete Organisationsform mit dem Ziel einzubeziehen, eine konsensuale Regelung zu erreichen.

(10) Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales untersucht die Wirksamkeit der Regelungen nach den Absätzen 3 bis 9 ab dem 1. Januar 2026.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 26 Gemeinsame Empfehlungen

(1) Die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 bis 5 vereinbaren zur Sicherung der Zusammenarbeit nach § 25 Absatz 1 gemeinsame Empfehlungen.

(2) Die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 bis 5 vereinbaren darüber hinaus gemeinsame Empfehlungen,

1.: welche Maßnahmen nach § 3 geeignet sind, um den Eintritt einer Behinderung zu vermeiden,
2.: in welchen Fällen und in welcher Weise rehabilitationsbedürftigen Menschen notwendige Leistungen zur Teilhabe angeboten werden, insbesondere, um eine durch eine Chronifizierung von Erkrankungen bedingte Behinderung zu verhindern,
3.: über die einheitliche Ausgestaltung des Teilhabeplanverfahrens,
4.: in welcher Weise die Bundesagentur für Arbeit nach § 54 zu beteiligen ist,
5.: wie Leistungen zur Teilhabe nach den §§ 14 und 15 koordiniert werden,
6.: in welcher Weise und in welchem Umfang Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen, die sich die Prävention, Rehabilitation, Früherkennung und Bewältigung von Krankheiten und Behinderungen zum Ziel gesetzt haben, gefördert werden,
7.: für Grundsätze der Instrumente zur Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs nach § 13,
8.: in welchen Fällen und in welcher Weise der behandelnde Hausarzt oder Facharzt und der Betriebs- oder Werksarzt in die Einleitung und Ausführung von Leistungen zur Teilhabe einzubinden sind,
9.: zu einem Informationsaustausch mit Beschäftigten mit Behinderungen, Arbeitgebern und den in § 166 genannten Vertretungen zur möglichst frühzeitigen Erkennung des individuellen Bedarfs voraussichtlich erforderlicher Leistungen zur Teilhabe sowie
10.: über ihre Zusammenarbeit mit Sozialdiensten und vergleichbaren Stellen.

(3) Bestehen für einen Rehabilitationsträger Rahmenempfehlungen auf Grund gesetzlicher Vorschriften und soll bei den gemeinsamen Empfehlungen von diesen abgewichen werden oder sollen die gemeinsamen Empfehlungen Gegenstände betreffen, die nach den gesetzlichen Vorschriften Gegenstand solcher Rahmenempfehlungen werden sollen, stellt der Rehabilitationsträger das Einvernehmen mit den jeweiligen Partnern der Rahmenempfehlungen sicher.

(4) Die Träger der Renten-, Kranken- und Unfallversicherung können sich bei der Vereinbarung der gemeinsamen Empfehlungen durch ihre Spitzenverbände vertreten lassen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen schließt die gemeinsamen Empfehlungen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen ab, soweit die Aufgaben der Pflegekassen von den gemeinsamen Empfehlungen berührt sind.

(5) An der Vorbereitung der gemeinsamen Empfehlungen werden die Träger der Eingliederungshilfe und der öffentlichen Jugendhilfe über die Bundesvereinigung der Kommunalen Spitzenverbände, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Landesjugendämter sowie die Integrationsämter in Bezug auf Leistungen und sonstige Hilfen für schwerbehinderte Menschen nach Teil 3 über die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen beteiligt. Die Träger der Eingliederungshilfe und der öffentlichen Jugendhilfe orientieren sich bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach diesem Buch an den vereinbarten Empfehlungen oder können diesen beitreten.

(6) Die Verbände von Menschen mit Behinderungen einschließlich der Verbände der Freien Wohlfahrtspflege, der Selbsthilfegruppen und der Interessenvertretungen von Frauen mit Behinderungen sowie die für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenverbände werden an der Vorbereitung der gemeinsamen Empfehlungen beteiligt. Ihren Anliegen wird bei der Ausgestaltung der Empfehlungen nach Möglichkeit Rechnung getragen. Die Empfehlungen berücksichtigen auch die besonderen Bedürfnisse von Frauen und Kindern mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder.

(7) Die beteiligten Rehabilitationsträger vereinbaren die gemeinsamen Empfehlungen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und den Ländern auf der Grundlage eines von ihnen innerhalb der Bundesarbeitsgemeinschaft vorbereiteten Vorschlags. Der oder die Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit wird beteiligt. Hat das Bundesministerium für Arbeit und Soziales zu einem Vorschlag aufgefordert, legt die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation den Vorschlag innerhalb von sechs Monaten vor. Dem Vorschlag wird gefolgt, wenn ihm berechtigte Interessen eines Rehabilitationsträgers nicht entgegenstehen. Einwände nach Satz 4 sind innerhalb von vier Wochen nach Vorlage des Vorschlags auszuräumen.

(8) Die Rehabilitationsträger teilen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation alle zwei Jahre ihre Erfahrungen mit den gemeinsamen Empfehlungen mit, die Träger der Renten-, Kranken- und Unfallversicherung über ihre Spitzenverbände. Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation stellt dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und den Ländern eine Zusammenfassung zur Verfügung.

(9) Die gemeinsamen Empfehlungen können durch die regional zuständigen Rehabilitationsträger konkretisiert werden.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 31 Leistungsort

Sach- und Dienstleistungen können auch im Ausland erbracht werden, wenn sie dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben können im grenznahen Ausland auch ausgeführt werden, wenn sie für die Aufnahme oder Ausübung einer Beschäftigung oder selbständigen Tätigkeit erforderlich sind.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 183

Das Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist für Versicherte, Leistungsempfänger einschließlich Hinterbliebenenleistungsempfänger, behinderte Menschen oder deren Sonderrechtsnachfolger nach § 56 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch kostenfrei, soweit sie in dieser jeweiligen Eigenschaft als Kläger oder Beklagte beteiligt sind. Nimmt ein sonstiger Rechtsnachfolger das Verfahren auf, bleibt das Verfahren in dem Rechtszug kostenfrei. Den in Satz 1 und 2 genannten Personen steht gleich, wer im Falle des Obsiegens zu diesen Personen gehören würde. Leistungsempfängern nach Satz 1 stehen Antragsteller nach § 55a Absatz 2 Satz 1 zweite Alternative gleich. § 93 Satz 3, § 109 Abs. 1 Satz 2, § 120 Absatz 1 Satz 2 und § 192 bleiben unberührt. Die Kostenfreiheit nach dieser Vorschrift gilt nicht in einem Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2).

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.