Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 12. Aug. 2014 - L 12 KA 5054/13
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Principles
Tenor
I.
Die Berufung wird zurückgewiesen.
II.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens einschließlich der Kosten für die Beigeladenen zu 2) und 6).
III.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Rechtmäßigkeit der vom Beklagten ausgesprochenen Regresse wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in den Quartalen 4/2004, 2/2005, 3/2005, 4/2005, 1/2006, 3/2006 und 4/2006 bezüglich der BEMA IP 5.
Der Kläger nahm in den streitgegenständlichen Quartalen in A-Stadt an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil.
In den streitgegenständlichen Quartalen stellten die Krankenkassenverbände jeweils einen gemeinsamen Antrag bezüglich der Prüfung der BEMA IP 5. In seinen Stellungnahmen zu diesem Antrag verwies der Kläger im wesentlichen auf die Besonderheit, dass er bei der Landesarbeitsgemeinschaft für Zahngesundheit mitarbeite und in A-Stadt mehrere Schulen betreue, weshalb er einen überdurchschnittlich hohen Anteil an Kindern und Jugendlichen in der Altersgruppe von 12 bis 18 Jahren habe. Daraus ergebe sich ein erhöhter Versiegelungsbedarf.
Im Quartal 4/2004 sprach der Prüfungsausschuss keine Maßnahme aus, auf den Widerspruch der Kassen setzte der Berufungsausschuss mit Bescheid vom 08.11.2005 einen Regress in Höhe von 1122,57 € (Kürzung von 30%) fest. Nach der Aufhebung dieses Beschlusses (vgl. LSG Urteil vom 09.02.2011, L 12 KA 5009/10) sprach der Beklagte mit streitgegenständlichem Bescheid erneut eine 30%ige Kürzung aus. Im streitgegenständlichen Quartal hatte der Kläger eine leicht überdurchschnittliche Fallzahl (591) mit einer Überschreitung des Landesdurchschnitts um 8% und einen Fallwert von 121 €, der den Landesdurchschnitt um 49% überstieg. Bei der IP 5 rechnete der Kläger die Gebührenordnungsposition insgesamt 340 mal bei 66 betroffenen Fällen ab und überstieg damit mit 57,5 Ansätzen auf 100 Fälle den Landesdurchschnitt von 8,9 Fällen um 487%.
Zur Begründung führte der Beklagte aus, dass der Anteil von Familienmitgliedern mit 24% unter dem Landesdurchschnitt von 27% liege. Da der Kläger die IP 1, die als Indikator für den Anteil der Kinder und Jugendlichen herangezogen werden könne, 7% häufiger als der Landesdurchschnitt abrechne, könne darauf geschlossen werden, dass der Anteil von Kindern und Jugendlichen 7% über dem Landesdurchschnitt liege. Zugleich berücksichtigte der Beklagte die Einsparungen bei der BEMA 13 a (18% unter dem Landesdurchschnitt) und errechnete einen neuen Landesdurchschnitt von 16,3 unter Berücksichtigung der Praxisbesonderheit von 7% zusätzlichen Kindern und Jugendlichen und dem doppelten Wert der Einsparungen bei der BEMA 13 a. Damit berechnete er eine bereinigte Überschreitung von 252%. Der Beklagte sprach eine Vergütungsberichtigung in Höhe von 40% der IP 5 bei einer belassenen Restüberschreitung von 111% aus und reduzierte diese Vergütungsberichtigung auf die ursprünglich ausgesprochene 30%ige Kürzung.
Im Quartal 2/2005 sprach der Beklagte auf den Widerspruch der Krankenkassen eine Vergütungsberichtigung in Höhe von 1905,41 € aus. In diesem Quartal hatte der Kläger eine geringfügig überdurchschnittliche Fallzahl von 438 (ein Prozent über dem Landesdurchschnitt) bei einem Fallwert von 136 € mit einer Überschreitung des Landesdurchschnitts um 42%. Die IP 5 rechnete der Kläger 270 mal bei 50 betroffenen Fällen ab und überstieg den Landesdurchschnitt von 11,2 mit 61,6 Fällen je 100 um 401%.
Der Beklagte stellte fest, dass der Anteil der Familienversicherten mit 31% im Landesdurchschnitt (30%) liege. Anhand der abgerechneten Leistungen nach IP 1 errechnete er wiederum einen 20% höheren Anteil an Kindern und Jugendlichen. Kompensatorische Einsparungen berücksichtigte er nicht, da der Kläger die BEMA 13 a 2% über dem Landesdurchschnitt abrechnete und mit den anderen Füllungspositionen bis zu 51% über dem Landesdurchschnitt lag. Der Beklagte berechnete den Landesdurchschnitt von 11,2/100 unter Berücksichtigung eines 20% höheren Anteils an Kindern und Jugendlichen auf 13,4, so dass sich eine bereinigte Überschreitung von 360% ergab. Er beschloss eine Vergütungsberichtigung in Höhe von 55% der Leistungen IP 5, wobei eine bereinigte Restüberschreitung von 107% verblieb.
Im Quartal 3/2005 gab der Beklagte dem Widerspruch der Krankenkassen ebenfalls statt und sprach eine Vergütungsberichtigung in Höhe von 1859,16 € aus. Auch in diesem Quartal war die Fallzahl des Klägers überdurchschnittlich (413 Fälle, 3% Überschreitung des Landesdurchschnitts) bei einem Fallwert von 139 € (48% über Landesdurchschnitt). Die IP 5 rechnete der Kläger 323 mal bei 66 betroffenen Fällen ab und überschritt damit den Landesdurchschnitt von 10,8 Fällen je 100 Fällen mit 78,2 um 557%.
Der Beklagte stellte fest, dass der Anteil der Familienversicherten mit 32% geringfügig über dem Landesdurchschnitt liege. Im Übrigen erkannte er einen um 50% höheren Anteil der Kinder und Jugendlichen an. Bei Füllungen stellte er fest, dass keine Einsparungen vorlägen, da sich bei der BEMA 13 a eine Überschreitung des Landesdurchschnitts von 10% ergebe und bei anderen Positionen von bis zu 67%. Unter Berücksichtigung eines um 50% höheren Anteils an Kindern und Jugendlichen berechnete er den Landesdurchschnitt mit 16,2, so dass sich eine bereinigte Überschreitung von 383% ergab. Er beschloss eine Vergütungsberichtigung in Höhe von 55% der IP 5 mit einer belassenen Restüberschreitung von 117%.
Im Quartal 4/2005 gab die Beklagte dem Widerspruch der Krankenkassen ebenfalls statt und sprach eine Vergütungsberichtigung in Höhe von 2590,93 € aus. In diesem Quartal hatte der Kläger eine geringfügig (2%) unter dem Landesdurchschnitt liegende Fallzahl von 521 bei einem Fallwert von 133 € mit einer Überschreitung des Landesdurchschnitts von 60%. Er rechnete die IP 5 341 mal bei 63 betroffenen Fällen ab, so dass sich eine Überschreitung des Landesdurchschnitts von 10,2/100 von 542% ergab.
Der Beklagte stellte fest, dass der Kläger mit einer Überschreitung des Gesamtfallwerts um 60% bereits im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses liege und damit der Anschein der Unwirtschaftlichkeit gegeben sei. Außerdem stellte er fest, dass der Anteil der Familienversicherten mit 27% im Landesdurchschnitt liege. Er errechnete anhand der IP 1, IP 2 und IP 4 einen erhöhten Anteil an Kindern und Jugendlichen mit circa 25% über dem Landesdurchschnitt. Bei der BEMA 13 a liege wie allgemein im Bereich der Füllungen keine Einsparung vor, da der Landesdurchschnitt um 47% überschritten worden sei. Der Beklagte errechnete einen bereinigten Landesdurchschnitt von 12,7 mit einer bereinigten Überschreitung von 416% und sprach eine Vergütungsberechtigung um 60% aus mit einer verbleibenden Restüberschreitung von 106%.
Im Quartal 1/2006 gab der Beklagte dem Widerspruch der Krankenkassen statt und sprach eine Vergütungsberichtigung in Höhe von 518,84 € aus. In diesem Quartal hatte der Kläger eine unterdurchschnittliche Fallzahl von 369 (-10%) bei einem Fallwert von 146 € (40% über dem Landesdurchschnitt). Die IP 5 rechnete der Kläger in 34 Fällen 149 mal ab, so dass sich mit 40,4 Fällen je 100 eine Überschreitung des Ansatzes auf 100 Fälle von 237% ergab.
Wie in den Vorquartalen erkannte der Beklagte einen um 31% über dem Landesdurchschnitt liegenden Anteil an Kindern und Jugendlichen an. Bei Füllungen stellte er eine um 43% über dem Landesdurchschnitt liegen der Abrechnung bezüglich der BEMA 13 a fest, so dass er keine Einsparungen anerkannte. Er bereinigte den Landesdurchschnitt auf 15,7/100 und stellte eine bereinigte Überschreitung von 157% fest. Der Beklagte sprach eine Kürzung in Höhe von 25% bei einer verbliebenen Restüberschreitung von 93% aus.
Im Quartal 3/2006 gab der Beklagte den Widerspruch des Klägers gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle (30% der IP 5) teilweise statt und sprach eine Vergütungsberichtigung in Höhe von 244,94 € aus. In diesem Quartal hatte der Kläger eine geringfügig unter dem Landesdurchschnitt (9%) liegende Fallzahl von 367 mit einem Fallwert von 137 € (43% Überschreitung). Er rechnete die IP 522 mal in 24 Fällen ab und überschritt damit den Landesdurchschnitt (11,4/100) um 191%.
Der Beklagte stellte fest, dass der Anteil der Familienversicherten mit 28% unter dem Landesdurchschnitt von 29% liege. Er erkannte jedoch wiederum einen um 22% höheren Anteil an Kindern und Jugendlichen an und erhöhte den Landesdurchschnitt entsprechend auf 13,9, so dass sich eine bereinigte Überschreitung von 139% ergab. Einsparungen bei der BEMA 13 a erkannte er nicht an, da diese Position um 73% über dem Landesdurchschnitt lag. Er sprach eine Vergütungsberichtigung in Höhe von 20% der IP 5 bei einer verbliebenen Restüberschreitung von 91% aus.
Im Quartal 4/2006 gab der Beklagte dem Widerspruch des Klägers gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle (25% der IP 5) nicht statt, so dass es bei der Vergütungsberichtigung von 749,97 € verblieb. In diesem Quartal hatte der Kläger eine im Wesentlichen durchschnittliche Fallzahl von 561 bei einem Fallwert von 135 € mit einer Überschreitung des Landesdurchschnitts von 63%. Die IP 5 rechnete er 242 mal in 52 Fällen ab und überschritt damit den Landesdurchschnitt (9,5/100) um 354%.
Der Beklagte stellte fest, dass der Anteil der Familienversicherten mit 25% unter dem Landesdurchschnitt von 27% liege. Er erkannte einen um 21% über dem Durchschnitt liegenden Anteil von Kindern und Jugendlichen an und stellte fest, dass bei den Füllungen im Bereich der BEMA 13 a keine Einsparungen vorlägen, sondern vielmehr der Landesdurchschnitt um 105% überschritten werde. Unter Berücksichtigung des erhöhten Anteils als an Kindern und Jugendlichen erkannte der Beklagte einen neuen Landesdurchschnitt von 11,5/100 mit einer bereinigten Überschreitung von 275% an. Der Beklagte beschloss eine Vergütungsberichtigung von 25% bei einer belassenen Restüberschreitung von 181%.
Gegen diese Bescheide erhob der Kläger in allen Fällen Klage zum Sozialgericht München (SG) und begründete sie mit dem Vorliegen von Praxisbesonderheiten, da er einen im Verhältnis zum Landesdurchschnitt wesentlich höheren Anteil von Kindern und Jugendlichen versorge. Die Alters- und Patientenanalyse des Klägers sei nicht berücksichtigt worden. Insoweit verwies er insbesondere auf seine Stellungnahme zum Quartal 4/2004 vom 28.09.2006. Ferner wies er darauf hin, dass bei prophylaktischen Leistungen der Wirtschaftlichkeitsgrundsatz (§ 12 SGB V) nicht gelte. Im Übrigen sei eine statistische Prüfung bei Prophylaxeleistungen nicht möglich, insbesondere da der Anteil der potentiellen Versicherten nur bei rund 9% der bayerischen Gesamtbevölkerung liege. Entsprechende statistische Daten zu einer Beurteilung der Wirtschaftlichkeit bei der IP 5 gebe es nicht. Im Übrigen sei nach der Novellierung des § 106 SGB V eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durch eine statistische Prüfung nach Durchschnittswerten nicht mehr zulässig. Auch seien die Bescheide nicht ausreichend begründet.
Das SG wies die Klagen mit Urteil vom 11.10.2013 ab. Die in den streitgegenständlichen Quartalen jeweils gültige Prüfvereinbarung habe die statistische Vergleichsprüfung vorgesehen. Entgegen der Ansicht der Klägerseite könnten auch prophylaktische Leistungen einer statistischen Vergleichsprüfung unterzogen werden, wie das Bayerische Landessozialgericht entschieden habe. Der Kläger habe mit der homogenen Vergleichsgruppe der Zahnärzte verglichen werden können, die Bildung einer Untergruppe sei nicht notwendig gewesen. Prophylaktische Leistungen würden grundsätzlich von 85% der Zahnärzte erbracht und seien damit fachgruppentypisch. Mit den Überschreitungen von 222% bis
624% sei der Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses erreicht worden. Die Durchführung einer statistischen Vergleichsprüfung sei auch bei der IP 5 möglich, da auf die absolute Anzahl der pro Praxis erbrachten Leistungen abgestellt werde. Die vom Kläger vorgetragene Praxisbesonderheit sei auf nachvollziehbare Weise gewürdigt worden. Problematisch sei, dass der Beklagte den Landesdurchschnitt bereinigt habe. Diese Berechnungsweise begünstige allerdings den Kläger, so dass die Klage im Ergebnis abzuweisen gewesen sei.
Gegen dieses Urteil legte der Kläger Berufung ein und vertiefte und wiederholte seine bisher vorgetragenen Argumente.
Er beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts München vom 11.10.2013 sowie die Bescheide des Beklagten vom 22.11.2010, 25.08.2011 und 08.11.2012 betreffend die Quartale 04/04, 0, 03/05, 04/05, 01/06, 03/06 und 04/06 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut über die Widersprüche zu entscheiden.
Die Beigeladenen zu 2) und zu 6) beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Gerichtsakten beider Instanzen und die beigezogenen Beklagtenakten verwiesen.
Gründe
Die Berufung ist unbegründet. Das SG hat die Klage gegen die streitgegenständlichen Bescheide zu Recht abgewiesen.
Der Senat weist insbesondere darauf hin, dass die Leistungen der Individualprophylaxe der Prüfung der Wirtschaftlichkeit unterliegen. Nach § 11 Abs. 1 Nr. 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Leistungen zur Verhütung von Krankheiten nach §§ 20 bis 24 b SGB V, also insbesondere auch die in § 22 SGB V geregelten Leistungen der Individualprophylaxe und nach Abs. 3 die Fissurenversiegelung der Molaren. Für diese Leistungen gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V). § 12 enthält keine Ausnahmeregelung. Demgemäß sehen die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) im Abschnitt A. Allgemeines 6. konkretisierend vor, dass die Prophylaxemaßnahmen bei Versicherten, die kein hohes Kariesrisiko aufweisen, in zahnmedizinisch sinnvoller Weise zu beschränken sind, d. h. wirtschaftlich zu erbringen. Auch die Vorschriften über die Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 Abs. 2 SGB V sowie die ergänzenden Regelungen im Bayerischen Gesamtvertrag Zahnärzte, Anlage 4a) sehen eine Prüfung (zahn)ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten vor, ohne dabei zwischen prophylaktischen und kurativen Leistungen zu differenzieren. Die Auffassung des Klägers, Leistungen der IP 5 seien eine Wirtschaftlichkeitsprüfung entzogen, hat keine rechtliche Grundlage.
Im Übrigen verweist der Senat nach § 153 Abs. 2 SGG auf das ausführliche und zutreffend begründete Urteil des Sozialgerichts München vom 11.10.2013.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG, § 154 Abs. 2 VwGO.
Die Revision ist nicht zuzulassen, da kein Zulassungsgrund vorliegt.
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(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.
(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch
- 1.
arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a, - 2.
arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.
(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.
(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.
(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen
- 1.
bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i), - 2.
zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b), - 3.
zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26), - 4.
zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52), - 5.
des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.
(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.
(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.
(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.
(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.
(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.
(1) Versicherte, die das sechste, aber noch nicht das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, können sich zur Verhütung von Zahnerkrankungen einmal in jedem Kalenderhalbjahr zahnärztlich untersuchen lassen.
(2) Die Untersuchungen sollen sich auf den Befund des Zahnfleisches, die Aufklärung über Krankheitsursachen und ihre Vermeidung, das Erstellen von diagnostischen Vergleichen zur Mundhygiene, zum Zustand des Zahnfleisches und zur Anfälligkeit gegenüber Karieserkrankungen, auf die Motivation und Einweisung bei der Mundpflege sowie auf Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne erstrecken.
(3) Versicherte, die das sechste, aber noch nicht das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, haben Anspruch auf Fissurenversiegelung der Molaren.
(4) (weggefallen)
(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt das Nähere über Art, Umfang und Nachweis der individualprophylaktischen Leistungen in Richtlinien nach § 92.
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.
(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch
- 1.
arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a, - 2.
arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.
(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.
(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.
(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt.
(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.
(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.
(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.
(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.